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Clinique d’immunodéficience 

L’hôpital St. Paul
Vancouver, Colombie-Britannique
2013

Mise en œuvre du programme

Accès à la clinique d’immunodéficience

Demandes de consultation

Les patients sont aiguillés vers la clinique par des omnipraticiens et des cliniques traitant des patients séropositifs, par des spécialistes, des infirmières de la santé publique, des organismes de lutte contre le sida et d’autres organismes communautaires. L’équipe d’intervention de proximité du projet STOP – une équipe clinique interdisciplinaire chargée d’améliorer l’implication et l’arrimage des personnes confrontées aux obstacles les plus complexes en matière de soins – aiguille aussi parfois des patients vers la clinique. D’autres patients proviennent de départements de l’hôpital St. Paul, y compris l’unité de soins aigus du VIH et le service de dépistage sur place de l’IDC. Cela dit, il n’est pas nécessaire d’avoir une recommandation d’un fournisseur de soins pour recourir aux services de l’IDC, et de nombreux patients se présentent d’eux-mêmes directement.

Admission

Un travailleur social effectue les évaluations préliminaires en personne ou par téléphone. Le processus d’admission vise les objectifs suivants :

  • favoriser un accès aux soins à faible seuil en évaluant les besoins du patient et les obstacles auxquels il est confronté et en forgeant des liens avec lui;
  • assurer une début rapide des soins aux patients qui ont récemment subi un test de dépistage positif et pour ceux qui ont un besoin urgent de médicaments (p. ex. les patients qui ont épuisé leurs réserves d’antirétroviraux)
  • entreprendre des processus continus d’éducation et d’autogestion en fournissant des renseignements de base sur le fonctionnement de la clinique et les services qu’elle offre.
  • évaluer dans quelle mesure l’IDC peut répondre aux besoins du patient et, selon le cas, aiguiller certains patients vers d’autres fournisseurs de soins plus près de chez eux ou susceptibles de mieux combler leurs besoins, en s’assurant, avant de les laisser partir, qu’ils ont bien pris rendez-vous.

Le travailleur social procède aussi à une courte évaluation psychosociale, en portant attention aux problèmes susceptibles de rendre l’accès aux soins difficile pour le patient, y compris des problèmes de santé mentale, de dépendance, de logement inadéquat ou d’immigration et la proximité avec Vancouver. Le travailleur social évalue ainsi l’urgence de la situation. Si, au cours de l’évaluation, il détermine que la clinique ne convient pas pour les soins du patient, il peut aiguiller ce dernier vers des services plus appropriés dans la communauté et le soutenir dans ces démarches. Les liens très étroits qu’entretient l’IDC avec les fournisseurs de soins primaires de la communauté, dont plusieurs été formés à la clinique même, permettent au personnel de trouver le bon fournisseur pour les patients dont les besoins seraient mieux comblés en milieu communautaire.

Quand une personne se présente à la clinique avec des besoins médicaux pressants, on demande à une infirmière de procéder immédiatement au rendez-vous de suivi, appelé « première visite de soins infirmiers ». Une fois l’état du patient jugé stable, tous les efforts sont déployés pour fixer un autre rendez-vous de suivi dans la semaine qui suit.

Première visite de soins infirmiers

Une fois l’évaluation initiale terminée et le patient inscrit à l’IDC, le travailleur social fixe une date pour la première visite de soins infirmiers. Cette visite de 60 minutes a lieu avant le premier rendez-vous du patient avec un médecin de la clinique, pour s’assurer qu’on aura en main les résultats des analyses sanguines (compte de CD4 et charge virale) et autres tests effectués ou demandés par l’infirmière. Au cours de cette visite, tous les patients sont informés des politiques, des heures d’ouverture et des services de la clinique.

