Vision positive

hiver 2012 

Les reins sous les projecteurs

Maggie Atkinson nous éclaire sur les dernières recherches en matière de VIH et de santé rénale et nous fait part de ses efforts pour s’assurer que ses deux travailleurs de l’ombre continuent de fonctionner brillamment.

Au début des années 2000, j’ai fait face à des ­problèmes rénaux. Avec ma détermination habituelle, j’ai entrepris d’en apprendre plus sur ces organes et ce que je pouvais faire pour les protéger. J’ai raconté cette expérience dans un article intitulé « Vivent les reins! » qui a paru dans le numéro de l’automne/hiver 2005 de ce magazine. Au cours des six dernières années, beaucoup de choses ont changé pour moi et notre compréhension de l’impact du VIH sur les reins a, elle aussi, évolué. Le moment est donc venu de faire une mise à jour sur le sujet.

Le visage des maladies rénales chez les personnes vivant avec le VIH est en train de changer. Grâce à la thérapie antirétrovirale (TAR), nous survivons plus longtemps, mais nous affichons aussi des taux plus élevés que la normale de tension artérielle, de diabète et de cholestérol — autant de facteurs qui peuvent nuire aux reins. Les personnes vivant avec le VIH présentent également des facteurs de risque qui les rendent plus vulnérables, car le VIH peut infecter des cellules rénales et nous rendre malades. De plus, certains médicaments que nous prenons (y compris certains antirétroviraux) sont susceptibles de nuire aux reins.

Compte tenu de tous ces facteurs, il n’est pas surprenant d’apprendre qu’environ un tiers des personnes séropositives au Canada souffrent d’une forme de déficience rénale. Comme la fonction rénale s’affaiblit avec l’âge, il est probable que le problème deviendra de plus en plus courant à mesure que nous vieillissons. La bonne nouvelle est qu’il est possible d’atténuer l’impact de certains facteurs de risque. Mais avant d’examiner ces facteurs et de voir ce que l’on peut y faire, prenons un moment pour parler des reins et des problèmes qui peuvent surgir.

Des filtres endommagés

La plupart des gens savent que les reins, deux organes de la forme d’un haricot situés au milieu du dos de part et d’autre de la colonne vertébrale, filtrent le sang et débarrassent le corps des déchets sous forme d’urine. Mais ils font bien plus que cela. En effet, les reins ont quatre fonctions principales :

  1. enlever les excès de liquide du sang
  2. assurer l’équilibre des minéraux dans le sang
  3. éliminer les déchets produits
  4. produire des hormones essentielles qui aident à la fabrication des globules rouges, à la régulation de la tension artérielle et au maintien du calcium pour les os

Dans le cas d’une maladie rénale, ce sont habituellement les unités de filtration — les néphrons responsables d’éliminer les déchets et les excès de liquide — qui sont endommagées. Lorsque cela se produit, les liquides et les déchets peuvent s’accumuler dangereusement dans le corps au fil du temps. Les signes précoces d’un problème comprennent les mains et les pieds gonflés, la fatigue, le besoin d’uriner plus fréquemment ainsi qu’une urine brouillée ou de couleur foncée, mais il n’y a souvent aucun signe évident au début.

La maladie rénale peut être aiguë ou chronique, et les personnes séropositives sont plus à risque dans les deux cas. En outre, la présence de l’une d’entre elles augmente le risque de développer l’autre.

Lorsque la fonction rénale se détériore rapidement, on parle de lésion rénale aiguë. Celle-ci peut être causée par une intoxication, une infection ou une blessure. Une récente étude américaine a révélé que la majorité des cas d’inflammation aiguë des néphrons chez les personnes vivant avec le VIH étaient attribuables à des médicaments, le plus ­souvent des anti-inflammatoires non ­stéroïdiens comme l’ibuprofène et l’antibiotique combiné ­Septra/Bactrim. Sur 21 cas de lésions rénales aiguës causées par des médicaments, trois seulement auraient été causés par des ­antirétroviraux.

Dans le cas d’une maladie rénale chronique, la fonction rénale se détériore plus graduellement. Cette maladie est définie par des lésions qui durent trois mois ou plus. Les causes les plus fréquentes sont le diabète et l’hypertension. Entre 2 et 10 % des personnes séropositives souffrent de maladie rénale chronique.

Si elle n’est pas traitée, la maladie rénale chronique peut être grave, voire mortelle, du fait d’un déséquilibre des taux de minéraux et d’hormones dans le sang ou de l’accumulation de liquide dans le corps. Dans les cas extrêmes, une dialyse ou une greffe de rein est nécessaire pour restaurer les fonctions qu’accomplissent normalement les reins. (Les personnes séropositives peuvent maintenant recevoir des greffes de rein en Colombie-Britannique, Ontario et Québec.) Qu’elle soit aiguë ou chronique, la maladie rénale est associée à un risque plus élevé de maladies cardiovasculaires et de décès chez les personnes séropositives que séronégatives. La maladie rénale chronique a également été associée à des maladies osseuses et à des déficiences cognitives.

Des feux jaunes

Qui est le plus à risque de développer une maladie rénale chronique? Les personnes séropositives qui présentent un ou plusieurs des facteurs de risque suivants sont les plus vulnérables :

Compte faible de CD4 ou charge virale élevée – Le risque augmente lorsque le compte de CD4 est inférieur à 200 ou que la charge virale est supérieure à 4 000.

