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Offre systématique de tests de dépistage du VIH en médecine familiale 

Vancouver STOP Project
Vancouver, Colombie-Britannique
2013

Mise en œuvre du programme

Élaboration des politiques

Avant 2011, la plupart des lignes directrices sur le dépistage du VIH préconisaient un counseling avant le test pour toute personne qui demandait ou se voyait offrir un test de dépistage du VIH. Ce counseling était offert verbalement, et s’il était donné conformément aux lignes directrices, pouvait prendre un temps considérable avec chaque patient.

L’exigence touchant le counseling avant et après le test s’est révélée être un obstacle à l’offre systématique de tests de dépistage du VIH en médecine familiale, tant pour le praticien que pour le patient. Lors des consultations, les cliniciens ont cité les connaissances et le temps requis pour fournir ce counseling préliminaire comme étant l’un des principaux obstacles à l’implantation de l’offre systématique du dépistage du VIH dans leur travail. La conversation précédant le test de dépistage peut aussi être un obstacle pour certains patients qui ne souhaitent pas discuter de leurs comportements à risque avec leur fournisseur de soins ou qui ne sont pas conscients des risques qu’ils courent.

C’est pourquoi, en 2011, le Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique a mis à jour ses Lignes directrices sur le counseling avant et après le dépistage du VIH, en consultation avec le projet STOP de Vancouver, le B.C. Centre for Excellence in HIV/AIDS, Positive Women’s Network et Positive Living BC. Ces nouvelles lignes directrices n’exigent plus que les médecins fournissent un counseling verbal avant et après le test.  Elles indiquent que, dans le cadre des soins cliniques courants, le fait de fournir des renseignements écrits aux patients sur le VIH et son dépistage est suffisant pour que le patient puisse donner son consentement éclairé. Les patients devraient toujours se voir offrir le test, et ceux qui demandent plus de renseignements à leur médecin devraient obtenir satisfaction, comme pour tout autre test diagnostic.

Ce changement de politique n’a pas été sans susciter la controverse. Quelques groupes communautaires s’inquiétaient que l’élimination de l’exigence concernant le counseling verbal préliminaire violait le droit des patients de connaître les complexités du diagnostic d’infection au VIH. Même si beaucoup d’efforts ont été déployés pour normaliser le dépistage et éliminer les préjugés liés au VIH à Vancouver, ces préjugés persistent et la non-divulgation de sa séropositivité est criminalisée. Ces groupes affirment que les patients pourraient consentir à subir un test de dépistage du VIH sans être bien informés, puisque beaucoup d’entre eux ne liront la FAQ à l’intention des patients qu’une fois le test de dépistage commandé ou une fois les prises de sang effectuées.

En dépit de ces inquiétudes, les dirigeants du projet STOP de Vancouver et les cliniciens offrant le test de dépistage du VIH de façon systématique en vertu de ces lignes directrices croient que les avantages d’un diagnostic précoce sont si clairs qu’il est essentiel de simplifier le counseling fourni avant le dépistage afin de promouvoir ce diagnostic précoce. Dans les milieux où la probabilité d’un diagnostic positif est élevée, et lorsque les patients le désirent, les cliniciens devraient continuer à offrir un counseling plus approfondi avant de procéder au test de dépistage.

Mise en œuvre

Implication initiale : Retenir les services d’un organisme de formation médicale réputé

Le projet STOP de Vancouver avait besoin des compétences d’un organisme de formation réputé pour coordonner et fournir des séances de formation efficaces qui permettraient aux cliniciens de comprendre le programme d’offre systématique de tests de dépistage du VIH.

