|
|
|
|
|
|
TraitementSida : 176Numéro de volume : 22, Nombre de numéro : 1 2010 janvier I AGENTS ANTI-HIV - B. Des experts recommandent de commencer plus tôt le traitementSelon les DHHS, toute thérapie anti-VIH devrait viser à :
Rappel : L’efficacité du traitement pour la prévention de la transmission sexuelle du VIH est une question controversée qui fait encore l’objet d’études. Les auteurs des lignes directrices espèrent aussi que la suppression du VIH grâce à la thérapie aura pour effet de réduire l’inflammation et l’activation immunitaire qui ont lieu en présence du virus. Rappelons que celles-ci sont soupçonnées de contribuer à l’incidence plus élevée de cardiopathies et d’autres problèmes de santé observés chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Peut-être est-ce dans la section des lignes directrices sur le début de la thérapie anti-VIH que se trouvent les changements les plus controversés. Pendant presque une décennie, les DHHS encourageaient les médecins à reporter le début du traitement jusqu’à un stade plus avancé de l’infection au VIH. Cette recommandation tenait surtout compte de la complexité des combinaisons de médicaments et des nombreux effets secondaires. Toutefois, de nouveaux traitements ont vu le jour depuis quelques années, et les coformulations — présence de deux médicaments ou plus dans une seule pilule — sont devenues la norme. Grâce à ces progrès, on a réussi à réduire le nombre de pilules que les patients sont obligés de prendre, du moins en début de traitement. Il existe même une pilule renfermant trois médicaments anti-VIH puissants qui se prend une seule fois par jour. De plus, les médicaments d’aujourd’hui sont généralement mieux tolérés que ceux de la décennie dernière. Les options sont donc plus nombreuses. Un schisme profondD’ordinaire, le processus de révision des lignes directrices consiste à réunir un groupe d’experts pour formuler des recommandations consensuelles. Cependant, lors de la préparation des nouvelles lignes directrices, les membres du groupe d’experts n’arrivaient pas à s’entendre sur plusieurs questions importantes. Ainsi, pour la première fois, les recommandations des experts s’accompagnent d’une description de la répartition des votes. Nous reparlerons de cette différence plus tard. Quand commencer?Depuis plusieurs années, les lignes directrices principales des États-Unis, de l’Union européenne et du Royaume-Uni recommandent de commencer le traitement dès que le nombre de cellules CD4+ dans le sang — marqueur important de l’état du système immunitaire – glisse sous la barre des 350 cellules. Le groupe d’experts des DHHS continue de prôner cette approche, mais leurs nouvelles recommandations vont plus loin encore. Les experts ont tenu compte des résultats de plusieurs grandes études par observation lors de la préparation des lignes directrices. Les résultats en question semblaient indiquer que les risques d’événements pathologiques majeurs diminuaient considérablement si les patients commençaient la thérapie lorsque leur compte de CD4+ se situait entre 350 et 500 cellules. Les événements en question étaient les suivants :
À la lumière de ces résultats, les experts recommandent désormais de commencer le traitement dès que le compte de CD4+ passe sous le seuil des 500 cellules. Il est toutefois important de signaler que les opinions des experts étaient très partagées, 55 % d’entre eux ayant voté en faveur d’une recommandation forte à cet égard et 45 % d’entre eux ayant estimé que seule une recommandation modérée était justifiée. Faudrait-il traiter toutes les PVVIH?Le groupe d’experts a abordé la question suivante : devrait-on commencer la thérapie lorsque le compte de CD4+ est supérieur à 500 cellules (il s’agirait essentiellement de prescrire immédiatement un traitement à toutes les PVVIH)? Les opinions variaient sur cette question aussi, la moitié du groupe étant en faveur d’une telle recommandation et l’autre moitié estimant que cela devrait être « facultatif » Plusieurs arguments ont été avancés pour justifier le commencement précoce de la thérapie :
L’autre moitié du groupe d’experts a formulé les arguments suivants contre l’avancement du début du traitement :
Choc psychologiqueLes experts ne semblent pas avoir tenu compte du choc psychologique qu’auraient subi de nombreuses personnes séropositives asymptomatiques en bonne santé s’ils avaient recommandé la mise sous traitement de toutes les PVVIH, peu importe leur compte de CD4+ ou tout autre facteur. Recevoir un diagnostic de séropositivité est traumatisant; les personnes atteintes et leurs proches ont besoin de temps pour s’adapter à une telle nouvelle. Pour certaines PVVIH, cette adaptation peut prendre plusieurs années. Même si elles parviennent à accepter leur diagnostic, le choc additionnel qu’elles subiraient en apprenant qu’elles doivent prendre un traitement complexe pour le reste de leur vie pourrait causer une grande détresse. De plus, de nos jours dans les pays à revenu élevé, de nombreuses personnes séropositives ont des problèmes de santé non diagnostiqués ou non reconnus pour lesquels elles ont besoin de soutien et d’aide, tels que les suivants :
