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Dépistage systématique du VIH dans les soins aigus 

Vancouver STOP Project
Vancouver, Colombie-Britannique
2013

Mise en œuvre du programme

Changement dans les politiques

Les exigences voulant que les médecins qui administrent les tests offrent obligatoirement du counseling avant et après le test et des services de suivi et de soutien étaient perçues comme de sérieux obstacles à l’implantation de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans un contexte de soins aigus. Déterminés à obtenir le consentement éclairé des patients et à continuer à fournir de solides services de suivi à ceux qui reçoivent un diagnostic de séropositivité en milieu hospitalier, les responsables du projet STOP de Vancouver ont élaboré des lignes directrices et des stratégies afin de continuer à satisfaire aux normes de soins tout en offrant des systèmes simplifiés pour l’offre systématique de tests de dépistage du VIH.

Counseling avant et après le test

L’obtention du consentement éclairé verbal d’une personne avant de lui administrer un test de dépistage du VIH est la norme à Vancouver. Cela dit, avant 2011, pour obtenir un tel consentement, le fournisseur devait offrir un counseling préliminaire à toute personne souhaitant subir ou se faisant offrir un test de dépistage du VIH, selon le Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique. Ce counseling devait être verbal et pouvait prendre jusqu’à 20 minutes par patient. Dans un sondage mené avant le lancement de l’initiative, les médecins ont cité cette exigence comme étant l’un des principaux obstacles à l’offre systématique de tests de dépistage du VIH aux patients. Le counseling préliminaire est aussi considéré comme un obstacle par certains patients qui demandent et subissent ce test dont le résultat pourrait sauver leur vie.

Les responsables du projet STOP de Vancouver ont travaillé en étroite collaboration avec le Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique et avec AIDS Vancouver, Positive Living BC et le B.C. Centre for Excellence in HIV/AIDS pour modifier les lignes directrices sur le counseling avant et après dépistage. On a recueilli des données d’une communauté semblable où le counseling n’était pas requis (p. ex. San Francisco) et on a examiné la documentation confirmant que le counseling était un obstacle connu au dépistage du VIH.

Le Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique a émis ses toutes nouvelles Lignes directrices sur le counseling avant et après le dépistage du VIH en septembre 2011. Ces lignes directrices n’exigent plus de counseling verbal avant le test (le fait de remettre au patient des renseignements écrits sur le VIH et son dépistage est jugé suffisant pour qu’il puisse donner son consentement éclairé) mais l’obtention d’un consentement verbal est toujours requise. Les fournisseurs de soins doivent demander aux patients la permission de commander un test de dépistage du VIH.

Afin de répondre à l’exigence liée au consentement éclairé, une foire aux questions (FAQ) sur le VIH et son dépistage a été créée en collaboration avec Positive Living BC et distribuée aux patients par diverses méthodes avant qu’on leur offre verbalement de subir un test de dépistage du VIH. Cette FAQ est offerte en neuf langues.

Création d’un nouveau processus de suivi des patients

En plus du counseling avant et après le test, l’exigence antérieure voulant que le médecin qui demande le test de dépistage offre des services de suivi – dont la localisation des contacts et  l’arrimage à des soins – représentait un important obstacle à l’offre systématique du dépistage du VIH dans un contexte de soins aigus. Les médecins en soins aigus ne tissent pas de relation clinique continue avec la plupart des patients, et ils n’ont pas non plus le temps ni les compétences nécessaires pour offrir un suivi de santé publique adéquat et un bon arrimage à des services de soins aux personnes ayant récemment reçu un diagnostic d’infection au VIH.

La norme thérapeutique à Vancouver consiste toutefois à offrir un suivi de santé publique et un arrimage à des soins de santé et des services de soutien à toutes les personnes nouvellement diagnostiquées et à leurs contacts. Afin de maintenir cette norme, le personnel du projet STOP de Vancouver a élaboré un système de délégation du suivi qui permet d’assurer que les personnes récemment diagnostiquées reçoivent du counseling après test et des renseignements, qu’elles fassent l’objet d’un suivi de santé publique et qu’elles soient arrimées à des soins. En vertu de ce modèle, les médecins délèguent la pose de diagnostics, le suivi de santé publique et l’arrimage à des soins aux médecins-conseils en santé publique de la division du contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health (VCH CDC). VCH CDC exécute ces activités avec les patients à l’hôpital si les résultats du test de dépistage sont obtenus avant que le patient ne reçoive son congé, ou dans la communauté si les résultats ne sont connus qu’une fois que le patient a quitté l’hôpital.