Après un concours, on a sélectionné le département de Perfectionnement professionnel continu de l’Université de la Colombie-Britannique (DPPC de l’UCB) – une division de la Faculté de médecine – en raison de l’excellente réputation dont il jouit et parce qu’il dispense déjà la majorité des activités de perfectionnement professionnel continu offertes aux médecins de famille de la Colombie-Britannique. Le DPPC a également de l’expérience en élaboration et en organisation d’activités de formation, de même qu’avec le processus d’agrément des programmes de perfectionnement professionnel médical continu. On croyait que les médecins de famille seraient réceptifs à la formation offerte par le DPPC en raison de la réputation de ce dernier et de sa capacité à amener les médecins de famille à prendre part à des activités de formation de qualité qui les aideront à mieux exercer leur profession, et ce, malgré leur horaire chargé.

Le projet STOP de Vancouver a aussi retenu les services d’un médecin-chef (également médecin de famille) qui a une expérience en formation médicale et en santé publique pour explorer, de concert avec le DPPC de l’UCB, les besoins en formation et en soutien pratique des médecins de famille représentant l’auditoire cible.

Crédits de formation médicale continue

Au Canada, les médecins doivent accumuler un certain nombre de crédits de formation médicale continue (FMC) tous les cinq ans pour conserver leur permis d’exercice. Fait capital, le partenariat entre le projet STOP de Vancouver et le DPPC de l’UCB permettait d’offrir des crédits de FMC aux participants aux séances, y compris des crédits MAINPRO-C de haut niveau, qui ne sont accordés que pour des programmes approuvés par le Collège des médecins de famille du Canada. Pour qu’une activité de formation puisse donner droit à des crédits MAINPRO-C, elle doit être axée sur un apprentissage interactif, des discussions en petits groupes et une réflexion critique.

À moins de pouvoir octroyer des crédits pour cette formation, il aurait été plus difficile de convaincre les médecins de participer à ces séances.

Implication initiale : Consultation des médecins de famille

L’équipe de médecine familiale a consulté des médecins de famille, des infirmières en soins primaires, des gestionnaires de bureau et des assistants de bureau de médecin, en veillant à joindre des représentants d’un large éventail d’établissements de soins primaires. On espérait ainsi cerner les obstacles et les facteurs pouvant aider les médecins à intégrer plus facilement le dépistage systématique du VIH à leurs pratiques.

Des commentaires ont été recueillis dans le cadre de réunions et d’entrevues individuelles. Ce processus a permis à l’équipe de médecine familiale d’obtenir des renseignements sur l’intégration de l’offre systématique de tests de dépistage en médecine familiale. Certains praticiens, au départ réticents face au concept de dépistage systématique du VIH, en sont venus à appuyer l’initiative après avoir participé au processus de consultation.

Une fois cette phase initiale du processus de découverte terminée, l’équipe de médecine familiale a commencé à mobiliser les médecins-chefs en médecine familiale en formant un groupe consultatif composé, entre autres, de représentants de la British Columbia Medical Association, du Collège des médecins de famille de la Colombie-Britannique, de la Society of General Practitioners of British Columbia et du département de médecine familiale de l’Université de Colombie-Britannique.

L’objectif de ce groupe était de recueillir des opinions sur l’initiative, de façonner sa mise en œuvre, de confirmer ou de cerner d’autres obstacles ou éléments propices au processus d’intégration et de mobiliser les dirigeants de ces organismes médicaux tôt dans le processus de lancement de l’initiative. L’expérience et l’orientation découlant des consultations initiales et des réunions subséquentes avec ces leaders en médecine familiale ont permis à l’équipe d’ancrer solidement sa stratégie d’implication, son programme de formation, ainsi que le langage à utiliser au quotidien pour les médecins de famille.

On a ensuite créé un groupe témoin sur la formation composé de médecins de famille provenant d’un large éventail de types de cabinets, ayant une vaste expérience avec des programmes d’éducation médicale et de perfectionnement professionnel continu et représentant l’auditoire cible. Ce groupe a conseillé l’équipe de médecine familiale quant à la structure et au contenu précis du matériel éducatif et promotionnel et a continué à examiner le contenu éducatif élaboré pour l’initiative.