L’infirmière poursuit la collecte d’information entreprise par le travailleur social pendant l’entrevue d’admission et, au besoin, aiguille le patient vers des services de counseling pour les problèmes de santé mentale et de dépendance et pour l’accès à des ressources comme le logement. Plus important encore, elle donne de l’information sur le VIH, explique ce que sont la charge virale et le compte de CD4 et discute de l’amorce du traitement, de la transmission du VIH, de la divulgation de la séropositivité et de pratiques sexuelles sécuritaires. Les infirmières encouragent les patients à s’impliquer activement dans leurs propres soins en posant au personnel de la clinique toute question qui leur vient à l’esprit ou en exprimant toute inquiétude qu’ils ressentent. L’infirmière parle aussi au patient du programme de pairs navigateurs de la clinique, qui offre des services de soutien aux patients.

On prend soin de jumeler patients et médecins en fonction des besoins particuliers et des préférences des patients. Le jumelage et le premier rendez-vous avec le médecin ont normalement lieu dans la semaine suivant la première visite de soins infirmiers. Si des soins médicaux sont nécessaires pendant cette première visite de soins infirmiers (s’il faut amorcer ou renouveler un traitement ou combler d’autres besoins médicaux urgents), le patient pourra voir un des médecins qui s’occupe des cas sans rendez-vous.

Services cliniques

Services de soins infirmiers

En plus d’offrir des soins primaires liés au VIH par l’entremise de ses médecins, la clinique offre des services de soins infirmiers aux patients qui n’ont pas besoin de voir un médecin. Ces services dirigés par des infirmières ont rendu la clinique plus accessible grâce à l’augmentation du nombre et du type de rendez-vous et des heures de consultation sans rendez-vous. Cela a aussi permis d’améliorer la qualité des soins offerts et de réduire la charge de travail des médecins. Ces services permettent aux médecins et aux infirmières d’aller au bout de l’exercice de leurs fonctions respectives.

Les infirmières offrent de l’information sur les infections transmises sexuellement et effectuent des analyses sanguines, des frottis anaux et cervicovaginaux (tests de Pap), des examens des seins,  des vaccins et des tests cutanés pour le dépistage de la tuberculose, le traitement des verrues et des plaies, ainsi que des services d’information et de soutien individualisés et exempts de jugement liés au VIH.

Services de lutte contre l’hépatite C

Bon nombre des patients de la clinique vivent avec le VIH et le virus de l’hépatite C en concomitance. L’IDC compte deux infirmières spécialisées en hépatite C qui aident les patients tout au long de leur traitement. Seul un petit pourcentage de patients aux prises avec une co-infection suivent un traitement contre l’hépatite C vu que certains ne sont pas encore prêts à entamer ce traitement ou que ce dernier n’est pas indiqué pour eux sur le plan clinique. L’IDC offre aussi des services de lutte contre l’hépatite C aux personnes co-infectées qui ne sont pas inscrites à la clinique.

Les services de lutte contre l’hépatite C offerts par la clinique comprennent une évaluation de l’état de préparation au traitement, la prestation du traitement et la surveillance des paramètres sanguins et des effets secondaires. Les patients qui ont besoin d’un soutien accru pendant le traitement peuvent consulter un travailleur social et être aiguillés vers des organismes communautaires qui ont des groupes de soutien pour les patients en traitement.

Dépistage sur place

Depuis 2010, l’IDC offre un service de dépistage du VIH sur place à toute personne de Vancouver qui désire se faire tester. Ce service a été instauré dans le cadre de l’engagement du projet STOP à élargir la gamme d’options offertes en matière de dépistage du VIH. Contrairement aux attentes des administrateurs de la clinique, qui croyaient que la clientèle de ce service serait surtout constituée des partenaires séronégatifs des couples sérodiscordants, une grande variété de gens y ont recours, dont principalement les hommes gais et les autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.

Pour promouvoir le lancement de ce service, la clinique a mis des annonces dans l’hôpital, dans la communauté et sur des forums en ligne. En moyenne, les infirmières de la clinique effectuent de 50 à 60 tests de dépistage par mois. Depuis novembre 2012, 2 % des tests effectués avaient donné un résultat positif.

