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Processus de suivi délégué de santé publique 

Vancouver Coastal Health
Colombie-Britannique
2015

Mise en œuvre du programme

Responsabilité des médecins-hygiénistes

En Colombie-Britannique, l’infection au VIH doit être déclarée au médecin-hygiéniste. Ce dernier est responsable de la prévention et du contrôle des maladies transmissibles dans sa région. Le suivi courant  des maladies transmissibles, y compris le VIH, est effectué par les infirmières de la santé publique, en consultation avec un médecin-hygiéniste.

Rôle du personnel infirmier

Le Contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health emploie une infirmière à temps plein qui dirige la prestation des services de suivi liés au VIH dans toute la région desservie par Vancouver Coastal Health. À l’origine, les services de suivi liés au VIH étaient fournis à parts égales par toutes les infirmières (de la santé publique) du Contrôle des maladies transmissibles. Pendant la phase pilote du Projet STOP HIV/AIDS, Vancouver Coastal Health a embauché une infirmière de la santé publique possédant des compétences en suivi du VIH pour fournir un leadership et une expertise cliniques. Le suivi de santé publique pour le VIH est maintenant assuré par un chef clinique à temps plein pour le VIH et par l’équipe d’infirmières de la santé publique qui fournissent un suivi de santé publique pour toutes les maladies transmissibles à déclaration obligatoire.

Afin d’assurer un diagnostic et des soins de suivi en temps opportun, les infirmières qui fournissent un suivi de santé publique pour le VIH doivent être bien intégrées au système de soins de santé et savoir comment le naviguer, à la fois dans les hôpitaux et dans la communauté, où de nombreux patients utilisent des services comme les centres de santé communautaire et les cliniques sans rendez-vous. Elles doivent également connaître les autres services utilisés par les patients, tels que les centres d’accueil et les refuges. L’aiguillage vers des services de traitement et de soutien appropriés – entraide, logement, travail de proximité, etc. – constitue une composante fondamentale des services fournis. Les infirmières doivent aussi être en mesure d’arrimer les patients à des services de soins primaires au besoin.

Les infirmières qui travaillent dans ce domaine ont besoin d’un ensemble unique de compétences, y compris de solides aptitudes interpersonnelles, de manière à amener les patients à participer pleinement au processus à un moment éprouvant. L’obtention d’un diagnostic de séropositivité peut s’avérer très difficile pour les patients, surtout pour ceux qui font face à d’autres défis dans leur vie. Il est essentiel que les infirmières qui exercent ce rôle soient en mesure de travailler avec des populations de clients diversifiées – y compris les hommes gais, les personnes qui vivent dans la rue, les personnes qui utilisent des drogues ou de l’alcool, les personnes qui ont des problèmes de santé mentale, les réfugiés, les immigrants et les Autochtones – sans porter de jugement.

Processus de suivi délégué

Delegated follow-up process flow-chartLe processus de suivi délégué – en vertu duquel un médecin délègue toutes ou une partie des responsabilités liées au suivi au Contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health – s’appuie sur un mécanisme existant du système de santé publique à Vancouver Coastal Health : la déclaration de tous les diagnostics de séropositivité au médecin-hygiéniste approprié.

Lorsqu’un médecin-hygiéniste est informé d’un nouveau résultat positif à un test de dépistage du VIH, l’infirmière de la santé publique communique le jour même avec le médecin qui a effectué le test. Pendant cette conversation, l’infirmière de la santé publique détermine si le médecin aimerait déléguer toutes ou une partie de ses responsabilités liées au suivi de santé publique, y compris la discussion du diagnostic, le counseling, la distribution d’information, l’arrimage à des services de traitement et de soutien et la notification des partenaires.

Le processus délégué est en place pour appuyer les médecins qui n’ont pas une relation clinique soutenue avec le patient ou qui ne veulent peut-être pas fournir ces soutiens par manque de temps ou d’expertise. Le processus de suivi délégué est utilisé le plus souvent par les médecins qui travaillent en milieu hospitalier. En vertu d’une entente préétablie, tous les nouveaux diagnostics posés dans les services d’urgence de Vancouver font l’objet d’un suivi de santé publique par l’entremise d’un système de suivi délégué. Les médecins de famille et autres fournisseurs de soins primaires peuvent également opter de déléguer leurs responsabilités au personnel de la santé publique au cas par cas.