Grâce à ce processus, l’équipe a appris qu’au nombre des obstacles à l’implantation du projet en médecine familiale figuraient les contraintes de temps, le manque de formation sur la façon de conseiller les patients, une confusion considérable concernant les formulaires utilisés par les laboratoires de la Colombie-Britannique pour le dépistage anonyme et non anonyme, la crainte d’une réaction négative de la part des patients à l’offre du test, et les préoccupations entourant le fait d’avoir à communiquer et à gérer un diagnostic de séropositivité. Armée de ces connaissances, l’équipe de médecine familiale a conçu des séances de formation et du matériel pour aider les médecins de famille à surmonter ces obstacles et a produit des outils pour encourager le dépistage systématique du VIH et élargir cette pratique.

Formation des médecins de famille

Les médecins de famille en cabinet privé ne sont pas tenus d’intégrer l’offre systématique de tests de dépistage systématique du VIH à leur pratique. Les autorités de santé publique recommandent toutefois de le faire. La participation aux séances de formation et la mise en œuvre subséquente du dépistage systématique demeurent cependant entièrement volontaires.

Recrutement

L’équipe de médecine familiale utilise de nombreuses méthodes de recrutement : visite de cabinets, mise à profit des relations professionnelles existantes au sein de l’équipe et communications par voie électronique. L’actuelle infrastructure de communication du DPPC de l’UCB est utilisée pour recruter des médecins de famille pour les séances de formation.

L’équipe envoie des courriels mensuels sur les séances de formation offertes par le DPPC de l’UCB; elle envoie aussi des documents par la poste et distribue des feuillets dans le cadre de conférences. En plus de ces méthodes, l’équipe chargée du projet se fie également au bouche à oreille d’une activité de formation à l’autre. L’équipe mobilise aussi des groupes communautaires pour obtenir des appuis dans les communautés avant d’étendre le projet à certaines régions géographiques. L’équipe place aussi des annonces dans les bulletins et publications d’organismes regroupant des médecins et dans les médias communautaires.

Programme éducatif

La formation est conçue de manière à répondre aux questions des médecins au sujet du dépistage du VIH et à leur inculquer les compétences requises pour offrir le test à tous les patients, répondre aux questions de ces derniers sur le dépistage du VIH, communiquer un nouveau diagnostic de séropositivité et arrimer le patient à des services de soins dans les rares cas où le résultat du test s’avère positif. Les médecins peuvent choisir la formule de formation qui convient le mieux à leurs besoins et à leur style d’apprentissage.

Trois types de séances de formation sont offerts aux médecins de famille pour ce qui est du dépistage du VIH : webinaires, ateliers ou un encadrement en cabinet. Ils peuvent aussi recourir à plus d’une méthode s’ils le souhaitent. L’équipe a aussi élaboré d’autres occasions de formation, dont un article en ligne intitulé This Changed My Practice distribué par publipostage à 10 000 médecins. Les médecins peuvent obtenir des crédits de formation en formulant et en affichant des commentaires sur l’article. Un exercice guidé intitulé Linking Learning to Practice (de la théorie à la pratique) a aussi été préparé, et d’autres occasions de formation ont été offertes sous la forme de présentations et de stands d’information dans le cadre de conférences.

Webinaire « HIV Testing : What’s Different Now? » (dépistage du VIH : qu’est-ce qui est différent maintenant?)

Ce webinaire de 90 minutes est animé par un des médecins de famille qui ont participé à la conception et à l’élaboration de l’initiative. Une version préenregistrée du webinaire a été placée dans les archives du site Web du DPPC de l’UCB pour permettre aux médecins de le visionner en tout temps. En janvier 2013, 128 personnes avaient participé au webinaire en direct.

Le webinaire est présenté par le médecin-conseil en santé publique concerné, un médecin qui a déjà traité et traite encore des patients séropositifs et a intégré l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans sa propre pratique, et un médecin de famille ayant un cabinet de médecine générale comptant quelques patients séropositifs. On a choisi cette combinaison de conférenciers pour s’assurer que les participants comprennent que l’offre systématique de tests de dépistage du VIH est une recommandation régionale provenant des autorités de santé publique, qu’elle est appuyée par les médecins qui traitent des personnes séropositives et qu’elle peut être intégrée de façon réaliste dans un milieu réel de soins primaires généraux.

