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Programme Positive Service Coordination 

Services communautaires LOFT, Services de logement et de soutien McEwan
Ontario
2015

Mise en œuvre du programme

Aiguillage

La plupart des recommandations proviennent des partenaires cliniques et communautaires du programme PSC. Étant donné que les membres du programme PSC tendent à tomber entre les mailles du filet lorsqu’ils sont aiguillés vers d’autres ressources, plusieurs des recommandations proviennent de services vers lesquels les gens se tournent lorsqu’ils font face à une crise, notamment les équipes de travail de proximité ou les services d’urgence des hôpitaux. On traite les recommandations et on admet les clients dans les deux jours suivant la réception de la recommandation afin de réduire la probabilité que les clients ne tombent entre les mailles du filet.

Toutes les personnes aiguillées vers le programme font l’objet d’un dépistage et d’une évaluation en fonction de leurs besoins. L’évaluation tient compte du nombre de visites à l’urgence au cours des deux derniers mois, du nombre d’hospitalisations, du nombre d’admissions à des programmes de gestion du sevrage ou à des programmes externes au cours de la dernière année, et du nombre de chefs d’accusation portées dans la dernière année. Tout membre potentiel qui obtient une note de plus de 10 à l’évaluation devient admissible au programme PSC. Les personnes admissibles qui ont de graves problèmes de dépendance sont aiguillées vers le service de gestion de cas du programme de logements supervisés pour les personnes qui ont des problèmes de dépendance. Au mois de février 2015, le programme PSC comptait 60 clients.

Partenariats

Bien que les services communautaires LOFT dirigent le programme PSC, il s’agit d’un partenariat intersectoriel entre 17 partenaires qui ont tous signé le protocole d’entente qui régit le partenariat. Les services communautaires LOFT organisent trois réunions en personne par année avec les partenaires du programme PSC afin de resserrer les liens avec ces derniers et d’aborder toute question survenue depuis la dernière réunion.

Les partenariats communautaires et cliniques que forgent les services communautaires LOFT sont une des clés du succès du programme PSC. Chaque partenaire amène une expertise particulière et cruciale aux soins des membres du programme. En collaborant et en combinant leur expertise, les partenaires permettent aux gestionnaires de cas du programme PSC d’aborder les besoins des membres de manière holistique.

Le personnel du programme collabore étroitement avec les partenaires et cette collaboration varie en fonction des besoins des clients. Par exemple, la recherche d’un logement approprié — de transition et de répit — est coordonnée avec Fife House, le Fred Victor Centre, Casey House, l’infirmerie du Centre de santé de Sherbourne et McEwan House, selon les besoins des membres. Des soins psychiatriques sont offerts sur place dans les locaux de LOFT par l’hôpital St. Michael’s.

Les partenaires du programme PSC sont à la fois des sources de recommandations et des intervenants clés dans les soins de plusieurs des membres du programme. Bien que chaque partenaire joue un rôle crucial dans les soins des membres, le niveau d’engagement des partenaires du programme varie selon les types de services qu’ils offrent. Par exemple, les partenaires qui fournissent des services de logement et de soins de santé sont plus sollicités que ceux qui offrent des services culturels ou linguistiques que seuls les membres qui appartiennent à un groupe culturel ou linguistique précis peuvent demander.  

Gestion intensive de cas

Le principal service du programme PSC est la gestion intensive de cas. L’objectif visé est qu’à l’issue du programme, les membres aient établi des buts personnels, qu’ils aient un logement, qu’ils soient impliqués dans les soins et qu’ils participent à la vie de leur communauté. L’engagement communautaire varie selon les membres : elle peut inclure une participation active aux événements organisés par les partenaires du programme, le bénévolat ou la préparation au retour au travail ou à l’école.

Une fois que les recommandations ont été évaluées et qu’on détermine que les clients sont admissibles à recevoir un soutien, les gestionnaires de cas du programme PSC procèdent à un triage des nouveaux membres. Deux gestionnaires de cas se chargent des membres dont les besoins peuvent être comblés en six à neuf mois. Bien que ces membres puissent être sans abri ou être tombés entre les mailles du filet en ce qui concerne les soins de santé, on s’attend à ce que leurs besoins puissent être comblés en moins de temps que ceux des autres membres. Le troisième gestionnaire de cas travaille avec les membres qui peuvent avoir besoin d’un soutien à plus long terme allant typiquement de 12 à 18 mois.

