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TraitementSida : 178

Numéro de volume : 22, Nombre de numéro : 3

2010 mars/avril

I AGENTS ANTI-VIH - B. ACTG 5202 — efficacité des différents traitements

Plusieurs choix s’offrent aux personnes qui commencent un premier traitement contre l’infection au VIH. Lors de l’essai américain ACTG 5202, les chercheurs se sont penchés sur les questions suivantes :

• Une combinaison à doses fixes des analogues nucléosidiques abacavir + 3TC (Kivexa) est-elle équivalente à une combinaison à doses fixes comportant les analogues nucléosidiques ténofovir + FTC (Truvada), lorsque associée à soit l’efavirenz (Sustiva) soit l’atazanavir-ritonavir (Reyataz-Norvir)?
• L’atazanavir-ritonavir est-il équivalent à l’efavirenz lorsqu’il est utilisé en association avec le Kivexa ou le Truvada?

On a recruté 1 857 volontaires séropositifs pour l’étude ACTG 5202. Ces derniers ont été affectés au hasard à l’un des quatre groupes suivants :

• efavirenz + Truvada + placebo (faux Kivexa)
• efavirenz + Kivexa + placebo (faux Truvada)
• atazanavir-ritonavir + Truvada + placebo (faux Kivexa)
• atazanavir-ritonavir + Kivexa + placebo (faux Truvada)

L’inscription des participants a eu lieu entre 2005 et 2007.

En janvier 2008, une analyse intérimaire a permis de constater que les participants qui avaient une charge virale élevée (plus de 100 000 copies) au moment de leur admission à l’étude et qui ont reçu du Kivexa couraient un risque accru d’échec thérapeutique. Ensuite, le conseil chargé de surveiller les données d’innocuité (Data Safety Monitoring Board) a recommandé que le double insu soit levé pour les analogues nucléosidiques; les participants avaient donc le choix de continuer à prendre les analogues nucléosidiques qu’on leur avait prescrits ou de les changer. Après ce changement, l’essai s’est poursuivi dans le but d’évaluer l’impact des différents médicaments sur les personnes ayant une charge virale inférieure à 100 000 copies/mL. En raison de la découverte d’un risque accru d’échec thérapeutique avec le Kivexa, les lignes directrices thérapeutiques des États-Unis et de l’Union européenne recommandent maintenant que celui-ci soit utilisé avec prudence chez les personnes ayant une charge virale élevée.

Détails de l’étude

Les participants avaient le profil suivant au début de l’étude :

• 16 % de femmes, 18 % d’hommes
• âge – 38 ans
• compte de CD4+ – 230 cellules
• charge virale – 51 000 copies/mL
• 17 % avaient des antécédents d’affections liées au sida
• 7 % étaient co-infectés par le virus de l’hépatite C

Résultats—efficacité

Les participants dont la charge virale se situait à moins de 100 000 copies/mL au début de l’étude ont vu celle-ci chuter sous la barre des 50 copies après deux ans dans les proportions suivantes :

• efavirenz + Truvada – 89 %
• efavirenz + Kivexa – 87 %
• atazanavir-ritonavir + Truvada – 90 %
• atazanavir-ritonavir + Kivexa – 88 %

Aucune des différences en question n’est significative du point de vue statistique.

Dans les cas d’échec thérapeutique, le VIH des participants recevant une combinaison à base d’efavirenz était plus susceptible de résister aux effets de l’efavirenz ou des analogues nucléosidiques, comparativement aux combinaisons à base d’atazanavir. Celle-là est une différence significative du point de vue statistique.

