ENGLISH NOUVELLES CATIE PAGE PRÉCÉDENTE PAGE SUIVANTE LIENS PERTINENTS S'ABONNER Nouvelles-CATIE : Bulletins de nouvelles concis sur le VIH/sida
La co-infection VIH/hépatite B—de nouveaux médicaments, un nouvel espoir
This article is also available in English
Dans les pays riches, le VIH se transmet principalement par les relations sexuelles non protégées et le partage du matériel utilisé pour consommer de la drogue. Ces deux modes de transmission peuvent également faciliter la propagation d’autres virus et bactéries. En effet, la co-infection par les microbes suivants est courante chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) :
• virus du papillome humain (VPH);
• virus de l’hépatite B (VHB);
• virus de l’hépatite C (VHC).
Le virus de l’hépatite B
Des signes/symptômes de cette infection peuvent apparaître, ou non, entre un mois et trois mois après l’exposition au VHB. Si des symptômes se manifestent, ils risquent d’être vagues et variables. Certains d’entre eux font penser à une maladie grippale, notamment :
• perte de l’appétit;
• altération du sens du goût;
• nausées et vomissements;
• fatigue inattendue et manque d’énergie;
• douleurs musculaires ou articulaires;
• maux de tête;
• sensibilité douloureuse à la lumière vive;
• douleurs abdominales;
• jaunissement de la peau et du blanc des yeux (ictère).
Étant donné que le VIH affaiblit le système immunitaire, le corps des PVVIH exposées au VHB est moins susceptible de se débarrasser de ce virus tout seul que celui des personnes non infectées par le VIH. Le VHB s’en prend au foie et l’infection chronique détruit graduellement cet organe. Les personnes co-infectées par le VHB courent un risque accru de présenter des lésions hépatiques et un cancer du foie. Le risque de mortalité liée aux complications hépatiques est particulièrement élevé chez les personnes co-infectées suivantes :
• celles dont le compte des CD4+ s’est déjà situé sous la barre des 100 copies;
• les grands buveurs.
Puisque l’alcool contribue à aggraver les lésions hépatiques attribuables au VHB, les personnes co-infectées devraient idéalement en minimiser leur consommation.
Plus d’un type de VHB
Il existe au moins huit sous-types de VHB—il s’agit des génotypes A, B, C et ainsi de suite. Les génotypes A et D se trouvent le plus couramment en Amérique du Nord et en Europe occidentale. Les génotypes B et C sont courants en Asie. Comparativement aux autres génotypes, le génotype B est généralement associé à un faible risque de cancer.
Les enjeux relatifs au traitement
Plusieurs facteurs doivent être pris en considération avant d’envisager un traitement contre la co-infection par le VHB, notamment :
• la nécessité d’amorcer une multithérapie antirétrovirale;
• la gravité et l’étendue des lésions hépatiques;
• l’efficacité éventuelle d’un traitement contre le VHB;
• les effets secondaires possibles.
D’autres facteurs dont il faut tenir compte avant de prendre des décisions concernant le traitement :
• les lésions hépatiques liées au VHB sont aggravées en présence du VIH;
• le traitement du VHB perd de son efficacité au fur et à mesure que le système immunitaire s’affaiblit.
Malheureusement, les traitements disponibles à l’heure actuelle ne permettent pas de guérir l’infection au VHB. Cela étant, les objectifs d’un traitement anti-VHB pourraient comprendre les suivants :
• réduire l’inflammation et les lésions du foie;
• ramener les taux d’enzymes hépatiques, notamment l’ALT, vers des valeurs normales;
• supprimer l’infection de nouvelles cellules par le VHB et freiner la propagation du virus dans le foie.
Les analyses de sang
Les lésions hépatiques causées par le VHB n’évoluent pas constamment. Chez certaines personnes, l’endommagement de l’organe accélère soudainement; chez d’autres, les lésions se produisent lentement. Il faut faire régulièrement des tests sanguins et d’autres interventions pour évaluer l’ampleur des lésions hépatiques et mettre les résultats en contexte.
Les tests et les interventions suivants peuvent s’avérer utiles pour aider à déterminer l’ampleur d’une infection chronique au VHB. Il faut souligner que cette liste n’est pas exhaustive et qu’il s’agit ici de points généraux—les résultats individuels peuvent varier :
• HBeAg (antigène « e » du virus de l’hépatite B) – La présence de ce dernier laisse soupçonner la réplication continue du VHB et la présence de beaucoup de virus dans le sang;
• anti-HBe (anticorps contre l’antigène « e ») – Ces anticorps se développent généralement chez les personnes dont le taux de réplication virale est faible, ce qui laisse penser que l’infection est moins active;
• ADN VHB (également appelé charge virale) – Les résultats de ce test reflètent l’ampleur de la réplication du VHB;
• échographie – Cet examen non envahissant du foie est parfois utilisé pour faciliter le visionnement en direct des organes internes. Il est peu coûteux et peut se faire relativement rapidement;
• biopsie du foie – L’analyse d’un petit fragment de tissu hépatique est essentielle pour permettre aux spécialistes d’évaluer l’ampleur et la gravité des lésions hépatiques. Ces lésions ont tendance à être plus graves chez les personnes co-infectées;
• bien qu’il existe plusieurs enzymes hépatiques, une augmentation du taux de deux d’entre elles, soit l’ALT et l’AST, se produit en présence du VHB, ce qui laisse soupçonner l’endommagement continu du foie;
• bilirubine – Le taux sanguin de ce produit de déchet est influencé par l’hépatite. Un taux de bilirubine supérieur à la normale peut donner à la peau une couleur jaunâtre;
• RIN (rapport international normalisé) – Ce test permet de déterminer le temps nécessaire à la formation de caillots sanguins;
• albumine – Cette protéine est produite par le foie. Le taux d’albumine varie en fonction de l’état de santé du foie;
• AFP (alpha-foetoprotéine) – Un taux élevé d’AFP dans le sang peut faciliter le dépistage d’un cancer du foie.
