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Équipe d’intervention de proximité de STOP 

Vancouver STOP Project
Vancouver, Colombie-Britannique
2013

Mise en œuvre du programme

Le projet STOP provincial a pour but d’élargir les services de dépistage, de traitement et de soutien liés au VIH pour les personnes cliniquement admissibles. Malgré le large éventail de services offerts à Vancouver, certaines personnes ne sont pas arrimées de façon adéquate à des soins ou ne s’y impliquent pas. Les responsables du projet STOP de Vancouver (un partenariat entre Vancouver Coastal Health et Providence Health Care) ont créé l’équipe d’intervention de proximité afin d’élargir les services de dépistage et de diagnostic faciles d’accès et d’accroître de façon significative l’arrimage et l’implication aux services de lutte contre le VIH et autres services connexes pour les personnes les plus marginalisées de Vancouver.

La vision de l’équipe consiste en partie à fournir une gestion de cas clinique intensive aux personnes nouvellement diagnostiquées et aux personnes séropositives qui sont au courant de leur statut mais qui ne sont pas impliquées dans des soins, en vue d’améliorer l’arrimage à des soins et l’observance de ceux-ci. Cet engagement passe par l’intervention de proximité, qui vient combler une lacune de l’actuel système d’implication et d’arrimage dans la ville, surtout à l’extérieur du quartier Downtown Eastside (qui est fortement desservi).

Mise en œuvre du programme

Le personnel du projet STOP de Vancouver a déployé des efforts considérables pour améliorer l’implication et l’arrimage aux services dans toute la ville. L’envergure et la portée des services offerts par l’équipe, de même que sa capacité à joindre les personnes les plus vulnérables et à leur offrir des services de dépistage, de traitement, de soins et de soutien pour le VIH font d’elle un élément intrinsèque du nouveau mode de prestation des services liés au VIH à Vancouver depuis le lancement du projet STOP.

L’équipe d’intervention de proximité de STOP offre des services distincts; ses membres collaborent étroitement, élaborent des plans de soins personnalisés pour leurs patients, se rencontrent quotidiennement au bureau de l’équipe avant de commencer leur journée et s’aident mutuellement à fournir les meilleurs soins possibles à leurs clients.

Formation à l’intention des fournisseurs de services

L’équipe comprend des infirmières éducatrices spécialisées en VIH, qui ont pour rôle de former et de soutenir les fournisseurs de services qui souhaitent offrir des tests de dépistage rapide ou de façon systématique dans le cadre de leur pratique. Cette sous-équipe de l’équipe d’intervention de proximité de STOP – connue sous le nom d’« équipe de dépistage ciblé » – forme des cliniciens à fournir le test de dépistage et à poser des diagnostics dans les cliniques de soins primaires, les services liés à la santé mentale et à la dépendance, les logements supervisés, les communautés des Premières Nations de la région desservie par Vancouver Coastal Health (VCH), le système judiciaire (où l’on a retenu les services de VCH pour fournir des soins de santé), ainsi que dans les cliniques d’avortement et les cliniques pour jeunes.

Le personnel du projet STOP de Vancouver forme actuellement des médecins de famille et en soins aigus à offrir des tests de dépistage du VIH de façon systématique, mais ces mesures de renforcement des capacités ne sont pas prises à l’initiative des infirmières éducatrices de l’équipe d’intervention de proximité de STOP. Pour plus de renseignements sur le rôle des infirmières éducatrices dans l’élargissement des services de dépistage à Vancouver, consulter l’étude de cas sur l’élargissement du dépistage rapide et systématique. Pour plus de renseignements sur d’autres initiatives de dépistage à Vancouver, consulter les études de cas « Projet de dépistage par les pairs », « Dépistage du VIH en médecine familiale », « Dépistage du VIH dans les cliniques dentaires » et « Dépistage du VIH dans les soins aigus ».

Ligne téléphonique 24 heures sur 24 pour les clients et les fournisseurs de services

L’équipe d’intervention de proximité de STOP offre aussi une ligne téléphonique 24 heures sur 24 pour les clients qui ont un problème de santé urgent ou les fournisseurs de services qui ont besoin de soutien pour des clients. Cette ligne téléphonique vise à permettre à l’équipe d’évaluer les besoins des clients et d’y répondre à mesure qu’ils se manifestent. Cela est particulièrement important pour une population transitoire, dont les membres peuvent être fréquemment hospitalisés ou avoir des démêlés avec la justice. En définitive, la ligne téléphonique renforce la continuité des soins en offrant aux clients une ressource disponible en tout temps.