Malgré la mise en œuvre de protocoles simplifiés de counseling avant et après dépistage en Colombie-Britannique, l’IDC continue d’offrir des services complets de counseling et d’éducation dans le cadre de ses services de dépistage sur place. Le personnel de la clinique croit que les tests de dépistage sont une occasion unique d’offrir, tant aux particuliers qu’aux couples, des conseils personnalisés sur la réduction des risques.

Lorsqu’on reçoit un premier résultat de test positif, la communauté de soins de la clinique offre au patient le soutien dont il a besoin. Des analyses sanguines de confirmation et autres analyses sanguines de base sont effectuées sans tarder. On offre au patient de recourir aux services d’un pair navigateur et, si le patient décide de continuer à recevoir ses soins à l’IDC, on procède dans les meilleurs délais à une évaluation initiale et une première visite de soins infirmiers. L’objectif de la clinique est de s’assurer que tous les patients sont arrimés à des soins; donc, si un patient ne veut pas poursuivre ses soins à la clinique, le personnel s’assure que des dispositions sont prises pour qu’il en reçoive ailleurs.

Prophylaxie post-exposition non professionnelle (PPEnp)

Depuis 2012, la clinique d’immunodéficience John Ruedy offre des évaluations afin de déterminer si une prophylaxie post-exposition est requise dans les cas d’exposition non professionnelle à risque élevé au VIH, et offre un soutien et un suivi aux personnes auxquelles une telle prophylaxie est prescrite. Les demandes pour ce service proviennent du service des urgences de l’hôpital St. Paul, du Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique et de cliniques communautaires. Ce service est actuellement offert sous forme de projet pilote (pour 2012-2013) en partenariat avec le BC Centre for Excellence in HIV/AIDS.

Le travail social à l’IDC

Les travailleurs sociaux offrent aux patients de la clinique des services de soutien complets et englobants et coordonnent la gestion intensive de cas. Moyennant une demande signée par leur fournisseur de soins, les personnes vivant avec le VIH qui reçoivent des soins en milieu communautaire peuvent aussi consulter l’équipe de santé mentale de la clinique et les services de gestion intensive de cas.

Soutien psychosocial

En plus de coordonner et d’évaluer les nouvelles inscriptions, les travailleurs sociaux offrent du counseling en dépendance et aiguillent les patients vers des centres de traitement et de désintoxication, du counseling sur l’ajustement au changement et sur les relations interpersonnelles, des interventions en cas de crise et du counseling sur les ressources, y compris du soutien pour trouver un logement et pour remplir des demandes d’aide sociale.

Groupes de soutien

Les groupes de soutien font partie des services offerts par l’IDC depuis les années 80. Au début, les discussions portaient surtout sur la mort et le deuil, mais à mesure que des traitements efficaces sont apparus, les thèmes des discussions ont changé.

À l’heure actuelle, il n’existe qu’un seul groupe de soutien à la clinique. Ce groupe axe ses discussions sur le vieillissement et la survie à long terme avec le VIH; toute personne vivant avec le VIH dans la communauté peut se joindre au groupe. Les rencontres ont lieu chaque semaine à l’hôpital St. Paul et sont animées par un pair séropositif et un travailleur social.

Gestion intensive de cas

Le service de gestion intensive de cas de la clinique est un des principaux moyens par lesquels l’IDC  s’assure que les patients ayant des besoins complexes reçoivent des soins sur une base continue. Cette gestion hautement personnalisée fournie aux personnes confrontées aux obstacles les plus rigides dans l’accès aux soins vise à améliorer la rétention et l’observance du traitement. En plus des patients de la clinique, ce service est également offert à toute personne vivant avec le VIH qui reçoit soins et un traitement en milieu communautaire.