Ce nouveau processus s’appuie sur un mécanisme existant dans l’infrastructure de santé publique de Vancouver. En effet, tous les nouveaux cas de séropositivité sont signalés au médecin-conseil en santé publique de VCH CDC. Sous la direction du médecin-conseil, une infirmière en santé publique communique avec le médecin qui a demandé le test pour vérifier qui se chargera de communiquer le diagnostic et de fournir le counseling après test et le soutien de suivi. Dans 99 p. cent des cas, le médecin délègue le suivi à l’infirmière de VCH CDC.

Ce processus de délégation du suivi signifie toutefois qu’il n’est pas possible de subir un test de dépistage de façon anonyme en milieu hospitalier. Même si l’anonymat continue de représenter un facteur important pour certaines personnes qui désirent subir un test de dépistage du VIH, il peut ne pas être offert dans ce contexte parce que le patient doit présenter sa carte d’assurance-santé pour obtenir des soins à l’hôpital. Les patients qui souhaitent se faire tester de façon anonyme sont aiguillés vers des services communautaires au moment de quitter l’hôpital.

Les médecins peuvent poser un diagnostic et fournir un suivi de santé publique et un soutien à leurs patients s’ils le désirent; le processus de délégation est en place pour appuyer les médecins qui ne sont pas en mesure d’offrir ces services par manque de temps ou de compétences. Si un médecin choisit de ne pas recourir au système de délégation du suivi, il lui incombe alors de s’assurer que les services qui auraient été offerts par VCH CDC ont été fournis au patient. Les médecins qui veulent obtenir une aide en ce sens peuvent faire appel aux infirmières de VCH CDC.

Le médecin qui a demandé le test communique tout résultat négatif aux patients qui n’ont pas quitté l’hôpital. Si le résultat négatif est obtenu après la sortie du patient, celui-ci peut recevoir son résultat auprès de son médecin de famille (si son nom figurait sur la demande de test) ou il peut composer le numéro de la ligne téléphonique HIV Results, créée à cette fin avant la mise en œuvre du programme.

Fait primordial, ce processus de suivi a reçu l’aval du Collège des médecins et chirurgiens de la Colombie-Britannique. Cet appui était important pour les médecins qui voulaient l’assurance que leur organe de réglementation approuvait le processus comme étant une option optimale pour les patients et pour les médecins qui s’inquiétaient des responsabilités médicales et juridiques.

Mise en œuvre

Mise en place graduelle de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH

L’instauration de l’offre systématique des tests de dépistage du VIH s’est faite graduellement dans les hôpitaux, les services et les unités.  Trois critères ont été utilisés pour sélectionner les services où l’initiative serait implantée pendant la première phase de la mise en œuvre. D’abord, les services devaient avoir des structures et des cultures préexistantes capables de soutenir une modification fructueuse des pratiques. Ensuite, ils devaient déjà offrir le type de soins auxquels le dépistage du VIH pourrait s’intégrer sans problème (p. ex. où les patients sont très malades et les médecins cherchent à poser un diagnostic). Enfin, ils devaient avoir un processus d’admission simple, car les tests de dépistage du VIH sont offerts au moment de l’admission (p. ex. admission directe par l’entremise du service des urgences). Les unités de médecine répondent à ces critères et ont été sélectionnés pour la première phase de mise en œuvre de l’initiative.

Dans la seconde phase, c’était au tour des services de chirurgie, de pneumologie et de neurologie, ainsi que des unités de néphrologie et de cardiologie d’accueillir le programme. Ce dernier a aussi été mis en place dans les services de psychiatrie de l’Hôpital général de Vancouver et du centre hospitalier de l’Université de la Colombie-Britannique pendant cette phase. Dans la phase finale, on a commencé à offrir le test de façon systématique dans les services des urgences et les services ambulatoires.

Les hôpitaux les mieux équipés pour accueillir le changement ont pris la tête de l’initiative : l’hôpital St. Paul et l’hôpital Mount Saint Joseph ont offert des tests de dépistage de façon systématique dans chaque phase. L’hôpital St. Paul était particulièrement bien placé pour offrir des tests de dépistage de façon systématique parce qu’il abrite la clinique d’immunodéficience John Ruedy et le B.C. Centre for Excellence in HIV/AIDS et que les soins liés au VIH font partie de sa culture, ce qui facilite l’arrimage à des soins pour les patients qui reçoivent un diagnostic de séropositivité.