Cette ligne téléphonique est également accessible aux fournisseurs de services qui ont besoin de renseignements – par exemple, pour diagnostiquer le VIH chez un client, avoir accès au résultat du test de dépistage d’un client, faire exécuter une ordonnance urgente d’antirétroviraux pour un client qui en manque ou aiguiller quelqu’un vers des services psychosociaux. Des fournisseurs de services utilisent aussi la ligne téléphonique pour signaler la présence d’une personne recherchée par l’équipe. Dans ce cas, l’équipe d’intervention de proximité de STOP prend des arrangements pour rencontrer le client à une heure et à un endroit donnés.

Tests de dépistage du VIH et d’ITS

Les infirmières de l’équipe organisent des cliniques de dépistage à divers endroits, notamment dans des locaux d’organismes communautaires, des hôtels à chambres individuelles et des organismes de lutte contre le sida qui desservent des populations très vulnérables. Pour ce faire, elles utilisent souvent des tests de dépistage aux points de service qui donnent un résultat en quelques minutes, évitant ainsi aux personnes d’avoir à revenir pour obtenir leurs résultats. Cela est particulièrement important dans les milieux où les gens qui veulent se faire dépister se heurtent à des obstacles significatifs et complexes dans l’accès aux soins de santé, et habitent ou fréquentent des quartiers à forte prévalence d’infection au VIH. Ces événements de dépistage sont aussi des occasions d’arrimer à des soins les personnes nouvellement diagnostiquées ou qui sont au courant de leur séropositivité mais ne reçoivent pas de soins.

À cet égard, les cliniques de dépistage font plus qu’offrir des tests : elles fournissent aux personnes les plus marginalisées des soins de santé faciles d’accès dans des endroits qui leur sont familiers, et elles placent le fardeau logistique des soins sur le fournisseur au lieu du patient.

De plus, l’équipe a redoublé d’efforts pour fournir des tests de dépistage accessibles aux hommes gais et aux autres hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes. Par exemple, des infirmières de l’équipe d’intervention de proximité de STOP offrent des tests de dépistage dans trois saunas de Vancouver. Grâce à des partenariats étroits avec les propriétaires et la direction, une salle de chaque sauna a été aménagée en clinique où les infirmières fournissent des tests de dépistage et des traitements pour le VIH et les ITS.

En juillet 2012, YouthCO et l’équipe d’intervention de proximité de STOP ont lancé Know on the Go, un service mobile d’intervention qui offre des tests de dépistage du VIH aux hommes gais et aux autres hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes dans des lieux de rencontres sexuelles à l’extérieur, comme des parcs. Durant l’été 2012, les responsables du projet ont fourni des tests de dépistage du VIH et d’ITS lors d’événements de la fierté gaie et, depuis l’automne 2012, le service est offert à la sortie des événements, clubs et lieux gais.

À l’instar des autres initiatives de dépistage de l’équipe d’intervention de proximité de STOP, les programmes de dépistage du VIH chez les hommes gais visent à augmenter les possibilités de dépistage pour un groupe à risque élevé. Dans ces deux modèles, on offre une combinaison de tests de dépistage aux points de service et de tests de laboratoire traditionnels. Pour plus de renseignements sur ces initiatives, consulter l’élément de programme sur le projet de dépistage du VIH dans les saunas et les unités mobiles.

Enfin, les infirmières éducatrices de l’équipe offrent des tests de dépistage du VIH lors d’événements pour le grand public, y compris des activités à l’Université de la Colombie-Britannique et à l’Université Simon Fraser. Pour l’équipe, ces événements sont davantage des activités de sensibilisation au VIH et au dépistage que des cliniques de dépistage (même si on y offre des tests de dépistage). Ils visent à normaliser l’expérience de dépistage et à réduire la stigmatisation liée au VIH.

Suivi de santé publique

Les quatre infirmières de l’équipe affectées à la santé publique peuvent aussi aider la division du contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health (VCHCDC) avec la notification des partenaires, le repérage des contacts et les services d’aiguillage pour les personnes nouvellement diagnostiquées. Cette division, chargée d’assurer tout le suivi de santé publique après dépistage du VIH dans la région, est dotée d’infirmières spécialisées dans ce type de suivi et habituées à soutenir les clients tout au long du difficile processus de diagnostic, de notification des partenaires et d’arrimage à des soins. Toutefois, dans les rares cas où les infirmières de la VCHCDC prévoient qu’un client sera particulièrement difficile à joindre ou à impliquer, l’équipe d’intervention de proximité de STOP prend le relais et se sert de sa connaissance de la communauté pour le repérer. Cette intégration entre les deux équipes permet une souplesse accrue dans le suivi de santé publique et une intervention propice et personnalisée auprès du client et de ses contacts.