Apprendre en même temps qu’on a le VIH et qu’on doit prendre tout de suite des médicaments tout en essayant de gérer d’autres problèmes de santé pourrait être trop difficile pour certaines personnes. À propos de la conception des étudesLes données d’études par observation laissent croire que le fait de commencer tôt le traitement a des bienfaits. Cependant, de par leur nature, les études par observation permettent seulement de remarquer des associations et ne peuvent pas prouver que la prise de médicaments lorsque le compte de CD4+ est élevé est vraiment bénéfique. De plus, l’interprétation des données d’études par observation peut s’avérer difficile à cause de certains facteurs confondants ou biaisés. Il n’empêche que les études par observation peuvent donner des résultats intéressants et très utiles. Ces données peuvent ensuite être utilisées pour orienter la conception d’études plus rigoureuses, tels que des essais cliniques randomisés et contrôlés. Dans la section suivante, nous examinerons brièvement deux grandes études par observation dont les résultats ont inspiré certaines décisions récentes du groupe d’experts. Cet exercice nous permettra de souligner certaines questions liées à l’interprétation de ces essais et d’expliquer peut-être ce qui a poussé certains experts à voter comme ils l’ont fait. NA-ACCORDLes responsables d’une grande étude canado-américaine appelée NA-ACCORD ont trouvé que chez 2 200 PVVIH qui ont commencé une thérapie lorsque leur compte de CD4+ était supérieur à 500 cellules, le risque de décès était significativement plus faible que chez 6 935 PVVIH qui ont commencé leur thérapie lorsqu’elles avaient moins de 500 cellules CD4+. Même si cette différence était significative du point de vue statistique, le groupe d’experts a souligné que le nombre réel de décès était relativement faiblel. ART-CCLes responsables d’une autre grande étude par observation appelée ART-CC ont amassé une base de données portant sur plus de 60 000 personnes séropositives. L’analyse des données a permis aux chercheurs de constater que la mise sous traitement de personnes comptant plus de 450 cellules CD4+ n’avait procuré à celles-ci aucun bienfait. Cette même analyse a révélé que le nombre de personnes qui comptaient entre 451 et 550 cellules au moment de leur admission à l’étude et qui ont développé plus tard le sida ou qui sont mortes avant que leur compte de CD4+ ne passe sous la barre des 450 cellules était faible. Comme nous l’avons déjà mentionné, les études par observation ne peuvent pas donner de résultats définitifs. Malgré l’absence de données concluantes, 50 % des membres du groupe d’experts estimaient que la thérapie devrait commencer lorsque le compte de CD4+ est supérieur à 500 cellules. Autrement dit, la moitié du groupe d’experts croit que toutes les PVVIH devraient être mises sous traitement. Que faire?En ce qui concerne la possibilité de commencer le traitement lorsque le compte de CD4+ est élevé (plus de 500 cellules), le groupe d’experts a affirmé ceci : « Les cliniciens devraient prévenir leurs patients que les bienfaits cliniques de commencer le traitement lorsque les CD4+ se situent à un tel niveau ne sont pas concluants. D’autres recherches sont nécessaires (autant des essais cliniques randomisés que des études de cohortes) pour évaluer les bienfaits cliniques et les avantages pour la santé publique à court et à long terme, ainsi que le rapport coût-efficacité de cette approche. » Considérations spéciales pour le traitement précoceÀ l’instar de comités semblables dans l’Union européenne, le groupe d’experts américain recommande de commencer une thérapie anti-VIH dans les circonstances suivantes, peu importe le compte de CD4+ du patient ou de la patiente en question :
Autres conditionsSelon le groupe d’experts, il peut être nécessaire de commencer d’urgence une thérapie anti-VIH dans certaines circonstances :
RÉFÉRENCES :Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. December 1, 2009; 1-161. Available at http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. [Accessed 10 December 2009]. Date d'affichage : 2010 January 25 Hosein SR |
|
| |
|
Toute décision concernant un traitement médical particulier devrait toujours se prendre en consultation avec un professionnel ou une professionnelle de la santé qualifié(e) qui a une expérience des maladies liées au VIH et des traitements en question. POUR EN SAVOIR PLUS | |