Dans la première partie du webinaire, un médecin-conseil en santé publique présente les arguments cliniques et de santé publique justifiant l’offre systématique de tests de dépistage du VIH. Dans la seconde partie, des médecins de famille guident les participants dans une présentation sur les ajustements à apporter à un cabinet lorsqu’on offre des tests de dépistage du VIH, ainsi que les défis et les éléments susceptibles de faciliter la mise en œuvre.

La participation au webinaire donne droit à un certificat et à 1,5 crédit MAINPRO-M1 de FMC. Les participants peuvent aussi élire de formuler une réflexion critique sur leur expérience avec l’intégration du dépistage du VIH dans leur pratique après le webinaire et ainsi obtenir des crédits MAINPRO-C de haut niveau. Cette activité facultative peut être réalisée au moyen d’un exercice autonome appelé Linking to Learning Practice (de la théorie à la pratique) que le médecin soumet au Collège des médecins de famille du Canada en vue d’obtenir des crédits.

Afin d’aider les médecins à participer à l’exercice de réflexion, un médecin de famille a élaboré un guide connexe présentant un exemple de situation où le Dr X, après avoir assisté à une séance de formation sur le dépistage du VIH, met en pratique ce qu’il a appris, fait sa propre autoévaluation et formule des commentaires sur son expérience. L’étude de cas aborde certains des domaines d’apprentissage posant problème dans l’implantation du dépistage systématique du VIH, dont les différences entre le repérage de cas et le dépistage, entre les processus précédant et suivant le test, et entre le dépistage anonyme et non anonyme.

Ateliers

Des ateliers de groupe ont également été offerts à divers endroits de Vancouver correspondant aux secteurs sanitaires définis par Vancouver Coastal Health. L’atelier est divisé en deux parties (atelier A et atelier B), et chaque séance comptait une vingtaine de participants. Les participants remplissent un formulaire d’évaluation des besoins en ligne avant le premier atelier afin de permettre aux animateurs d’adapter le contenu aux besoins et aux domaines d’intérêt des participants. Les ateliers sont animés par des médecins de famille qui ont déjà intégré le dépistage du VIH dans leur pratique et d’autres dont le cabinet se spécialise dans le traitement de l’infection au VIH. En janvier 2013, 74 médecins avaient participé à ces ateliers.

Atelier A

L’atelier A dure habituellement trois heures. Les objectifs d’apprentissage de cet atelier sont les suivants :

  • réfléchir aux arguments cliniques et aux données probantes concernant le dépistage systématique du VIH, le traitement précoce et le traitement comme outil de prévention
  • interpréter les recommandations des autorités de santé publique concernant le dépistage du VIH
  • reconnaître et utiliser les ressources facilitant la mise en place du dépistage systématique du VIH
  • amener les participants à élaborer un plan d’intégration et d’évaluation du dépistage systématique du VIH dans leur pratique

Ces objectifs sont atteints au moyen de discussions en petits groupes, d’activités de remue-méninges et de jeux de rôles.

Atelier B

L’atelier B dure habituellement deux heures. Les objectifs d’apprentissage de cet atelier sont les suivants :

  • reconnaître et utiliser les ressources pour mieux arrimer les patients séropositifs à des soins
  • encourager les participants à s’autoévaluer et à réfléchir à la mise en œuvre du dépistage systématique du VIH dans leur pratique

Ces objectifs sont atteints au moyen de discussions en petits groupes, d’activités de remue-méninges et d’exercices de réflexion individuelle.

