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Projet de dépistage du VIH par les pairs 

PHS Community Services Society
Vancouver, Colombie-Britannique
2013

Mise en œuvre du programme

Le rôle de PHS

Le programme était un partenariat entre PHS et le projet STOP de Vancouver, mais c’est PHS qui a dirigé l’élaboration et la mise en œuvre d’une stratégie accessible incluant l’élimination de l’exigence selon laquelle les tests de dépistage et le counseling devaient être fournis par un clinicien; le recrutement et le soutien des pairs; l’élaboration et la mise en œuvre de la campagne de marketing social; et la planification et la tenue d’événements communautaires de dépistage. Par cette initiative, PHS et le projet STOP de Vancouver cherchaient à éliminer les obstacles et à adapter l’initiative de dépistage à la communauté plutôt que l’inverse.

Le rôle du projet STOP de Vancouver

Le projet STOP de Vancouver a fourni le financement, l’éducation et la formation, et le soutien clinique nécessaires à la tenue des événements. Vancouver Coastal Health a fourni une supervision et des orientations cliniques pour la conception de l’intervention, notamment en élaborant des outils et des balises pour permettre aux pairs d’offrir du counseling avant et après les tests et ce, en toute sécurité. Vancouver Coastal Health a également conçu le processus de formation et d’agrément avec les pairs, en collaboration avec le B.C. Centre for Disease Control, et adapté des documents d’autres instances, notamment l’Organisation mondiale de la santé.

De plus, le projet STOP de Vancouver a fourni le personnel infirmier pour les événements par l’entremise de l’équipe d’intervention de proximité de STOP, une équipe clinique interdisciplinaire chargée d’améliorer l’implication et l’arrimage pour les personnes faisant face aux obstacles les plus complexes en matière de soins. Lors des événements, des infirmières ont effectué le tri initial des participants, administré des tests de dépistage du VIH, fourni des soins primaires et l’arrimage à des services de soins, et assuré la supervision clinique des pairs qui administraient les tests.

Recrutement et formation des pairs

Recrutement

Depuis sa création (dans les années 1990), PHS a toujours fait participer les membres de la communauté à la prestation de services. PHS a très à cœur d’offrir des initiatives faciles d’accès impliquant des pairs et conçues pour joindre les personnes qui sont mal desservies par les services traditionnels. L’organisme dispose d’un important bassin de pairs qui fournissent fréquemment des services communautaires dans le cadre de ses entreprises sociales et ses projets de logement. Comme pour toutes les initiatives de PHS impliquant des pairs, le recrutement de candidats pour l’administration des tests de dépistage s’est effectué par l’entremise de son Centre de ressources en dynamique de la vie. Ce centre compte 6 000 membres et dispose d’un programme d’emploi offrant diverses occasions de travail bénévole et rémunéré.

Les employés de PHS ont abordé des pairs déjà impliqués dans les services de l’organisme et qui, selon eux, seraient de bons candidats pour administrer les tests de dépistage, et les ont encouragés à assister à une séance d’information où l’on décrirait l’initiative et le travail qu’ils seraient appelés à effectuer. Des employés de PHS qui n’étaient pas nécessairement des pairs ont aussi été recrutés.

PHS n’a pas limité le nombre de participants aux séances d’information ou de formation. L’organisme a pour politique d’encourager les pairs à entreprendre les tâches qu’ils se sentent capables d’accomplir. Le personnel de PHS savait donc que les pairs qui ne se sentaient pas prêts à prendre part à cette initiative se désisteraient rapidement. De façon générale, les pairs qui ont été abordés ou qui se disaient prêts à participer étaient des personnes capables de suivre le protocole de dépistage et de prélever du sang par une piqûre au bout du doigt, qui avaient de bonnes manières et qui pouvaient communiquer adéquatement et efficacement avec les clients.

Formation

Après avoir participé à une séance d’information, les pairs intéressés à administrer des tests de  dépistage ont suivi une formation dirigée par Vancouver Coastal Health et dispensée par des infirmières éducatrices de l’équipe d’intervention de proximité de STOP, le médecin hygiéniste et chef de pratique en matière de VIH de VCH, la directrice de projet de PHS et bioLytical (fabricant du test rapide INSTITM utilisé dans le cadre du projet). Soixante-dix (70) pairs et employés ont été formés à administrer des tests de dépistage rapide du VIH, qui peuvent s’effectuer n’importe où et livrent un résultat en 60 secondes.