Au mois de novembre 2012, on avait répertorié 111 patients ayant besoin d’une gestion intensive.  Les membres de l’équipe aiguillent vers le service de prise en charge intensive tout patient qui, de leur avis, tirerait profit d’un niveau plus intensif de soutien. Un formulaire de recommandation est exigé. L’équipe de gestion intensive de cas comprend un médecin, l’infirmière clinique en chef, une infirmière de gestion de cas, l’infirmière spécialisée en dépendance, l’infirmière spécialisée en santé mentale, le conseiller en dépendance et des travailleurs sociaux.

Pendant le processus de demande de consultation, l’équipe détermine pourquoi le patient a besoin de gestion de cas et cerne les principaux obstacles qui l’empêchent de s’impliquer dans ses soins. Les raisons les plus souvent invoquées pour demander une gestion de cas sont une mauvaise implication dans les soins, des besoins médicaux et psychosociaux complexes et des visites fréquentes au service des urgences.

Chaque plan de gestion de cas est personnalisé. Parmi les interventions effectuées, citons : offrir des rappels et un accompagnement pour les rendez-vous; fournir du counseling sur les ressources (logement, programmes de sécurité alimentaire et aide sociale); coordonner les soins; coordonner la remise des médicaments en milieu communautaire. Pour certains de ces patients, ces soins personnalisés comportent un élément d’intervention de proximité. Même si les travailleurs sociaux ont une certaine latitude pour effectuer ce genre d’intervention, la clinique se fie actuellement à l’équipe d’intervention de proximité du projet STOP pour la prestation de tels services.

Équipe de santé mentale

L’IDC offre les services d’une équipe de santé mentale dans le cadre de ses services complets liés au VIH. L’équipe comprend une infirmière spécialisée en santé mentale qui évalue les nouveaux patients et fournit une intervention et du counseling en cas de crise; un médecin à temps partiel qui effectue les évaluations initiales et amorce les traitements; une équipe de psychiatres à temps partiel qui fournissent des évaluations, la clarification de diagnostics, la gestion des médicaments et de la thérapie de soutien; ainsi qu’un psychologue qui offre psychothérapie et traitement contre la dépression et l’anxiété et du counseling pour les patients en traitement contre l’hépatite C. L’équipe inclut aussi un conseiller en dépendance qui offre du counseling en réduction des méfaits et en dépendance et du soutien dans la recherche de ressources, et qui signe des formulaires de recommandation pour traitement, de même qu’une équipe de travailleurs sociaux offrant du soutien et du counseling sur l’ajustement au diagnostic, le deuil, les relations interpersonnelles, la stigmatisation et les traumatismes et qui participe à la gestion intensive de cas.

L’équipe accepte les recommandations provenant de la clinique et de fournisseurs de soins en milieu communautaire. Dans le cadre de son engagement à améliorer les soins liés au VIH dans tout Vancouver, l’IDC accepte les recommandations pour des problèmes de santé mentale chez des patients séropositifs qui ne reçoivent pas leurs soins primaires à la clinique. Chaque nouveau cas dirigé vers la clinique est discuté lors d’une réunion hebdomadaire de l’équipe, et on détermine à ce moment qui dirigera la prise en charge initiale du patient. Une fois la demande acceptée, on communique directement avec le patient pour fixer un rendez-vous.

Services de pairs navigateurs

La clinique compte quatre pairs navigateurs à temps partiel. Il s’agit de personnes vivant avec le VIH qui offrent leur soutien aux personnes se présentent à la clinique pour obtenir des services. Ces intervenants font partie du programme de pairs navigateurs, un partenariat entre la clinique et Positive Living BC. Les pairs navigateurs sont à la disposition des patients tous les jours et la plupart des interactions ont lieu sans rendez-vous. En novembre 2012, le personnel du programme était constitué d’une femme et de trois hommes gais. Des efforts ont été déployés pour trouver des navigateurs auxquels les patients de la clinique peuvent s’identifier.