Les médecins qui délèguent le suivi à la santé publique reçoivent une lettre (voir la section Matériel du programme) de la part du médecin-hygiéniste décrivant les mesures prises par la santé publique, afin que le médecin sache que son patient a été informé du diagnostic, qu’il a reçu du counseling et a été arrimé à des soins. Par-dessus tout, l’Ordre des médecins et chirurgiens de la Colombie-Britannique a examiné ce processus de suivi et n’a décelé aucune source de préoccupation du point de vue réglementaire.

Les médecins qui préfèrent fournir des services de soutien partiels ou complets continuent de le faire. De nombreux médecins de Vancouver sont des experts en VIH; pour les patients de ces médecins, le suivi de santé publique met surtout l’accent sur la notification des partenaires et la prestation de soins à ces derniers. Dans d’autres cas, les infirmières de la santé publique peuvent fournir un soutien comme, par exemple, aider le médecin à élaborer un régime de soins ou être présentes quand le patient reçoit son diagnostic. Habituellement, une fois que le patient a reçu son diagnostic, l’infirmière de la santé publique assurera un suivi auprès du médecin pour lui offrir des ressources, discuter des premiers résultats des tests de laboratoire et/ou fournir d’autres soutiens liés à la planification des soins.

Obtention du diagnostic

L’obtention du diagnostic de laboratoire en temps opportun est une importante étape vers des services de soins et de traitement capables d’améliorer la santé et de prévenir la transmission du VIH. En vertu du processus de suivi délégué, un patient peut être informé de son diagnostic par l’infirmière de la santé publique ou par le médecin qui a demandé le test. Dans le cas des patients en milieu hospitalier, le diagnostic peut être communiqué pendant qu’ils sont encore à l’hôpital. Si le patient a déjà obtenu son congé, l’infirmière de la santé publique prendra des dispositions pour le rencontrer dans la communauté.

Services de notification des partenaires

La notification des partenaires est un élément crucial du processus de suivi de santé publique. Il s’agit d’une mesure volontaire visant à aider les patients à informer leurs partenaires sexuels et/ou leurs partenaires actuels ou passés d’utilisation de drogues qu’ils ont possiblement été exposés au VIH.

Le principal objectif de la notification des partenaires et de la prestation de soins à ces derniers est d’aborder tout risque soutenu de transmission et de joindre les partenaires susceptibles de tirer profit d’une prophylaxie post-exposition. Au moment du diagnostic, l’infirmière de la santé publique ne posera des questions que sur les partenaires des 72 heures précédentes et sur ceux qui courent peut-être un risque continu comme les partenaires primaires. Si les patients qui ont une infection aiguë mentionnent des partenaires avec qui ils ont eu un contact sexuel ou partagé des seringues au cours des trois derniers jours, ou si les patients qui ont une infection chronique mentionnent un nouveau partenaire avec qui ils sont entrés en contact dans les 72 heures précédentes, une infirmière essaiera de notifier ces partenaires le plus rapidement possible afin qu’ils puissent chercher à obtenir des soins dans le cadre du programme pilote de prophylaxie post-exposition non professionnelle de Vancouver. En vertu de ce programme, un médecin examine le partenaire et, s’il le juge approprié, lui administre une PPE non professionnelle.

Typiquement, l’infirmière de la santé publique a une conversation plus détaillée avec le patient sur les personnes qui devraient être notifiées aux rencontres subséquentes; celles-ci qui peuvent se dérouler par téléphone ou en personne, selon les préférences du patient. Pendant ces rencontres, l’infirmière de la santé publique aide le patient à cerner tout risque couru par ses partenaires sexuels ou avec qui il partage des seringues.