La formation portait sur les notions de base du VIH — prévention, transmission, période fenêtre et traitement — et l’utilisation sécuritaire et efficace de la trousse de dépistage (rapide) aux points de service. bioLytical a fourni une formation sur les diverses composantes de la trousse de dépistage et leur utilisation. La formation était conforme au protocole du B.C. Centre for Disease Control sur l’utilisation des tests de dépistage aux points de service et à la Trousse de formation en dépistage rapide du VIH de l’Organisation mondiale de la santé. Les pairs ont reçu la formation standard de Vancouver Coastal Health sur la confidentialité et la vie privée; ils ont convenu de respecter ces lignes directrices et ont signé une entente de confidentialité; ils ont également reçu une formation en éthique et ont fait l’objet d’un suivi par les autorités de la santé publique.

Divisés en équipes de deux, les participants ont simulé divers scénarios possibles liés aux tests de dépistage rapide du VIH. Les formateurs ont expliqué comment fournir du counseling avant le test, répondre aux questions fréquemment posées et annoncer un résultat négatif, indéterminé ou préliminaire positif. La directrice du projet – une employée de PHS – a expliqué aux participants le déroulement des événements.

Le dernier jour de la formation, chaque participant a passé un test d’aptitude administré par les infirmières éducatrices de l’équipe d’intervention de proximité de STOP. Ce test visait à évaluer la capacité d’administrer et d’interpréter correctement le test de dépistage aux points de service conformément aux protocoles établis par le BC Centre for Disease Control, ainsi que la capacité de fournir du counseling avant et après le test. Lors des événements, des infirmières de l’équipe d’intervention de proximité de STOP ont supervisé les pairs pendant au moins cinq tests de dépistage, puis leur ont fait passer un second test d’aptitude sur place afin de vérifier leurs compétences et la sécurité de leurs pratiques.

La formation de 20 heures a été fournie sur cinq jours aux employés et aux pairs plus expérimentés; dans le cas des pairs moins expérimentés qui auraient pu trouver difficile d’assister à une formation de plus de quelques heures par jour, la formation s’est étalée sur quelques semaines. Des 70 participants à la formation, 40 ont réussi le test d’aptitude pratique.

Les pairs qui n’ont pas complété la formation ou qui n’ont pas réussi le test pratique ont été invités à participer aux événements de dépistage à titre d’éducateurs rémunérés. Leur tâche consistait à fournir une aide sur le plan de la logistique, d’offrir des renseignements sur le VIH et le dépistage aux points de service et de répondre aux questions des participants.

Marketing social : la campagne sur l’état sérologique (« Status Campaign »)

PHS a élaboré une campagne de marketing social afin de sensibiliser la population au dépistage du VIH et au traitement comme outil de prévention et d’encourager les résidents à participer aux événements. Cette campagne sur l’état sérologique (Status Campaign) avait pour objectif de publiciser les événements de dépistage et de souligner l’importance de connaître son état sérologique. Des cartes postales et des affiches arborant les slogans « A Positive Event » (Un événement positif) et « Know in 60 seconds. Live a Lifetime » (Sachez en 60 secondes. Vivez toute une vie) ont été distribuées et on a maintenu une présence dans les médias sociaux afin d’encourager les gens à se faire tester.

Le principal but de la campagne était de promouvoir le dépistage du VIH, mais la campagne médiatique visait aussi à réduire la stigmatisation liée au VIH et à amener les gens à se rendre compte qu’ensemble, ils peuvent enrayer le VIH/sida.

La campagne était le fruit d’une séance de remue-méninges entre les administrateurs et les employés de PHS et était fondée sur la vision de PHS d’un processus de dépistage et de diagnostic dénué d’obstacles et de stigmatisation.

Événements de dépistage

Incitatifs

Lors des événements, PHS et les responsables du projet STOP de Vancouver offraient des incitatifs aux personnes qui prenaient le temps d’enrichir leurs connaissances sur le VIH et de s’impliquer, y compris les personnes qui ont discuté avec un pair éducateur, celles qui ont subi un test de dépistage, et les PVVIH qui ont subi un examen médical complet ou qui, par l’entremise d’une des infirmières, ont recommencé à recevoir des soins. L’incitatif était un certificat-cadeau de 5 $ du magasin de surplus de l’armée et de la marine, où l’on vend des aliments et autres biens essentiels aux résidents du quartier Downtown Eastside.