Les membres sont jumelés à un des gestionnaires de cas et ils se rencontrent pour discuter de leurs buts et élaborer un plan de soins personnalisé. Le membre et le gestionnaire de cas remplissent un formulaire d’Évaluation commune des besoins en Ontario (ECBO) pour comprendre les besoins de base du client. Le remplissage de ce formulaire aide aussi les membres à déterminer quelles sont leurs priorités en matière de services. Les membres peuvent consentir à ce que le gestionnaire de cas discute de ses soins avec les partenaires du programme PSC, ce qui permettra au gestionnaire de cas de fixer des rendez-vous plus facilement et de coordonner les soins au nom du membre.

La présence de préposés à l’accueil pour les personnes à la recherche d’un logement est essentielle au succès du programme PSC. Les deux préposés travaillent pour des organismes qui fournissent des logements aux personnes vivant avec le VIH. Le fait d’avoir cette expertise sur place permet aux gestionnaires de cas de concentrer leurs efforts sur les autres besoins cernés par le membre. Typiquement, les nouveaux membres rencontrent les préposés à l’accueil la même semaine où ils rencontrent leur gestionnaire pour la première fois. Si on le juge approprié, les membres tendent à opter d’abord pour des logements de transition ou de répit en attendant que leur préposé à l’accueil pour le logement ou leur gestionnaire de cas leur trouvent un logement permanent.  Lorsqu’ils emménagent dans un logement de transition ou de répit, les membres reçoivent un niveau élevé de soutien qui leur donne l’occasion de stabiliser leur santé et leur vie afin de pouvoir occuper un logement permanent le moment venu.

Le gestionnaire de cas est celui qui coordonne les soins du membre. Certains membres entament le programme sans avoir de fournisseur de soins primaires. Les membres du programme ont un accès prioritaire à des fournisseurs de soins primaires qui sont habitués à travailler avec des personnes vivant avec le VIH qui peuvent également avoir des problèmes de santé mentale ou d’utilisation de drogues et d’alcool. Un accès prioritaire signifie que les membres n’ont pas besoin d’attendre pour recevoir des soins primaires appropriés et sans jugement.

Durant les premiers mois, le gestionnaire de cas fixe des rendez-vous avec des fournisseurs de soins primaires et de soins pour le VIH et accompagne les membres à ces rendez-vous. Il peut aussi, au besoin, fixer un premier rendez-vous avec un fournisseur de soins psychiatriques pour les personnes vivant avec le VIH, qui est disponible une fois par semaine dans les locaux de LOFT. Selon les buts du membre, le gestionnaire de cas peut également l’arrimer à des organismes de lutte contre le sida et autres organismes communautaires.

Pendant les premiers mois d’implication, le gestionnaire de cas et le membre peuvent se rencontrer jusqu’à quatre fois par semaine. Cette implication intensive crée une certaine familiarité et des liens de confiance.  Les gestionnaires de cas renforcent cette relation en aidant les membres à atteindre les buts personnels qu’ils ont établis. Grâce à ces efforts et en modélisant des comportements que les membres peuvent utiliser pour défendre leurs propres droits et intérêts, les gestionnaires de cas peuvent rehausser la confiance en soi des membres, ce qui aidera ces derniers à mieux se prendre en charge.

Graduellement, à mesure que le cercle de soins d’un membre s’élargit et qu’il assume une plus grande part de responsabilité dans ses soins, le membre devient plus autonome. Lorsqu’un membre résout des problèmes ou surmonte des obstacles sans l’aide de son gestionnaire de cas, ce dernier renforce le succès du membre.

Forger des relations avec d’autres fournisseurs de services

Les gestionnaires de cas doivent également bâtir de solides relations avec d’autres fournisseurs de services afin de s’assurer que les membres reçoivent des soins optimaux. Typiquement, les gestionnaires de cas forgent ces relations en assistant aux réunions pour discuter des soins du membre et pour présenter les préoccupations de ce dernier aux fournisseurs de services d’une manière respectueuse.