Cette approche graduelle a permis au projet STOP de Vancouver de mettre à l’essai divers aspects du processus de mise en œuvre et de les modifier au besoin avant que l’initiative ne soit instaurée dans d’autres milieux. Des changements ont donc été apportés, au besoin, à la formation des cliniciens, au processus de demande de tests de dépistage du VIH, aux processus de communication des résultats et de soutien des patients, et aux mécanismes de rétroaction et d’amélioration continue de la qualité.

Implication de la direction

La mise en place de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans les soins aigus était une initiative de Vancouver Coastal Health et n’était donc pas facultative pour les hôpitaux. Même si cela facilitait l’implantation de l’initiative jusqu’à un certain point, les directions cliniques et opérationnelles des hôpitaux devaient appuyer le concept pour que le changement soit adopté avec succès. Sans l’appui des dirigeants et leur volonté d’accueillir le changement, il aurait été impossible pour l’équipe chargée du projet de modifier la culture de dépistage du VIH dans ces milieux.

Les administrateurs des hôpitaux et les médecins-conseils concernés ont rédigé et distribué des notes de service afin de préparer le personnel au changement. Chaque service et chaque unité a ensuite choisi un responsable opérationnel et un responsable clinique pour promouvoir l’initiative. Ces personnes sont devenues les personnes-ressources avec qui l’équipe de projet communiquait pour organiser des séances de formation et offrir un soutien de suivi. Elles ont aussi aidé l’équipe de projet à comprendre le déroulement des activités et la culture propres à chaque unité.

Une fois les responsables opérationnels et cliniques choisis, le médecin-conseil et son équipe se réunissaient avec eux pour leur présenter les arguments cliniques et de santé publique justifiant l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans les soins aigus (cette justification est présentée à la section « En quoi consiste le programme? »), éliminer les mythes, aborder leurs préoccupations et répondre à d’éventuelles questions concernant ce changement.

Intégrer le dépistage du VIH aux soins aigus

L’équipe de projet ne voulait pas que l’ajout du dépistage systématique du VIH vienne modifier le déroulement des activités des unités. Il était en fait important que cet ajout, ainsi que le travail de suivi connexe, s’intègre de la manière la plus homogène possible aux autres activités de l’unité.

Après avoir présenté les arguments justifiant l’initiative, l’équipe de projet rencontrait les dirigeants de l’unité pour observer le déroulement des activités et prendre note des rôles et responsabilités des professionnels paramédicaux, des infirmières, des médecins et des commis d’unités, afin de mieux comprendre le processus de demande et de traitement des analyses sanguines et la façon dont les résultats étaient communiqués aux médecins. Dans certains services, de nouvelles initiatives cliniques (nouveaux tests ou nouvelles façons de prodiguer les soins) à intervalles de quelques mois, ce qui signifie que le personnel est habitué à apporter des changements dans le déroulement du travail et la pratique clinique. L’équipe de projet a tiré parti de cette expérience et a demandé aux cliniciens comment ils s’y étaient pris pour apporter avec succès des changements dans leur pratique clinique par le passé. L’équipe a ensuite utilisé ces méthodes éprouvées pour faciliter l’implantation de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH.

S’appuyant sur l’analyse du flux des activités, l’équipe de projet a ensuite élaboré deux ou trois stratégies de mise en œuvre potentielles pour chaque unité et les a présentées aux dirigeants des services. Les unités pouvaient choisir d’utiliser un formulaire de demande unique et pré-imprimé pour le dépistage du VIH ou d’ajouter le dépistage du VIH à leur formulaire existant ou dans le système médical électronique. Fait important, les demandes de test de dépistage du VIH n’étaient pas présélectionnées. Les médecins devaient plutôt suivre le processus d’obtention du consentement et de demande tel qu’indiqué sur les formulaires de demande contenus dans leur trousse pour dossiers médicaux.

Quand offrir un test de dépistage du VIH

D’après ces discussions et les réunions sur le déroulement des activités de l’unité, il a été décidé que l’offre systématique du test de dépistage du VIH dans le contexte des soins aigus se ferait pendant le processus d’admission et qu’elle serait formulée par le médecin.