Une fois que le patient et l’infirmière de la santé publique ont déterminé quels partenaires devraient être informés d’une exposition potentielle et du besoin de subir un test de dépistage, le rôle de l’infirmière de la santé publique consiste à appuyer le patient dans la notification des partenaires. Cette notification peut être effectuée par l’infirmière sans que le patient soit identifié, par le patient seul ou par le patient et l’infirmière. En fin de compte, il revient au patient de décider comment il souhaite informer ses partenaires, et l’infirmière peut fournir de l’information et un soutien par l’entremise de ce processus.

Dans le cas des partenaires qui ne courent pas de risque soutenu, comme les anciens partenaires sexuels ou de partage de seringues, si le patient choisit de les faire notifier par une infirmière de la santé publique, celle-ci leur dit seulement qu’ils peuvent avoir été exposés au VIH et qu’ils doivent chercher à obtenir des soins. Elle ne leur dit pas quand ni comment ils ont été exposés puisque ce renseignement n’est pas essentiel pour leurs soins. Afin de protéger la vie privée du patient infecté, la plupart du temps, l’infirmière qui notifie les partenaires ne dispose d’aucun renseignement identificateur à son sujet.

Les partenaires peuvent avoir accès à des tests de dépistage de deux manières : soit directement auprès des infirmières de la santé publique, soit auprès de leur médecin de famille ou d’un autre fournisseur de tests. L’infirmière peut suggérer aux partenaires où ils peuvent se faire tester et peut même les aider à prendre un rendez-vous le jour même. Les taux d’obtention de résultats positifs chez les partenaires des patients qui viennent de recevoir un diagnostic sont élevés. Dans la deuxième moitié de 2013, 9 % des partenaires à Vancouver ont reçu un diagnostic d’infection au VIH.

L’infirmière de la santé publique reprend contact avec les partenaires dans la semaine suivant la notification initiale pour voir s’ils se sont fait tester, offrir un soutien ou counseling supplémentaire et s’assurer que les partenaires qui ont besoin de soutien ou d’une référence les reçoivent.

En communiquant avec les partenaires d’un patient qui vient de recevoir un diagnostic d’infection au VIH, les infirmières de la santé publique entrent souvent en contact avec une personne qui se sait déjà séropositive mais qui ne reçoit peut-être pas de soins ou de traitement. À Vancouver en 2013, 17 % de tous les partenaires des patients qui venaient de recevoir un diagnostic de séropositivité savaient qu’elles vivaient avec le VIH. Certaines de ces personnes ne recevaient pas de soins et la notification des partenaires était une importante occasion pour le personnel de la santé publique de leur offrir de l’information et du counseling, et de les arrimer à des services de traitement et de soutien, puisque ces personnes courent peut-être un risque élevé d’avoir de piètres résultats de santé. L’intégration active des services de santé publique au système de soins du VIH offre aux personnes vivant avec le VIH un soutien continu pour entamer des soins et y rester.

Arrimage aux soins

Une des dernières étapes du processus de suivi de santé publique est l’arrimage du patient à des soins. L’objectif visé par l’infirmière de la santé publique est d’effectuer cet arrimage aussi rapidement que possible. Cela peut inclure un arrimage à des soins primaires si le client ne voit pas de médecin ou d’infirmière régulièrement, et un arrimage à des services de traitement et de soutien dans la communauté.

Vancouver dispose d’un large éventail de services cliniques et de soutien spécifiques au VIH – dont  des cliniques et des soutiens pour les femmes, les Autochtones, les hommes gais et hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes – qui visent à fournir des soins culturellement sécuritaires. Une fois qu’un aiguillage vers une clinique a été effectué, l’infirmière fera un suivi auprès de la clinique et auprès du patient pour s’assurer que ce dernier a bien été arrimé à des soins.

La participation soutenue de la santé publique au continuum de soins a aidé à améliorer l’implication et l’arrimage des patients à des soins. De moins en moins de patients tombent entre les mailles du filet avec cette approche parce qu’une implication prompte et soutenue permet de s’assurer qu’ils reçoivent un diagnostic précoce et sont arrimés en temps opportun à des soins et autres soutiens tels que l’aide d’un pair navigateur ou de l’Équipe de proximité de STOP. Cela a aussi permis aux fournisseurs dans un large éventail de cadres cliniques d’intégrer le dépistage du VIH à leur pratique.