Résultats—effets indésirables spécifiques

Crise cardiaque

• efavirenz + Truvada – 8 %
• efavirenz + Kivexa – 6 %

• atazanavir-ritonavir + Truvada – 4 %
• atazanavir-ritonavir + Kivexa – 6 %

D’autres complications cardiovasculaires se sont développées chez environ 1 % ou moins des participants de chaque groupe :

• coronaropathie
• maladie vasculaire périphérique
• douleur cardiaque
• AVC

Des cancers non liés au sida se sont produits dans les proportions indiquées :

• efavirenz + Kivexa – 4 %
• efavirenz + Truvada – 4 %
• atazanavir-ritonavir + Truvada – 4 %
• atazanavir-ritonavir + Kivexa – 4 %

Toxicité rénale :

• efavirenz + Kivexa – 3 %
• efavirenz + Truvada – 1 %
• atazanavir-ritonavir + Truvada – 3 %
• atazanavir-ritonavir + Kivexa – 3 %

Fractures osseuses :

• efavirenz + Kivexa – 5 %
• efavirenz + Truvada – 5 %
• atazanavir-ritonavir + Truvada – 5 %
• atazanavir-ritonavir + Kivexa – 3 %

Des détails concernant les changements dans la densité osseuse et les fractures apparaissent dans l’article suivant de la section C.

Résultats—lipides et reins

De façon générale, les taux de lipides ont le plus augmenté chez les personnes recevant le duo efavirenz + Kivexa. La seule exception à cette tendance a été observée chez les participants sous atazanavir-ritonavir + Kivexa, qui ont connu une augmentation de leur taux de triglycérides sanguins.

De façon générale, la santé rénale des participants s’est améliorée au cours de l’étude, peu importe la combinaison utilisée. Toutefois, on a constaté un déclin modeste de la santé rénale des personnes recevant l’atazanavir-ritonavir + Truvada, comparativement au groupe recevant l’atazanavir-ritonavir + Kivexa. Cette différence était significative du point de vue statistique. Ce résultat concernant l’atazanavir-ritonavir + Truvada n’était pas attendu et il faudra l’explorer davantage pour y voir plus clair.

Conclusions—comparaison des analogues nucléosidiques

Voici un résumé des conclusions tirées par l’équipe ACTG à la suite de sa comparaison des coformulations Kivexa et Truvada :

• Les deux combinaisons ont une activité anti-VIH semblable lorsqu’elles sont utilisées avec l’efavirenz ou l’atazanavir-ritonavir chez des personnes ayant une charge virale inférieure à 100 000 copies/mL.
• On constate une augmentation relativement plus importante du compte de CD4+ lorsque l’efavirenz est utilisé avec l’une ou l’autre de ces combinaisons, comparativement à l’atazanavir-ritonavir.
• L’abacavir (dans Kivexa) était associé à un risque accru d’hyperlipidémie, peu importe si l’efavirenz ou l’atazanavir-ritonavir était utilisé.

Dans le passé, environ 8 % des patients sous abacavir risquaient d’avoir une réaction d’hypersensibilité à ce médicament. Cependant, comme de plus en plus de médecins ont recours à un simple test sanguin pour détecter la susceptibilité à une telle réaction avant de prescrire l’abacavir, le risque à cet égard est maintenant très, très faible dans la plupart des pays à revenu élevé. Lors de l’étude ACTG 5202, le dépistage de l’hypersensibilité à l’abacavir ne faisait pas partie du protocole, alors le risque de réactions d’hypersensibilité était plus élevé chez les participants recevant du Kivexa, une coformulation renfermant de l’abacavir.

Conclusions—comparaison de l’atazanavir et de l’efavirenz

L’équipe ACTG a tiré les conclusions suivantes, entre autres, après avoir comparé l’atazanavir-ritonavir à l’efavirenz :

• Les deux semblaient avoir une efficacité semblable. Cependant, lorsqu’un traitement échouait, les participants sous atazanavir-ritonavir étaient moins susceptibles d’acquérir une résistance aux analogues nucléosidiques.
• On a constaté de meilleurs gains de cellules CD4+ lorsque l’atazanavir-ritonavir était utilisé avec le Truvada, comparativement à l’efavirenz + Truvada.
• De façon générale, l’atazanavir-ritonavir était associé à des augmentations moins importantes des taux de lipides que l’efavirenz et ce, peu importe les analogues nucléosidiques utilisés.
• Lorsqu’il est utilisé avec le Truvada, l’atazanvir-ritonavir peut nuire légèrement à la santé rénale.

Date d'affichage : 2010 May 14

Hosein SR

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