L’incitatif a permis de joindre des personnes extrêmement marginalisées évoluant en dehors du système de santé traditionnel, et s’inspirait d’une pratique courante dans les projets de recherche consistant à récompenser les participants pour leur temps. Comme dans la recherche, cette mesure incitative a permis d’établir plus facilement un contact avec des personnes marginalisées et de les rencontrer là où elles sont; pour certaines d’entre elles, l’accès à des soins de santé n’aurait pas été une priorité sans un incitatif.

Certains considèrent que le fait d’offrir un incitatif à des personnes défavorisées pour qu’elles assistent à une séance d’information sur les soins de santé est une pratique controversée, mais les avantages d’une telle initiative (faciliter l’accès à des renseignements et des soins qui pourraient sauver la vie) étaient toutefois évidents pour PHS et le projet STOP de Vancouver. Afin de réduire les risques liés à l’offre d’un incitatif pour subir un test susceptible de changer leur vie, les participants pouvaient recevoir le certificat-cadeau simplement pour avoir parlé du VIH avec un éducateur.

Le rôle des infirmières lors des événements de dépistage

Une à six infirmières de l’équipe d’intervention de proximité de STOP étaient présentes à chaque événement, selon son envergure. Ces infirmières sont des spécialistes du VIH et ont une vaste expérience de travail dans le quartier Downtown Eastside. Certaines ont une désignation professionnelle de la santé publique, ce qui les autorise à fournir des services de notification des partenaires et de recherche des contacts. Toutes sont formées pour administrer des tests de dépistage du VIH aux points de service et la plupart ont une formation spécialisée en santé sexuelle; elles peuvent donc diagnostiquer et traiter les ITS courantes.

Lors des événements, des infirmières étaient sur place pour administrer des tests aux personnes qui ne pouvaient ou qui ne voulaient pas se faire tester par un pair. Les personnes qui ne pouvaient pas se faire tester par des pairs comprenaient, entre autres, celles qui présentaient des symptômes d’une infection aiguë au VIH, d’une maladie définissant le sida ou d’une infection transmissible sexuellement; celles qui présentaient d’importants troubles de santé mentale, y compris des pensées suicidaires, et celles qui étaient déjà au courant de leur séropositivité. Les infirmières supervisaient aussi les pairs dans l’administration du test aux personnes admissibles.

Les infirmières de l’équipe d’intervention de proximité de STOP devaient également assurer un suivi de santé publique auprès des personnes qui avaient reçu un résultat préliminaire positif lors des événements de dépistage organisés par PHS. À deux reprises, une personne qui a reçu un résultat positif a quitté les lieux avant d’avoir rencontré une infirmière. Il incombait alors à l’équipe d’intervention de proximité de STOP d’effectuer un suivi auprès de ces personnes dans la communauté pour déterminer si elles étaient déjà au courant de leur séropositivité ou s’il s’agissait de leur premier diagnostic.

Événements de dépistage : grandes foires en plein air

PHS a organisé cinq grands événements, parfois appelés « foires de dépistage ». Tenus dans des parcs et autres endroits publics du quartier Downtown Eastside, ces événements ont attiré des centaines de personnes à la recherche d’information, de services de dépistage ou d’un aiguillage vers des soins de santé. Les événements se déroulaient généralement dans une ambiance de fête et étaient animés par un maître de cérémonie. Les participants avaient droit à un repas gratuit et des divertissements étaient offerts toute la journée. Les personnes qui prenaient quelques minutes pour parler du VIH avec un éducateur formé, qui subissaient un test de dépistage du VIH ou qui se savaient déjà séropositives et consultaient une infirmière pour un examen de santé recevaient un certificat-cadeau de 5 $. D’autres organismes communautaires et de lutte contre le sida ont été invités à participer aux événements et à y faire connaître leurs services.