Implication et arrimage par la gestion de cas intensive

L’équipe est surtout réputée pour ses services d’implication et d’arrimage, offerts à la fois aux personnes nouvellement diagnostiquées et aux personnes qui sont au courant de leur séropositivité mais qui ne reçoivent pas de soins. Elle accomplit cela par la gestion de cas intensive.

Le service de gestion de cas est facultatif. Il peut durer quelques semaines pour les personnes qui se heurtent à certains obstacles dans l’accès à des services liés au VIH mais qui sont généralement capables de gérer leurs soins de santé. Ou encore il peut s’agir d’un processus continu dans le cas des personnes qui font face à des obstacles plus complexes et interreliés dans l’accès à des services liés au VIH, et qui ont besoin d’une aide supplémentaire pour avoir accès à des services de santé.

Premier contact avec l’équipe d’intervention de proximité de STOP

Certains clients entrent en contact avec les services de gestion intensive de cas après un diagnostic d’infection au VIH par une infirmière dans une clinique de dépistage de l’équipe d’intervention de proximité de STOP, mais la plupart des clients sont aiguillés vers l’équipe par divers services et programmes de Vancouver. Dans le cas des personnes nouvellement diagnostiquées, elles peuvent avoir été aiguillées vers l’équipe par un médecin de famille, un centre de soins aigus ou encore des services liés à la santé mentale ou à la dépendance.

L’équipe d’intervention de proximité de STOP accueille aussi des clients qui sont déjà au courant de leur séropositivité mais qui ne reçoivent pas de soins. Plusieurs d’entre eux ont été adressés à l’équipe par des médecins des cliniques de santé communautaire du quartier Downtown Eastside, la Clinique d’immunodéficience de l’hôpital St. Paul, les services d’intervention de proximité primaires de Vancouver Coastal Health, des organismes de lutte contre le sida et d’autres organismes du quartier.

De façon générale, ces personnes sont aiguillées vers l’équipe parce qu’elles ont de la difficulté à observer leur traitement, ont arrêté de prendre leurs médicaments ou n’ont pas consulté leur fournisseur de soins primaires depuis des mois ou des années. L’aiguillage s’effectue habituellement au moyen d’un formulaire, mais il peut aussi être fait par téléphone. Les travailleurs d’intervention de proximité se chargent de l’admission des nouveaux clients recommandés à l’équipe.

Implication initiale auprès de l’équipe d’intervention de proximité de STOP

Les recommandations sont évaluées chaque matin lors d’une réunion d’équipe appelée « caucus », pendant laquelle les membres de l’équipe discutent des besoins des nouveaux clients. Si ces besoins sont principalement de nature médicale, une infirmière se chargera des soins du client. S’ils sont d’ordre psychosocial, un travailleur social dirigera les efforts de l’équipe. Dans la plupart des cas, l’infirmière ou le travailleur social collabore avec un travailleur d’intervention de proximité qui jouera un rôle central dans la mise en œuvre du régime de soins par une implication initiale auprès du client et en l’accompagnant à ses rendez-vous. Chaque client se voit assigner deux membres de l’équipe afin d’assurer la continuité des soins.

Le caucus est aussi une occasion pour les membres de l’équipe de discuter des clients en gestion de cas, de coordonner les activités et de répartir les responsabilités. Il leur permet aussi d’échanger leurs horaires quotidiens entre eux.

Repérage et implication des clients potentiels

À la suite d’un aiguillage et d’une discussion initiale sur la façon d’aborder un client potentiel, le(s) membre(s) de l’équipe assigné(s) au cas tenteront de repérer le client dans la communauté pour lui présenter l’équipe et ses services. Parfois, les clients potentiels sont très faciles à joindre puisqu’ils sont déjà connus de l’équipe ou parce que leur professionnel de la santé sait où ils se trouvent. D’autres clients sont cependant plus difficiles à trouver.

Les clients les plus difficiles à repérer tendent à être ceux qui ont besoin d’une gestion de cas intensive à plus long terme. Dans de tels cas, un travailleur d’intervention de proximité dirige les efforts déployés en ce sens. Il utilise notamment les systèmes de dossiers de santé de VCH pour repérer la personne et examine les plus récents ajouts à son dossier pour trouver sa dernière adresse connue. Il communique aussi avec les prisons pour vérifier si la personne a actuellement des démêlés avec la justice. Souvent, il laisse un message à l’intention du client auprès du ministère du Développement social et demande à ce que le message lui soit transmis lorsqu’il passera chercher son chèque d’aide sociale. L’équipe laisse aussi des notes auprès des agences et organismes que le client fréquente. Toutes les demandes concernant les allées et venues d’un client respectent sa confidentialité; on dit simplement que quelqu’un essaie de le joindre pour le compte de son professionnel de la santé. Le VIH n’est jamais mentionné.

