Les essais cliniques

« NOUS AVONS BESOIN d’essais cliniques parce que nous avons besoin de nouveaux traitements pour le VIH ». Le Montréalais José Sousa, 43 ans, sait de quoi il parle. Diagnostiqué en 1985, il est président du Comité consultatif communautaire du Réseau canadien pour les essais VIH et a participé à trois essais cliniques depuis le début des années 90.

José a vu les recherches sur le VIH évoluer au fil des ans, mais il sait que la liste de questions qui demeurent sans réponse est longue. « Nous avons besoin de médicaments moins toxiques, dit-il. Nous avons besoin de déterminer la meilleure façon de traiter la co-infection VIH/hépatite C. Nous avons besoin d’améliorer la prévention de l’infection par le VIH. Et nous avons besoin d’un remède curatif. Rien de tout cela n’est possible sans les essais cliniques. »

Les essais cliniques ne peuvent cependant être réalisés sans participants. À cause du déclin du recrutement pour les essais cliniques, les chercheurs ont de plus en plus de difficulté à trouver des réponses à toutes ces questions pertinentes — réponses qui pourraient aider les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) à vivre plus longtemps et à jouir d’une meilleure qualité de vie.

Qu’est-ce qu’un essai clinique au juste?

Les essais cliniques sont des expériences soigneusement conçues qui permettent aux chercheurs de résoudre leurs questions de recherche. Bien sûr, l’évaluation d’un nouveau médicament ou traitement ne débute pas chez les humains. Elle commence dans le laboratoire sous forme d’expériences in vitro (en éprouvettes) qui permettent de déterminer les effets du traitement sur les cellules animales et humaines. Si le traitement s’avère prometteur, les chercheurs font des tests sur des animaux vivants afin d’avoir une meilleure idée de ses effets éventuels chez les humains.

Au bout du compte, cependant, les chercheurs ne peuvent déterminer l’innocuité et l’efficacité d’un traitement sans faire des tests chez les humains — d’où l’importance des essais cliniques. D’abord, le traitement est évalué auprès d’un nombre très restreint de personnes. Si ce test se déroule favorablement, les chercheurs réalisent des études de plus grande envergure auprès d’un plus grand nombre de participants. La commercialisation d’un médicament ne peut être approuvée qu’à la suite de plusieurs essais cliniques.

Les essais cliniques fournissent des données sur les effets d’un médicament sur les humains; il s’agit de données que les chercheurs ne peuvent obtenir dans les seules études de laboratoire ou sur des animaux. Les essais cliniques constituent le noyau de la recherche sur les traitements.

Un paysage changeant

La recherche clinique sur le VIH/sida a beaucoup évolué au cours des deux dernières décennies. Lorsque l’épidémie était jeune et les antirétroviraux étaient encore en voie de conception, les PVVIH participaient aux essais cliniques parce qu’ils voulaient simplement avoir accès à des traitements potentiellement salvateurs. « Je me suis inscrit à mon premier essai clinique au début des années 90 et, à ce moment-là, il s’agissait uniquement d’avoir accès aux médicaments, se rappelle José. Il y avait peu d’options de traitement sur le marché, et les essais cliniques nous offraient des possibilités. Les chercheurs comparaient encore la plupart des médicaments potentiels avec un placebo parce qu’il n’existait aucun traitement standard de référence. »

À l’heure actuelle, nous disposons de sept classes d’antirétroviraux au Canada et le nombre d’infections opportunistes est à la baisse dans les pays développés, donc les recherches cliniques commencent à mettre l’accent sur d’autres questions pressantes. Parmi les nouveaux sujets de recherche les plus populaires, mentionnons la gestion du traitement, les vaccins et les microbicides préventifs, les vaccins thérapeutiques (utilisés pour stimuler la réponse immunitaire au VIH), le traitement des co-infections et les nouvelles classes d’antirétroviraux.

De nos jours, cependant, les gens ne se bousculent plus pour participer aux essais cliniques. On pourrait même dire que la recherche sur le VIH est devenue victime de son propre succès : les participants éventuels ont trouvé des traitements qui agissent relativement bien pour maîtriser le VIH donc ils ne veulent pas prendre de risque en s’inscrivant à un essai.

Il reste que certains essais ont peu de difficulté à recruter des participants. Par exemple, l’étude canado-britannique sur Remune, un vaccin thérapeutique dont les effets sont intensifiés par Amplivax, recrute sans cesse des participants depuis son lancement au milieu de 2004, sans doute parce qu’elle offre une option thérapeutique novatrice que les PVVIH peuvent essayer sans être obligées de modifier leur combinaison antirétrovirale actuelle. Mais, de façon générale, le recrutement réussit de moins en moins, et un grand nombre d’essais ont de la misère à décoller.