Les flambées
Une augmentation soudaine—ou flambée—des taux d’enzymes hépatiques peut se produire au cours de l’évolution de l’infection au VHB pour plusieurs raisons, y compris les suivantes :
• interruption d’un traitement anti-VHB;
• apparition d’un virus résistant aux médicaments anti-VHB;
• infection par un autre virus causant l’hépatite;
• amorce d’une multithérapie.
Ce dernier point mérite d’être souligné parce que l’augmentation des taux d’enzymes hépatiques n’est pas nécessairement attribuable à la toxicité des médicaments. À fur et à mesure que le système immunitaire prend des forces sous l’effet des antirétroviraux, il se met à intensifier ses attaques contre les cellules infectées par le VHB. On appelle cette activité immunitaire accrue qui suit l’amorce d’une multithérapie le syndrome de reconstitution immunitaire. De façon générale, les augmentations des enzymes hépatiques associées à ce dernier se produisent dans les trois premiers mois d’une multithérapie.
Le fait d’associer une multithérapie à des médicaments qui sont actifs contre le VHB permet de minimiser les augmentations soudaines des enzymes hépatiques chez les personnes co-infectées.
Les choix de traitement
Au Canada, plusieurs agents sont homologués pour le traitement suppressif du VHB, dont :
• 3TC (lamivudine, Heptovir);
• adéfovir (Hepsera);
• entécavir (Baraclude);
• emtricitabine (FTC, Emtriva);
• interféron-alpha (Pegasys ou Pegetron);
• ténofovir (Viread);
• ténofovir et FTC dans une seule pilule (Truvada).
Plusieurs de ces médicaments (sauf l’entécavir, l’adéfovir et l’interféron-alpha) possèdent également une activité anti-VIH considérable et sont donc utilisés contre cette infection. On doit garder ce fait en tête lorsque vient le moment de choisir une combinaison anti-VIH afin de pouvoir maximiser ses options thérapeutiques futures contre le VIH et le VHB.
Lorsqu’un médicament a été approuvé par le gouvernement fédéral canadien, il doit ensuite subir un deuxième processus d’examen qui permet aux provinces et aux territoires de déterminer s’ils veulent ajouter le médicament en question à leur liste de médicaments remboursables. Ainsi, l’accessibilité des médicaments varie d’une région à l’autre.
Aux États-Unis, un nouveau médicament anti-VHB appelé telbivudine (Tyzeka) a récemment été homologué. Toutefois, au moment d’écrire ces lignes, il n’est pas encore approuvé au Canada ou dans l’Union européenne.
Les traitements d’association?
Jusqu’à récemment, le nombre d’agents anti-VHB disponibles était limité, donc le traitement consistait généralement en une monothérapie au 3TC. Cependant, les bienfaits du 3TC contre le VHB risquent de ne pas durer longtemps parce que le virus a tendance à acquérir une résistance à ce médicament. De plus, à mesure que d’autres médicaments voient le jour, on doit soulever la question de savoir s’il faut traiter le VHB avec une combinaison de médicaments.
En ce qui concerne les traitements d’association, l’espoir réside dans la possibilité de retarder l’apparition de la résistance. Mais le meilleur choix de médicaments reste à déterminer dans le cadre d’autres études.
Des bulletins futurs de Nouvelles-CATIE rendront compte des études sur les traitements d’association contre le VHB chez des personnes vivant également avec le VIH.
—Sean R. Hosein
RÉFÉRENCES :
1. Levy V and Grant RM. Antiretroviral therapy for hepatitis B virus-HIV-coinfected patients: promises and pitfalls. Clinical Infectious Diseases 2006 Oct 1;43(7):904-10.
2. Chung RT. Hepatitis C and B viruses: the new opportunists in HIV infection. Topics in HIV Medicine 2006 Jun-Jul;14(2):78-83.
3. Thomas DL. Growing importance of liver disease in HIV-infected persons. Hepatology 2006 Feb;43(2 Suppl 1):S221-9.
4. Buster EH and Janssen HL. Antiviral treatment for chronic hepatitis B virus infection—immune modulation or viral suppression? Netherlands Journal of Medicine 2006 Jun;64(6):175-85.
5. Novartis. Tyzeka receives U.S. regulatory approval as a new treatment for patients with chronic hepatitis B. Press release 25 October 2006.
| 