Achèvement du programme Positive Service Coordination

Le programme Positive Service Coordination se veut un programme intensif d’une durée de court à moyen terme conçu pour aider les personnes qui sont tombées entre les mailles du filet et qui ont des besoins sociaux et de santé complexes. Lorsqu’ils terminent le programme, les membres ont typiquement un logement permanent et sont suivis par un médecin de soins primaires,  par un fournisseur de soins pour le VIH et, au besoin, par un psychiatre spécialisé dans le traitement des personnes vivant avec le VIH. À l’issue du programme, les membres travaillent aussi à atteindre les buts qu’ils se sont fixés lorsqu’ils se sont inscrits au programme – par ex., retourner à l’école, renouer avec leur famille ou obtenir un emploi.

Même après avoir terminé le programme, les membres demeurent des membres généraux des services communautaires LOFT par l’entremise de l’association des membres généraux de McEwan. Ce programme offre aux membres un soutien social et réduit l’isolement une fois le programme terminé. Les membres qui vivent des crises ou qui font face à des défis dans leur rétablissement après le programme sont réinscrits à ce dernier et sont mis en contact avec leur gestionnaire de cas, qui les aide à s’impliquer à nouveau dans les services.

Il arrive parfois que les membres abandonnent le programme. Les gestionnaires de cas continuent de les suivre, sachant qu’ils peuvent avoir besoin de temps. Les gestionnaires de cas laissent des messages dans des endroits fréquentés par ces membres et laissent leurs dossiers ouverts pendant plusieurs mois. Quand les membres reviennent, les gestionnaires de cas réévaluent leurs besoins et continuent de les aider à s’impliquer dans les services.

Programme de logements supervisés pour les personnes qui ont des problèmes de dépendance

Bien que le programme Positive Service Coordination offre un soutien intensif et complet aux membres, sa courte durée ne suffit pas pour certains d’entre eux. En 2011, LOFT a reçu un financement du Réseau local d’intégration des services de santé de Toronto Centre pour la mise en œuvre du programme de logements supervisés pour les personnes qui ont de graves problèmes de dépendance, qui vivent avec le VIH, ou qui ont eu de nombreuses hospitalisations, incarcérations ou admissions à des programmes de gestion du sevrage dans les douze mois précédents. En partenariat avec la Fife House, LOFT dispose de 32 appartements à loyer fondé sur le revenu pour les membres du programme. Les recommandations reçues sont traitées par l’entremise du programme PSC. La participation au programme de logements supervisés n’est sujette à aucune limite de temps.

Le programme offre des services aux membres qui sont aux prises avec les problèmes de dépendance les plus complexes et leur permet de s’impliquer dans des soins grâce à un modèle de logement supervisé. Trois gestionnaires de cas travaillent à temps plein avec les membres du programme, tout comme les gestionnaires de cas du programme Positive Service Coordination travaillent avec leurs clients. Ils utilisent l’ÉCBO pour établir les objectifs des clients, coordonner les rendez-vous et les services pour leurs membres et amener ces derniers à s’impliquer dans les soins.

Prochaines étapes

En 2015, grâce au programme PSC, le Réseau local d’intégration des services de santé de Toronto Centre et le Maillon santé du Mid-Toronto East ont identifié les services communautaires LOFT (un des neuf maillons santé de la région de Toronto qui travaillent à améliorer les soins aux clients dans des domaines précis) comme un site pilote pour un nouveau programme de planification et de coordination des soins pour les personnes qui ont de graves problèmes de santé mentale et de dépendance. Le programme pilote s’appuie sur les travaux du programme Positive Service Coordination et du programme de logements supervisés pour les personnes qui ont des problèmes de dépendance et vise à améliorer la planification des soins pour les clients par l’intermédiaire d’une équipe de soins pluridisciplinaire interagence. En vertu du programme pilote, un gestionnaire de cas rassemblera, pour chaque client, une équipe unique de fournisseurs de soins qui se réuniront pour élaborer un plan de soins coordonné.

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