Les ateliers donnent droit à un maximum de cinq crédits MAINPRO-C octroyés par le Collège des médecins de famille du Canada. Comme c’est le cas pour toutes les activités donnant droit à des crédits MAINPRO-C, les médecins reçoivent un nombre équivalent de crédits M1. Les médecins doivent participer aux deux ateliers et réaliser l’exercice de réflexion à la fin de l’atelier B pour recevoir leur certificat MAINPRO-C.

Soutien en cabinet

En vertu de l’option de soutien en pratique, un groupe composé d’un médecin de famille, d’une infirmière et parfois d’un médecin-conseil en santé publique se rend dans un cabinet de groupe pour offrir un soutien personnalisé. Le contenu de la présentation initiale d’une heure est adapté en fonction de la communauté où les médecins exercent. Contrairement au webinaire et aux ateliers, cette option permet aux cliniciens d’un même cabinet de participer à une séance de formation adaptée en fonction des besoins spécifiques de leur clinique.

La séance, dont l’horaire peut varier, peut être tenue tôt le matin avant l’ouverture du cabinet, sur l’heure du midi, à la fin de la journée de travail ou pendant le souper. L’équipe offre un soutien continu et un suivi rapide avec des ressources adaptées au cabinet en question. Le soutien aux soins infirmiers est continu, et des visites de suivi peuvent être organisées pour examiner les tendances en matière de dépistage et trouver des solutions aux défis cernés. On encourage les participants à désigner un « champion » avec qui l’infirmière communiquera pour le suivi.

Le programme de soutien en cabinet donne droit à un maximum de cinq crédits MAINPRO-M1. En outre, les médecins peuvent tirer parti de l’exercice guidé Linking Learning to Practice (de la théorie à la pratique), y compris des rappels de remplir et d’envoyer l’exercice de réflexion.

Élaboration de ressources à l’appui de la mise en œuvre

L’équipe de médecine familiale, de concert avec des médecins de famille et Positive Living BC, a élaboré des ressources pour appuyer la mise en œuvre de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans les cabinets médicaux et aider les médecins à répondre aux questions de leurs patients ou de leurs collègues, à communiquer un diagnostic de séropositivité et à arrimer les personnes nouvellement diagnostiquées à des services de soins et de soutien spécialisés.

Cela comprend des ressources et outils destinés aux médecins de famille souhaitant intégrer le test de dépistage dans leur pratique, comme une liste de vérification, un résumé d’une page des données probantes et des arguments justifiant le dépistage systématique du VIH et une feuille de compilation pour consigner le nombre de tests offerts et acceptés; des ressources pour les patients comme des feuillets d’information, des affiches et des dépliants à placer dans les cliniques, et des feuillets d’information sur les services et ressources offerts aux médecins de famille de Vancouver qui se préparent à communiquer un diagnostic d’infection au VIH à un patient, dont une carte laminée avec les numéros de téléphone des services qui peuvent les aider en ce sens. L’équipe de soutien en cabinet offre aussi son aide pour l’intégration des ressources à la gestion clinique du cabinet et un logiciel pour tenir les dossiers médicaux électroniques.

L’équipe derrière l’initiative d’intégration du dépistage a aussi préparé un rapport sur le dépistage du VIH qui a été remis à tous les médecins qui ont assisté aux séances de formation sur le dépistage systématique. Sur consentement éclairé du médecin, on dresse un profil personnalisé (avec chiffres et tableaux) indiquant le nombre de tests de dépistage qu’il a commandés – avant et après la formation. Les médecins de la Colombie-Britannique ont l’habitude de recevoir de tels rapports, puisqu’ils en reçoivent déjà dans le cadre de programmes sur la mammographie et le dépistage du cancer du col de l’utérus. La participation au programme de rapports sur le dépistage du VIH se fait sur une base volontaire. Les médecins qui optent pour le soutien en cabinet peuvent demander à ce qu’une infirmière retourne les voir pour passer le rapport en revue.