Le bureau des pairs navigateurs est situé au centre de la clinique, près de la salle d’attente et de l’aire de réception. C’est un bureau ouvert rempli de ressources, et on invite les patients à y faire un tour. Les navigateurs se rendent aussi dans la salle d’attente et font connaître leur disponibilité quand il y a peu de visiteurs sans rendez-vous. Le personnel de la clinique présente souvent les nouveaux patients aux  navigateurs.  Quand un patient reçoit un résultat positif au test de dépistage du VIH à la clinique, le personnel lui demande s’il souhaite rencontrer une personne séropositive dans le cadre du counseling suivant le test de dépistage.

L’un des principaux rôles des navigateurs de la clinique d’immunodéficience est d’aider les patients à comprendre leur diagnostic et ce que signifie vivre avec le VIH. Cela suppose d’aider les personnes séropositives et celles qui sont encore sous le choc du diagnostic à accepter ce dernier. Même si les cliniciens expliquent la signification clinique du diagnostic de séropositivité aux patients, c’est souvent lors des discussions avec les navigateurs que les patients commencent à saisir ce que signifie vivre avec le VIH et suivre un traitement, et comment s’impliquer dans leurs propres soins.

Les pairs navigateurs jouent aussi un rôle important lorsqu’il s’agit d’assurer l’implication continue des patients dans leurs soins. Ils facilitent les aspects des soins qui donnent le plus de fil à retordre aux patients. Dans le cas des personnes qui se présentent à un rendez-vous mais trouvent l’attente difficile, les navigateurs les invitent à venir attendre et bavarder dans leur bureau. Quant aux personnes qui ont de la difficulté dans leurs interactions avec les autorités médicales, les navigateurs proposent de les accompagner à leurs rendez-vous ou de les rencontrer pour faire le point une fois le rendez-vous terminé. Malgré l’accessibilité des services de l’IDC, certains patients se sentent plus à l’aise avec les navigateurs qu’avec les cliniciens. Ainsi, la présence des navigateurs donne à la clinique un aspect moins « institutionnel » et moins intimidant.

L’IDC au sein de la communauté de soins de Vancouver

La clinique d’immunodéficience John Ruedy fait partie intégrante de la plus vaste communauté de lutte contre le VIH de Vancouver. L’IDC est membre du Conseil sur la pratique clinique pour le VIH et du Pacific AIDS Network. Le personnel participe activement aux séances communautaires et de soins du sida (organisées par l’hôpital St. Paul), qui attirent toutes les deux des cliniciens et des groupes communautaires.

Préceptorats

Cependant, la plus importante contribution de la clinique à la communauté de pratique du VIH de Vancouver tient sans doute aux occasions de formation qu’elle offre aux médecins de famille et aux infirmières praticiennes en quête d’une formation supplémentaire en soins primaires liés au VIH. Ce programme, offert de concert avec le BC Centre for Excellence in HIV/AIDS, vise à rehausser les compétences des fournisseurs de soins primaires en prestation de soins et de traitements aux personnes vivant avec le VIH ou le sida en améliorant les connaissances sur le diagnostic et la prise en charge thérapeutique, les antirétroviraux, les complications médicales et les échecs thérapeutiques. En renforçant la capacité des médecins de famille à fournir des soins primaires liés au VIH en milieu communautaire, la clinique a permis aux patients de recevoir des soins intégrés, du diagnostic à la prise en charge thérapeutique, par l’entremise de leurs fournisseurs de soins primaires.

Prochaines étapes

Chacune des initiatives financées par le projet STOP à la clinique (ajout d’infirmières et d’un travailleur social, les pairs navigateurs, la nutritionniste, l’augmentation des heures d’ouverture et les tests de dépistage sur place) est imbriquée dans les services de la clinique et continuera de faire partie de l’éventail complet de soins qu’offre cette dernière lorsque le projet STOP prendra fin en mars 2013.