Le recrutement en déclin

Le recrutement est une question épineuse dans le domaine de la recherche clinique, et plusieurs facteurs viennent la compliquer. Entre autres, il est difficile de convaincre les PVVIH d’interrompre un traitement relativement efficace afin de participer à un essai.

« Votre raison principale pour participer à un essai devrait être le désir d’aider les autres à l’avenir », d’affirmer José. À l’ère de la multithérapie, l’altruisme joue en effet un rôle très important dans la décision de s’inscrire à un essai clinique car il n’y aucune garantie de succès (parce que les essais sont dans une phase expérimentale) même si les conseils d’examen et d’éthique font leur possible pour minimiser les risques.

Pour un nombre croissant de PVVIH qui désirent aider leur communauté mais qui ne veulent pas sacrifier leur droit fondamental à la santé, la décision de participer à un essai ressemble à un numéro d’équilibriste. Ils doivent peser les risques et les responsabilités que leur participation pourrait comporter avec les bienfaits futurs éventuels de l’essai et leur propre désir altruiste. La situation n’est jamais pareille pour deux personnes; elles n’ont jamais les mêmes préoccupations de santé, options de traitements ou réseau de soutien. « C’est toujours une décision complètement personnelle », d’insister José.

La décision personnelle que doivent prendre les PVVIH n’est pourtant qu’un seul des facteurs contribuant à la pénurie de participants aux essais cliniques. Certains chercheurs ont de la difficulté à entrer en contact avec des participants éventuels, surtout à cause de la diversité de la population séropositive. Il est plus difficile de distribuer de l’information sur les essais aux jeunes de la rue et aux Autochtones vivant sur les réserves qu’au sein de la communauté tricotée serrée et principalement urbaine des hommes gais. S’ajoute à cela le fait que la population séropositive se porte généralement mieux aujourd’hui que par le passé, ce qui se traduit en moins de consultations en clinique. On peut donc voir que les chercheurs font face à des obstacles importants en matière de communication.

Un autre facteur clé réside dans la multiplication des essais cliniques. Plus le nombre d’études augmente, plus la concurrence s’intensifie parmi les nombreux bailleurs de fonds pour recruter des participants. Les essais dirigés par des chercheurs indépendants, dont le financement provient habituellement des gouvernements, des universités et des organismes à but non lucratif, doivent rivaliser les compagnies pharmaceutiques qui financement généreusement beaucoup d’essais. Ces compagnies ont souvent les moyens de mener des études de grande envergure dans plusieurs sites, alors que les chercheurs indépendants se démènent souvent pendant plusieurs années pour trouver du financement.

Le résultat? Les meilleurs essais (qu’ils soient dirigés par des chercheurs ou par des compagnies) parviennent tout de même à aller de l’avant. Cela dit, le risque de voir les intérêts des compagnies pharmaceutiques privées miner les intérêts du public demeure fort.

Impasse clinique

Les efforts continus des chercheurs pour mener des essais sur l’interruption structurée du traitement (IST) offrent un exemple révélateur de la complexité de la question du recrutement. Ces chercheurs veulent déterminer si un congé thérapeutique planifié est susceptible de causer des résistances médicamenteuses ou d’autres problèmes. Étant donné la forte toxicité des antirétroviraux et la complexité des posologies, ce genre d’informations pourrait améliorer la qualité de vie des PVVIH. Les congés thérapeutiques pourraient également réduire les coûts du traitement. [Mise à jour en avril 2012 : Depuis la publication de cet article pour la première fois, plusieurs essais cliniques ont montré que l’interruption du traitement comporte des risques pour la santé, et que celle-ci n’est donc pas recommandée. Pour en savoir plus, consultez Un guide pratique du traitement antirétroviral de CATIE]

La plupart des compagnies pharmaceutiques refusent d’aborder la question des congés thérapeutiques. Les résultats de quelques études publiques canadiennes qui ont tenté d’éclairer cette question se font attendre impatiemment. Les données arrivent lentement parce que les opinions des cliniciens demeurent partagées à ce sujet.

« L’avis des médecins varie considérablement à cet égard », fait valoir le Dr Bill Cameron, investigateur principal canadien d’OPTIMA, une étude trinationale comparant diverses approches de traitement, y compris celle comportant des congés thérapeutiques planifiés. « Environ la moitié recommande les IST, et l’autre moitié les déconseille. Ces groupes ont d’autres divergences d’opinion aussi en ce qui concerne le genre de combinaison que le patient devrait recevoir, le moment où il faudrait amorcer l’IST et la durée de celle-ci, etc. »

Puisque certains médecins sont sceptiques à l’égard des congés thérapeutiques, ils sont moins enclins à recruter des participants pour une étude comme OPTIMA. De plus, les divergences d’opinion chez les cliniciens provoquent l’inquiétude de certaines PVVIH. On aboutit donc à une impasse : les chercheurs ne peuvent résoudre leurs questions au sujet des congés thérapeutiques parce qu’ils ne réussissent pas à recruter assez de participants, et les participants éventuels ne veulent pas s’inscrire parce que les chercheurs n’ont pas de réponses claires.