Formation des fournisseurs de soins

Une formation approfondie et soutenue sur la façon d’offrir des tests de dépistage du VIH de façon systématique s’est révélée primordiale pour la mise en œuvre homogène de l’initiative dans le contexte des soins aigus. Le dépistage, le traitement, le pronostic, les soins et les services de soutien en lien avec le VIH ont énormément évolué au cours de la dernière décennie, et de nombreux cliniciens n’étaient pas au courant de ces progrès. Fait crucial, pendant la formation, le personnel a pris connaissance des arguments cliniques et de santé publique justifiant le dépistage, des nouvelles lignes directrices à respecter avant d’administrer le test et du nouveau processus de délégation du suivi, ainsi que du soutien offert par l’équipe de projet, tous des facteurs facilitant la mise en œuvre du programme de dépistage systématique. Le personnel se voit également offrir un aperçu clair de la façon dont l’instauration du test de dépistage influencera leur travail, même si on prévoit que cette modification sera minime.

Les séances de formation et d’information sont organisées en fonction des rôles du personnel, et la formation est intégrée aux occasions de perfectionnement déjà offertes à tous les fournisseurs.

Médecins

On présente aux médecins les arguments cliniques, les renseignements épidémiologiques et un aperçu du processus de mise en œuvre du programme lors de tournées médicales, de réunions mensuelles, de déjeuners-causeries et d’activités de formation individuelles avec le personnel responsable du projet. L’équipe organise plusieurs séances éducatives avant le lancement officiel pour s’assurer que l’information est fournie au plus grand nombre de médecins possible. Normalement, la formation est offerte par le médecin-conseil pour les maladies transmissibles ou par le chef clinique de l’équipe de projet.

Internes

Les internes des hôpitaux participants changent de service toutes les quatre semaines, ce qui pose un problème épineux pour l’équipe de projet parce qu’elle doit constamment présenter l’initiative aux nouveaux internes. L’équipe doit se fier aux occasions de formation existantes pour communiquer le message à chaque nouveau groupe. L’équipe de projet fait une présentation dans le cadre de la séance d’orientation mensuelle pour les internes dans chaque hôpital. Comme les internes doivent obligatoirement assister à cette séance, c’est le moyen le plus efficace de les joindre.

Étant donné que ce sont principalement les médecins et les internes qui se chargent d’offrir les tests de dépistage à l’hôpital, on a créé des ressources additionnelles pour les aider en ce sens. Des points de discussion clés sur le dépistage du VIH ont été adaptés pour un entretien entre le médecin et le patient sur les analyses sanguines. Par exemple, on a donné aux médecins des phrases modèles qu’ils pouvaient utiliser ou adapter, comme « Nous offrons le dépistage du VIH à tous les patients. Puis-je ajouter ce test à vos autres analyses sanguines aujourd’hui? » Munis de ces phrases modèles dont ils peuvent s’inspirer, les médecins peuvent offrir le test et obtenir le consentement plus facilement et plus rapidement.

Infirmières

On profite de séances éducatives en cours d’emploi ou autre pour offrir une formation aux infirmières. On organise habituellement des séances de formation interne de 30 minutes pour transmettre les renseignements sur le dépistage du VIH. Afin de s’assurer que toutes les infirmières de l’unité reçoivent cette formation, les éducatrices de l’équipe de projet offrent la séance initiale en cours d’emploi pendant huit semaines avant la mise en œuvre du programme. On explique aux infirmières leurs responsabilités, qui ont surtout trait à l’éducation des patients.

Personnel de soutien

Le personnel de soutien, y compris les travailleurs sociaux, le personnel des services nutritionnels et les commis d’unités, reçoit sa formation en même temps que les infirmières. Les professionnels paramédicaux et les commis d’unités reçoivent des directives précises au sujet des activités liées au déroulement de leur travail. De telles directives sont particulièrement importantes pour les commis des unités, qui sont chargés de distribuer les commandes des médecins, de commander les tests et de les traiter dans le système électronique, d’extraire les résultats et de commander les fournitures, y compris les formulaires préimprimés.  Même s’ils ne sont pas responsables du suivi, on les informe du processus afin qu’ils sachent que les patients nouvellement diagnostiqués doivent recevoir des soins de suivi adéquats.

Autres membres du personnel

On demande au personnel d’entretien de déposer sur chaque lit préparé à accueillir un nouveau patient un feuillet d’information (FAQ) pour patients sur le dépistage du VIH. Les commis à l’admission des services des urgences distribuent aussi ce feuillet aux patients.