Les personnes qui désiraient se faire tester ou qui étaient séropositives et souhaitaient être aiguillées vers des soins recevaient un numéro au stand d’information. Dès qu’un préposé au dépistage ou une infirmière était disponible, l’animateur annonçait le numéro et dirigeait la personne vers une aire de réception.

L’aire de réception était séparée du reste de l’événement par une clôture. Dix tentes de dépistage étaient disposées en cercle, et une table de ressources était placée au milieu. Chaque tente était divisée en deux parties et les parties étaient numérotées de 1 à 20. Chaque tente était dotée d’un ventilateur, d’un coffre de dépistage,1 d’une liste de vérification pour les préposés au dépistage, d’un diagramme de dépistage décrivant toutes les éventualités possibles et d’une ressource expliquant chaque étape du processus de dépistage (counseling avant test, dépistage au point de service et counseling après test). Le diagramme rappelait aux préposés la marche à suivre pour administrer le test, mais il indiquait aussi au sujet à quoi s’attendre du processus. Ces ressources figurent dans la section « Matériel du programme » de la présente étude de cas.

Des infirmières étaient installées dans une tente identique aux tentes de dépistage, pour les personnes diagnostiquées sur place ou qui étaient déjà au courant de leur séropositivité et souhaitaient être dirigées vers des soins de santé. L’aménagement des lieux des événements, y compris la décision de ne pas distinguer la tente des infirmières des autres tentes, a permis de protéger autant que possible la vie privée et l’anonymat des participants.

Lorsqu’un préposé au dépistage se libérait, une infirmière appelait un numéro et posait de brèves questions pour déterminer l’admissibilité du participant au dépistage par un pair. Si le participant était admissible, l’infirmière le présentait au préposé. Si le participant demandait un autre préposé ou une infirmière, sa demande était respectée. Très peu de personnes admissibles au dépistage par un pair ont demandé à se faire tester par une infirmière.

Événements de dépistage : événements de petite envergure dans des organismes communautaires

PHS a également organisé 21 événements dans des organismes communautaires du Downtown Eastside, principalement dans des locaux communautaires gérés par PHS, comme l’Insite (site d’injection supervisé), Pigeon Park Savings (coopérative de crédit pour les personnes vivant sous le seuil de la pauvreté) et les projets de logements supervisés de PHS. De plus, PHS a mis à profit les bonnes relations qu’il entretenait avec des organismes communautaires et des hôtels privés à chambres individuelles et a sollicité leur appui en vue d’obtenir l’autorisation d’offrir des tests de dépistage du VIH dans ces établissements. Dans le cadre de ces événements, deux à cinq préposés fournissaient des tests de dépistage, de concert avec au moins une infirmière, qui provenait habituellement de l’équipe d’intervention de proximité de STOP.

Le manque d’espace n’a pas permis d’offrir des divertissements lors de ces événements, mais de la nourriture était offerte à tous ceux qui venaient se renseigner. À titre d’incitatif, un certificat-cadeau de 5 $ était remis à chaque personne qui prenait quelques minutes pour parler du VIH avec un éducateur, qui se faisait tester ou qui vivait avec le VIH et souhaitait de nouveau avoir accès à des soins de santé.

De façon générale, ces événements de moindre envergure ont attiré beaucoup moins de gens que les foires de dépistage; il était donc plus facile de demander un test, de le passer et de prendre un repas, le tout en peu de temps. Les heures des événements variaient afin de tenir compte des horaires et des habitudes des résidents du quartier, mais la plupart commençaient en fin d’après-midi et se terminaient vers 19 h. Deux événements ont eu lieu en soirée, pour les personnes qui préféraient se faire tester le soir.

Lors des quelques événements de moindre envergure tenus dans les locaux de PHS, des infirmières de Vancouver Coastal Health (VCH) et de PHS formées par l’équipe d’intervention de proximité de STOP à effectuer le dépistage aux points de service ont été autorisées à apporter leur soutien. Un protocole a été élaboré pour guider la pratique infirmière à ces événements, afin que chaque personne testée reçoive le même niveau de soutien. Au début de l’événement, une infirmière de l’équipe d’intervention de proximité de STOP expliquait à une infirmière de VCH ou de PHS le rôle qu’elle était appelée à jouer dans la supervision de l’activité, ainsi que les protocoles de suivi et de soutien.