Selon le Dr Cameron, répondre aux questions sur les traitements peut prendre beaucoup de temps, souvent en raison des préoccupations relatives à la sécurité. Il évoque l’exemple d’un essai important sur le cancer du sein qui s’est déroulé pendant les années 70 et 80. Cette étude a comparé l’intervention chirurgicale standard de l’époque, soit la mastectomie radicale modifiée, à une nouvelle intervention moins envahissante appelée tumorectomie. Même si les résultats de l’essai laissaient croire que celle-ci pouvait améliorer la qualité de vie, le recrutement avançait lentement.

« Le cancer du sein est une maladie mortelle, et les médecins pensaient qu’ils savaient ce qu’il fallait faire pour la combattre. La conscience de certains d’entre eux ne leur permettait pas de recruter des patientes parce qu’ils craignaient que la nouvelle intervention ne soit moins efficace que le traitement standard. Il a fallu huit ans pour recruter assez de patientes. »

En fin de compte, les données de cet essai ont permis de constater un taux de survie absolument égal dans les deux groupes évalués. Aujourd’hui, la tumorectomie est l’intervention chirurgicale le plus couramment pratiquée contre le cancer du sein.

Un choix éclairé

Quel rôle les PVVIH peuvent-elles jouer dans le milieu compliqué de la recherche sur le VIH, là où les divergences d’opinion et d’intérêt semblent constituer le menu du jour? Il est essentiel de rester au courant et de s’impliquer. Les PVVIH qui sont actives au sein des cercles de recherche clinique sont en mesure d’identifier les essais qui répondent le mieux à leurs besoins et de faire pression pour que ces essais aillent de l’avant.

La Nouvelle-Écossaise Lynn Stevenson est ce genre de PVVIH. À la recherche d’options de traitement, elle s’est inscrite à son premier essai clinique au milieu des années 90. Dans l’ensemble, son expérience a été négative : elle a souffert d’un effet secondaire qui a entraîné des complications pour sa santé. « Tu sais qu’il n’y a pas de garantie, dit-elle, mais tu ne crois pas vraiment qu’il t’arrivera quelque chose. » Lynn a quitté l’essai pour faire soigner son effet secondaire, et elle est restée frileuse par rapport à l’idée de participer à une autre étude.

Il n’empêche que Lynn a continué de participer activement à la recherche clinique : en tant qu’infirmière autorisée et militante du sida, elle a siégé à des comités consultatifs hospitaliers et communautaires où elle a contribué à l’examen des protocoles de recherche. En plus d’être témoin de la documentation de son effet secondaire, elle a contribué à établir des normes d’éthique plus élevées pour les essais cliniques.

Ce regard sur le côté institutionnel de la recherche clinique a donné à Lynn plus de confiance dans le processus. Le fait de s’informer sur les bienfaits de la recherche clinique a également ravivé son désir de participer éventuellement à un autre essai.

Sa décision de tenter un deuxième essai a été motivée en partie par l’altruisme, mais des considérations personnelles y jouaient un rôle aussi. Elle était contente de savoir que son état de santé serait surveillé de plus près dans le cadre d’un essai. « Tout d’un coup, tu te sens comme le centre de l’univers. Les cliniciens et les infirmières s’activent à t’expliquer l’essai et à s’assurer que tu te sens à l’aise. Et tu reçois plus de soins pendant toute la durée de l’étude parce que tu te rends plus souvent à la clinique. »

« En ce qui concerne l’essai que j’ai choisi, ajoute-t-elle, j’avais confiance que l’on pourrait déceler et corriger toute complication éventuelle grâce à l’assiduité du suivi. Ma décision était fondée sur des considérations très pratiques. J’estimais que les risques étaient plutôt minimes pour moi. »

Quand on lui demande de cerner le moment où elle a décidé de s’embarquer de nouveau dans une aventure clinique, Lynn répond : « C’est une expérience évolutive. À la première page de chaque examen de protocole, tous les membres du comité doivent répondre à des questions sur l’essai, dont la dernière est toujours la suivante : Si vous y étiez admissible, est-ce que vous vous inscririez à cet essai? Si je ne peux répondre oui à cette question, je dois me demander pourquoi. Est-ce une question de sécurité ou un autre enjeu fondamental qui fait ressortir un élément inapproprié de l’étude? Finalement, je dois rester fidèle à mes convictions. »

Comme José Sousa, Lynn Stevenson insiste sur le fait que la décision de participer à un essai revient à chaque individu et exige beaucoup de réflexion. Mais il s’agit d’une décision que les gens doivent prendre — et non éviter — parce que les essais cliniques sont indispensables au progrès des soins en matière de VIH. « Il est très important que les essais aillent de l’avant car il faut que nous ayons ces données. »