Une fois la personne repérée, le chef de l’équipe établit un contact avec elle. La plupart du temps, cela nécessite une certaine souplesse et de la ténacité. Puisque l’équipe se concentre sur l’intervention de proximité, ses membres ont le loisir de faire preuve d’innovation quant aux stratégies utilisées – par exemple, inviter le client à déjeuner ou à prendre un café, ou de passer quelques heures avec lui pour le mettre à l’aise. Si une personne refuse le soutien, les membres de l’équipe lui donnent la possibilité de changer d’idée plus tard. Il arrive souvent que l’équipe retourne au même client plusieurs fois pour tenter d’établir un contact.

Lorsqu’un client accepte l’aide de l’équipe, celle-ci a pour rôle de l’informer de tous les choix qui s’offrent à lui, de l’éduquer sur le VIH, ses traitements et ses soins, et de discuter avec lui des différents services auxquels elle peut l’aider à avoir accès. Le client est toujours au centre des soins et du soutien qui lui sont offerts. Les membres de l’équipe respectent ses désirs quand vient le temps d’établir des priorités et de l’arrimer aux services appropriés.

Implication à court terme en gestion de cas

Les clients qui sont impliqués à court terme auprès de l’équipe d’intervention de proximité de STOP tendent à être plus indépendants et plus aptes à gérer leurs soins et ils se heurtent à moins d’obstacles dans l’accès aux soins de santé que les autres clients du service de gestion de cas de l’équipe.

L’implication de l’équipe auprès de ces personnes dure habituellement quelques semaines et peut inclure un soutien pour l’acceptation d’un diagnostic, le dévoilement à la famille et aux amis, le choix d’un fournisseur de soins primaires et l’accompagnement aux premiers rendez-vous, ou une aide pour réintégrer les soins si la personne était déjà au courant de sa séropositivité. On peut également mettre le client en contact avec un pair navigateur de Positive Living BC pour un soutien à plus long terme. Pour plus de renseignements sur les pairs navigateurs, voir l’étude de cas sur les Services de pairs navigateurs.

L’équipe peut veiller à ce que les clients qui en ont besoin reçoivent toutes les prestations d’aide sociale auxquelles ils ont droit, qu’ils aient un logement adéquat et qu’ils aient accès à des banques alimentaires et à des programmes de repas. Dans la mesure du possible, on les dirige vers des programmes culturellement appropriés. Par exemple, les hommes gais sont aiguillés vers des services médicaux et psychosociaux destinés aux communautés LGBTQ.

Implication à plus long terme en gestion de cas

Pour d’autres clients, l’implication auprès de l’équipe dure plus longtemps et nécessite une gestion de cas plus intensive. Il s’agit généralement de clients qui se heurtent à des obstacles multiples et interreliés dans l’accès aux soins de santé, notamment l’itinérance épisodique, des démêlés avec la justice criminelle, et des problèmes de santé mentale et de dépendance. La durée moyenne de l’implication varie entre quatre et six mois, mais certains clients sont avec l’équipe depuis plus de deux ans.

Les clients impliqués auprès de l’équipe sur une période prolongée ont souvent besoin d’une gestion plus intensive et d’un soutien psychosocial et médical plus exhaustif pouvant inclure une aide pour la demande de prestations d’invalidité complètes, du statut d’immigrant ou de prestations du Régime de pensions du Canada. L’équipe peut aussi aiguiller les clients vers un logement plus adéquat, un lit dans un refuge et des programmes de repas. Elle facilite l’arrimage à des programmes de gestion de cas à plus long terme, comme ceux d’AIDS Vancouver et de Positive Living BC. Ces organismes ont aussi accès à des services qui peuvent ne pas être offerts par l’équipe, tels que des banques alimentaires.

L’élimination des obstacles psychosociaux est une étape clé pour les clients qui veulent à nouveau s’impliquer dans les soins du VIH. Ce processus permet à l’équipe d’établir une relation de confiance et de renforcer la capacité des clients de répondre à leurs besoins de soins de santé en stabilisant leur revenu, leur logement et leur sécurité alimentaire.