En présence d’un résultat indéterminé ou d’un résultat préliminaire positif lors d’un événement où il n’y avait pas d’infirmière de STOP, on communiquait avec les infirmières de santé publique de l’équipe d’intervention de proximité de STOP pour qu’elles assurent un suivi à une date ultérieure. Ce processus était expliqué dans le counseling préalable au test, afin que chaque participant soit au courant de la procédure suivie en cas de résultat positif et ait le choix de subir le test ailleurs si ces conditions ne lui convenaient pas.

Dépistage et arrimage à des soins

Malgré le récent virage dans le counseling avant et après dépistage du VIH en Colombie-Britannique vers une discussion préliminaire simplifiée dans les milieux à faible prévalence, le projet a maintenu l’approche traditionnelle consistant à fournir du counseling avant et après administration du test. Étant donné la forte prévalence du VIH dans le quartier et la marginalisation possible des participants, les préposés au dépistage ont fourni un counseling préalable complet aux personnes qui se faisaient tester aux événements. Les personnes qui obtenaient un résultat réactif (préliminaire positif) recevaient du counseling ultérieur fourni sur place par une infirmière autorisée.

L’interaction entre le préposé au dépistage et le participant durait habituellement de 10 à 20 minutes, pendant lesquelles le préposé donnait de l’information sur le risque d’infection, la transmission du VIH et la période fenêtre pour la détection des anticorps anti-VIH. Il expliquait au participant que le VIH est une maladie à déclaration obligatoire en Colombie-Britannique, ce qui signifie que le médecin hygiéniste serait avisé en cas de résultat positif, et que tout renseignement identificateur fourni lors du test serait transmis à une infirmière de la santé publique afin qu’elle puisse effectuer un suivi et offrir un soutien supplémentaire au participant et à ses proches. Les participants avaient le choix entre un test nominatif (avec leur vrai nom) ou non nominatif (avec initiales seulement), et étaient libres de donner leurs coordonnées ou non. Dans le cas d’un test nominatif, le préposé demandait au participant où il souhaitait qu’on le joigne si un suivi s’avérait nécessaire, et s’il avait des consignes particulières relativement à la confidentialité.

Les préposés au dépistage évaluaient aussi le degré de préparation de chaque participant en lui demandant comment il réagirait s’il obtenait un résultat positif, et s’il avait un système de soutien qui l’aiderait à composer avec un tel diagnostic. Si un participant déclarait ne pas avoir de soutien ou prévoyait avoir des pensées suicidaires en cas de résultat positif, les préposés devaient, avant de procéder au test, demander à une infirmière de l’évaluer de façon plus poussée. Les participants étaient informés qu’en cas de résultat positif, ils verraient une infirmière sur place pour un test de confirmation et un soutien de suivi.

Les coordonnées des personnes ayant obtenu un résultat réactif et qui ont quitté les lieux sans avoir vu une infirmière ont été communiquées aux infirmières de santé publique de l’équipe d’intervention de proximité de STOP pour un suivi. Ce dernier consistait à vérifier si la personne avait déjà reçu un résultat positif ailleurs ou s’il s’agissait de son premier diagnostic préliminaire; il permettait aussi un arrimage à des soins.

Les préposés au dépistage ont encouragé les personnes qu’ils ne jugeaient pas aptes à donner un consentement éclairé (comme celles qui semblaient avoir consommé de l’alcool ou de la drogue) à subir le test à un autre moment ou à se faire tester par une infirmière autorisée ou un médecin.

Résultat négatif au test de dépistage

Les participants qui obtenaient un résultat négatif étaient invités à poser des questions ou à rencontrer une infirmière pour des soins de suivi – par ex., aiguillage vers des services de soutien pour le logement, la nourriture et une aide financière. On leur rappelait aussi que l’infection au VIH a une période fenêtre et on les incitait à subir un deuxième test de dépistage trois mois plus tard s’ils demeuraient à risque. Lorsqu’ils quittaient l’espace clôturé, on leur remettait un certificat-cadeau d’une valeur de 5 $.

Les personnes qui obtenaient un résultat négatif mais qui disaient courir un risque significatif d’exposition au VIH se sont vu offrir un test sanguin capable de déceler une infection aiguë ou en phase initiale avec une plus grande fiabilité qu’un test de dépistage au point de service.