Soutien continu

À mesure que chaque unité met en œuvre l’offre systématique de tests de dépistage du VIH, l’équipe de projet demeure à sa disposition pour répondre aux questions et pour aider à surmonter tout obstacle. Cette fonction est particulièrement cruciale au début du processus de mise en œuvre. Le fait d’avoir à sa disposition le personnel dévoué du projet, qui se trouve souvent sur place, permet au personnel des unités d’obtenir immédiatement des réponses à leurs questions. Des séances en cours d’emploi pour infirmières et des séances d’orientation mensuelles pour internes sont également organisées après la mise en œuvre dans le but d’informer et d’impliquer les grands groupes de professionnels affichant un taux de roulement élevé.

À l’Hôpital général de Vancouver et à l’hôpital St. Paul, des infirmières éducatrices pour le projet sont sur place pour fournir aux internes et aux infirmières un soutien continu supplémentaire qui leur a été utile pendant l’intégration des changements.

Suivi initial

En règle générale, huit semaines après le lancement de l’offre systématique du dépistage du VIH, chaque unité reçoit une formation supplémentaire au cours de laquelle on transmet des données sur le dépistage depuis le début de la mise en œuvre, et on discute des réussites du programme et des obstacles à son implantation. Le chef clinique de l’équipe de projet assiste à ces séances pour recueillir l’opinion des administrateurs et du personnel quant à des stratégies nouvelles ou plus efficaces pour gérer le changement, offrir son appui au personnel de première ligne et déterminer si d’autres séances de formation sont nécessaires.

Cette formation a normalement lieu pendant les réunions mensuelles des médecins des services, les demi-journées de formation des internes, les réunions des infirmières et les réunions mensuelles des administrateurs ou des responsables des opérations, ou les réunions du conseil pour l’amélioration de la qualité.

Suivi continu

On effectue habituellement un suivi continu auprès des médecins tous les deux mois. Lors de ces réunions, le chef clinique de l’initiative présente des statistiques sur l’offre de tests ainsi que les taux de dépistage, d’acceptation du test et de résultats positifs au sein du service. Il est à noter que le chef clinique fournit aussi aux médecins des renseignements précis sur les récents cas d’infection au VIH diagnostiqués dans les soins aigus. Ces données, qui portent habituellement sur le profil d’un patient, ont aidé à renforcer l’engagement des médecins à offrir le test de dépistage à tous les patients, y compris les patients âgés, puisque les données empiriques confirment le bien-fondé de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH.

En outre, les hôpitaux de Vancouver ont couvert leurs murs du message de la campagne de marketing social « It’s Different Now », qui annonce à toutes les personnes qui se présentent à l’hôpital qu’un test de dépistage du VIH est offert à tout le monde. Pour plus de renseignements sur cette campagne, veuillez consulter la section Matériel du programme de la présente étude de cas ou l’étude de cas sur la campagne « It’s Different Now ».

La campagne comporte aussi un volet de mobilisation des médecins, car on considère qu’il est important de leur envoyer des rappels continus. Des affiches ont été créées pour rappeler aux médecins qu’on leur recommande d’offrir le test de dépistage du VIH; des articles promotionnels – cordons, blocs-notes, économiseurs d’écran, etc. – arborant le message de la campagne « It’s Different Now » leur ont également été distribués. La stratégie probablement la plus unique du programme a consisté à faire livrer des tartes dans les salles de repos des infirmières et des médecins de chaque unité pendant la seconde phase de la mise en œuvre; ces tartes étaient placées dans des assiettes portant la marque de la campagne « It’s Different Now » et encourageant les médecins à faire leur part pour mettre fin à la transmission du VIH.

Prochaines étapes

Depuis janvier 2013, on déploie des efforts pour faire de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH une politique provinciale applicable à tous les hôpitaux de la Colombie-Britannique. Par ailleurs, le médecin hygiéniste en chef de la Colombie-Britannique travaille à l’élaboration de lignes directrices pour que le stade de la maladie au moment du diagnostic (p. ex. présence d’une maladie définissant le sida au moment du diagnostic) devienne, du point de vue de la santé publique, une mesure de la qualité des soins dans la province. Par ces deux nouvelles politiques, on espère faciliter l’intégration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH aux pratiques cliniques de nombreux établissements de soins.