Lorsqu’une relation est établie et que les besoins psychosociaux sont satisfaits, l’équipe peut discuter de soins de santé avec le client et l’encourager à amorcer un traitement contre le VIH. Des infirmières et des travailleurs d’intervention de proximité passent leurs journées à interagir avec des clients, à leur parler des options en matière de traitement, à les accompagner à des rendez-vous médicaux et à leur fournir une aide quotidienne pour leurs médicaments; ils peuvent aussi les aiguiller vers un traitement à la méthadone et des services liés à la santé mentale et à la dépendance,  s’ils le souhaitent.

Le rôle du médecin

Le travail clinique de l’équipe est appuyé par un médecin qui passe trois jours et demi par semaine auprès de l’équipe. Le rôle de ce médecin est d’apporter un soutien clinique aux infirmières qui prennent soin de leurs patients. Il a la responsabilité d’examiner tous les tests de laboratoire qui sont effectués, et peut être joint au téléphone pour répondre à toute question des infirmières au sujet des besoins médicaux de leurs clients.

Le médecin ne participe pas aux soins de tous les clients de l’équipe d’intervention de proximité de STOP. Il rencontre habituellement ceux qui ont des besoins immédiats ou ceux qui, de l’avis des infirmières, ont peu de chances de s’épanouir sous les soins d’un autre médecin. La plupart du temps, il voit les patients à la clinique communautaire où il est établi; toutefois il voit environ 10 à 20 p. cent des gens qui ont besoin des soins d’un médecin à domicile ou dans la communauté.

Le médecin sert également de ressource éducative pour les membres de l’équipe : il leur fournit du soutien et leur donne des conseils pour leur pratique, permettant ainsi aux infirmières de prodiguer à leurs clients les soins dont ils ont besoin. Deux fois par semaine, il rencontre l’équipe pour examiner des cas et leur communiquer des éléments d’apprentissage.

Congé

De façon générale, les clients ne reçoivent pas leur congé avant que leurs besoins psychosociaux ne soient satisfaits, que leur thérapie antirétrovirale ne soit amorcée, que leur régime ne soit bien établi et que l’on constate des bienfaits thérapeutiques (diminution de la charge virale ou suppression virologique, et augmentation du compte de CD4). L’équipe s’assure qu’il y a une implication solide et une forte capacité à fournir le soutien dont le client a besoin avant d’éliminer ce dernier de la liste des cas actifs de l’équipe. Après obtention de leur congé, les clients sont aiguillés vers divers fournisseurs de soins primaires ou de services rehaussés de la région de Vancouver, selon leurs besoins.

Environ 75 p. cent des clients de l’équipe ont besoin d’une gestion de cas intensive plus poussée. Les clients vivant dans des logements supervisés sont souvent confiés aux soins des infirmières et des travailleurs sociaux sur place après avoir pris congé de l’équipe. Les autres sont aiguillés vers des programmes d’observance intensifs, comme le Programme de thérapie d’assistance maximale du centre de santé communautaire Downtown Eastside. Pour plus de renseignements sur ce programme, prière de consulter l’étude de cas « Programme de thérapie d’assistance maximale ».

Les clients plus autonomes sont aiguillés vers la Clinique d’immunodéficience de l’hôpital St. Paul ou vers l’une des cliniques communautaires de Vancouver Coastal Health — qui comptent toutes, parmi leur personnel, des médecins formés en soins du VIH. Ces clients sont mieux préparés à se prendre en charge et n’ont pas besoin d’une gestion intensive ou de mesures d’intervention pour continuer à s’impliquer dans les traitements, les soins et le soutien. Pour plus de renseignements sur le système de soins de la Clinique d’immunodéficience, veuillez consulter l’étude de cas sur la CID (Clinique d’immunodéficience John Ruedy).

Prochaines étapes

En planifiant l’avenir de l’équipe au-delà de mars 2013, VCH considère un modèle où des équipes interdisciplinaires formées d’infirmières, de travailleurs sociaux et de travailleurs d’intervention de proximité seraient intégrées à des groupes au sein de programmes et services de soins primaires déjà existants dans la ville. En vertu de ce modèle, ces groupes pourraient être assignés à des populations  et/ou à des zones géographiques spécifiques.

Il s’agit d’un modèle qui mise sur le travail de membres d’équipe déjà impliqués dans d’autres programmes. De telles équipes existent actuellement au Programme de thérapie d’assistance maximale, au Downtown Eastside Women’s Centre et à la PHS Community Services Society. Ce modèle réduirait le surcroît de travail pour le personnel et rehausserait la communication et la collaboration entre les fournisseurs de services et l’équipe.