Résultat préliminaire positif au test de dépistage

Les pairs qui effectuaient le dépistage s’évertuaient à fournir les meilleurs soins et le meilleur soutien possibles à toutes les personnes rencontrées lors des foires de dépistage. Ce soutien s’avérait particulièrement important lorsqu’on obtenait un résultat préliminaire positif. En tel cas, le pair intervenant aidait la personne en répondant à ses questions, puis en demandant discrètement à une infirmière de venir à son poste par la porte arrière de la tente, ou en l’amenant au poste des infirmières pour des tests sanguins de confirmation. Ce geste n’était pas considéré comme une violation de la confidentialité puisque de nombreuses personnes allaient au poste des infirmières et que celles-ci visitaient les tentes sans égard au statut sérologique (pour fournir des premiers soins, un soutien au logement, des services liés à la dépendance, etc.).

Les participants qui désiraient obtenir un soutien supplémentaire étaient aiguillés vers des programmes de logement et de repas; on les aidait aussi à remplir leurs demandes d’aide sociale. On leur proposait également de rencontrer un des pairs navigateurs de Positive Living BC, un organisme de lutte contre le sida qui avait été invité à assister aux événements de dépistage. Tout comme les personnes ayant obtenu un résultat négatif, celles qui obtenaient un résultat préliminaire positif, qui subissaient des tests sanguins de confirmation et recevaient du counseling ultérieur se voyaient remettre un certificat-cadeau d’une valeur de 5 $ à leur sortie de l’espace clôturé.

Personnes vivant avec le VIH/sida

Les personnes déjà au courant de leur séropositivité et qui souhaitaient recevoir des soins pouvaient elles aussi rencontrer une infirmière lors de ces événements. On leur offrait les mêmes services de soutien qu’aux personnes nouvellement diagnostiquées. Habituellement, on prenait un échantillon de sang afin de déterminer leur charge virale et leur compte de CD4. En tout, 324 personnes séropositives ont été aiguillées vers des soins lors de ces événements de dépistage; elles ont également reçu un certificat-cadeau d’une valeur de 5 $.

Éducation et réduction du stigmate

On estime que 60 p. cent des participants aux foires de dépistage n’ont ni subi de test, ni repris contact avec des services de soins. Cependant, PHS considère que leur participation à l’événement a contribué au succès du projet puisqu’ils ont reçu des renseignements actuels sur le VIH.

Pendant toute la journée, des pairs éducateurs circulaient parmi la foule et les animateurs profitaient de leur plateforme pour parler du sécurisexe, de la consommation d’alcool ou de drogue, du dépistage du VIH et de la fréquence des tests, des voies de transmission du VIH, des traitements et de la période fenêtre entre le moment où la personne est infectée et l’apparition d’anticorps anti-VIH dans son organisme.

Le dépistage dans un lieu public a créé un forum dans la communauté pour parler du VIH. La décision de PHS d’organiser des événements à caractère festif dans le but précis d’effectuer des tests de dépistage visait à réduire le stigmate associé au VIH dans la communauté; cela a aussi permis de souligner le fait que l’infection au VIH n’est plus une condamnation à mort.

Prochaines étapes

Aucun grand événement de dépistage par les pairs n’a eu lieu à Vancouver depuis l’été 2011 parce que le financement de cette initiative était limité dans le temps. Le projet STOP a toutefois abordé PHS à quelques reprises pour lui demander de fournir des pairs intervenants en dépistage pour des événements publics comme le Solstice d’été ou le Carnaval del Sol. À présent que l’on n’offre plus d’incitatifs, la participation à ces événements est faible. Quel que soit le nombre de tests effectués, le projet STOP encourage la présence de pairs intervenants en dépistage à ces événements dans le cadre de sa campagne de sensibilisation et de réduction du stigmate associé au dépistage à Vancouver.

  • 1. Le coffre de dépistage contenait des trousses de tests de dépistage, d’autres fournitures de test (y compris des pipettes et des lancettes), une table, des gants médicaux, du désinfectant pour les mains et la table, un contenant pour les aiguilles, un sac à objets contaminés pour les gants et les trousses usagés, un stylo et une planchette à pince, des bouteilles d’eau et une boîte de papiers-mouchoirs.