Une des préoccupations exprimées dès le départ par les médecins était que si les patients ne s’attendent pas à ce qu’on leur offre de subir un test de dépistage du VIH, l’explication des arguments justifiant cette offre prendrait un temps considérable. Une campagne de marketing social intitulée « It’s Different Now » (c’est différent maintenant) a été lancée afin de préparer le grand public à se faire offrir des tests de dépistage du VIH chez leur médecin de famille et dans les hôpitaux. Pour plus de renseignements sur cette campagne de marketing social, veuillez consulter l’étude de cas sur la campagne « It’s Different Now »

Intégration de l’offre systématique du dépistage du VIH en médecine familiale

Même si l’intégration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH variera d’un cabinet à l’autre, les médecins de famille sont invités à procéder comme suit :

Choisir la méthode qui leur convient le mieux : L’échéancier et l’ampleur de la mise en œuvre de ce changement varieront d’un établissement à l’autre. Certains cabinets regroupant plusieurs médecins échelonnent les dates où chaque médecin commence à offrir le test, alors que dans d’autres cliniques, tous les cliniciens commencent le même jour. On aide aussi les médecins à déterminer s’ils veulent une période intensive de dépistage, où tous les patients qui visitent la clinique sur une période de quelques semaines se voient offrir le test, ou s’ils préfèrent augmenter le nombre d’offres graduellement sur plusieurs semaines. On encourage tous les médecins à se fixer des objectifs réalistes et atteignables, à suivre le nombre de tests qu’ils demandent et à évaluer leurs progrès.

Établir un système de rappels : On encourage les médecins et les cliniques à choisir les systèmes de rappel qui conviennent le mieux à leur situation. Cela peut inclure des formulaires de demande où le dépistage du VIH est surligné ou présélectionné, ou l’insertion de rappels dans les dossiers électroniques ou imprimés des patients. Des feuillets de compilation, des affiches sur le dépistage du VIH placées dans le champ de vision des médecins, ainsi que des compteurs (distribués lors des ateliers) ont aussi été cités comme étant des outils utiles.

Communiquer le changement aux patients : Le matériel élaboré par les responsables du projet STOP de Vancouver à l’intention des patients est distribué aux cliniques pour y être affiché afin que les patients soient préparés lorsque leur médecin leur offre de subir un test de dépistage.

Arrimage aux soins

Il est peu probable que les médecins de famille qui offrent le test de façon systématique obtiennent un grand nombre de résultats positifs. Il fallait par conséquent mettre en place un robuste système de soutien pour aider à communiquer le diagnostic et faciliter un solide arrimage à des soins du VIH. La préparation à cette étape comprenait la vérification des éléments existants du système et l’élaboration de nouveaux mécanismes aptes à assurer un solide arrimage à des soins et à un soutien pour le VIH.

Une fiche de ressources pour le dépistage systématique du VIH (figurant à la section Matériel du programme de la présente étude de cas) a été créée à l’intention des professionnels qui offrent des tests de dépistage de façon systématique. Cette fiche contient les coordonnées des infirmières en santé publique qualifiées pour communiquer un diagnostic d’infection au VIH et informer les partenaires; de l’équipe d’intervention de proximité du projet STOP, une équipe clinique interdisciplinaire chargée d’améliorer l’implication et l’arrimage à des soins pour les personnes qui se heurtent aux obstacles les plus complexes dans l’accès aux soins; et de la ligne REACH, une ligne téléphonique que les médecins peuvent utiliser 24 heures sur 24 pour joindre d’autres médecins qui ont de l’expérience en soins du VIH.

Prochaines étapes

Les données recueillies dans le cadre de cette initiative guideront l’élaboration de lignes directrices provinciales plus précises concernant le dépistage du VIH qui indiqueront, entre autres, les âges minimum et maximum pour le dépistage et une fréquence de dépistage pour les patients n’ayant aucun comportement à risque connu. On espère que ces lignes directrices seront prêtes d’ici le milieu de l’année 2013. Pour plus de renseignements, veuillez communiquer avec la Dre Réka Gustafson, médecin-conseil en santé publique de Vancouver pour les maladies transmissibles.