Ancêtres africains – L’insuffisance rénale causée par l’infection des cellules rénales par le VIH (néphropathie associée au VIH ou NAVIH) est plus courante chez les personnes d’ascendance africaine en raison d’une ­prédisposition génétique (à l’exception des personnes d’ascendance éthiopienne).

Co-infection par l’hépatite – L’hépatite B et C peuvent nuire aux reins et au foie.

Alcool et drogues – La consommation de grandes quantités d’alcool ou de drogues, telles que la cocaïne, l’héroïne et les amphétamines, peut endommager les reins.

Cholestérol élevé, hypertension et diabète – Les personnes sous multithérapie qui souffrent d’hypercholestérolémie, d’hypertension ou de diabète risquent davantage de voir leur fonction rénale se détériorer.

Âge avancé – À partir de l’âge de 30 ans, la personne moyenne perd 1 % de sa fonction rénale chaque année. Puisque le vieillissement semble s’accélérer chez les ­personnes séropositives, notre vulnérabilité à l’égard de la maladie rénale chronique risque de s’accroître avec le temps.

Inflammation – Les personnes séropositives ont davantage de marqueurs d’inflammation dans le sang que les personnes séronégatives, même si leur charge virale est indétectable. L’inflammation est associée à des risques accrus de maladies ­cardiovasculaires et rénales. Le vieil­lissement et l’excès de graisse corporelle peuvent également causer une inflammation ­chronique de faible degré.

Antirétroviraux – Les antirétroviraux ténofovir (Viread et dans le ­Truvada, l’Atripla et le Complera), atazanavir (Reyataz) et indinavir (Crixivan) sont susceptibles de causer des lésions rénales. Les effets qu’exerce le ténofovir sur les reins peuvent être aigus ou chroniques. Heureusement, moins d’1 % des personnes qui prennent du ténofovir subissent des dommages graves aux reins. L’atazanavir cause parfois des calculs rénaux et la néphrite interstitielle, une affection caractérisée par le gonflement des espaces entre les néphrons. Lors d’une étude en particulier, l’atazanavir était associé à une augmentation de 22 % de l’incidence de la maladie rénale chronique pour chaque année d’utilisation. Lorsque l’atazanavir et le ténofovir étaient pris ensemble, ce chiffre augmentait jusqu’à 41 %. Moins utilisé aujourd’hui, l’indinavir peut causer la formation de cristaux et de calculs rénaux, ainsi que la néphrite interstitielle.

Médicaments donnés aux receveurs de greffes – Les médicaments qui sont de plus en plus prescrits non seulement après une greffe d’organe, mais aussi pour traiter l’inflammation peuvent également constituer un facteur de risque.

Comme la majorité des personnes n’éprouvent aucun symptôme lors des stades précoces de maladie rénale chronique, des tests réguliers sont de rigueur. Votre médecin pourrait demander un ou plusieurs des tests simples suivants :

  • un test d’urine pour détecter la présence de protéine, signe ­possible de lésions rénales; des taux de protéine ou d’albumine plus élevés que la normale pendant trois mois ou plus indiquent une maladie rénale chronique.
  • un test de sang pour mesurer le taux de créatinine, des déchets provenant des muscles qui apparaissent dans le sang lorsque les reins ne parviennent pas à s’en débarrasser. On utilise le résultat de ce test pour estimer le TFG (taux de filtration glomérulaire), une mesure indiquant l’état de fonctionnement des reins. (Voir l’encadré « Le TFG expliqué ».)

Heureusement, ces tests font généralement partie du bilan habituel que fait votre médecin lors de vos rendez-vous et examens physiques.

Soigner les reins

Malheureusement, dans bien des cas, il est impossible de renverser complètement le cours de la maladie rénale, mais sa progression peut souvent être ralentie et les symptômes atténués. La prise de nouveaux médicaments, la modification des doses des médicaments en cours et du style de vie peuvent toutes être utiles. (Lisez l’encadré « L’histoire de mes reins » pour voir comment j’y suis parvenu.)

Lorsque l’infection au VIH est présente dans les reins (appelé parfois néphropathie associée au VIH ou NAVIH), nous savons maintenant qu’il est important de commencer la multithérapie sans tarder, peu importe le compte de CD4 ou la charge virale. Nous savons aussi qu’il est crucial de ne pas interrompre le traitement : lors d’une grande étude internationale, le risque de maladie rénale chronique augmentait de 50 % chez les personnes qui interrompaient leur multithérapie, comparativement aux personnes qui poursuivaient la leur. Il existe aussi des médicaments qui protègent les reins endommagés par certains types de maladies rénales, tels que les ­corticostéroïdes — qui réduisent ­l’inflammation — ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et les antagonistes du récepteur de l’angiotensine (ARA) — qui réduisent la tension artérielle.

Comme le souligne Jeff Kapler, pharmacien à la Southern Alberta Clinic for HIV/AIDS à Calgary, il existe aussi de nombreux médicaments, dont l’ibuprofène, l’aspirine et d’autres produits en vente libre, qui sont susceptibles d’endommager les reins et qui devraient donc être utilisés avec prudence.

Il arrive parfois que les doses de médicaments doivent être modifiées afin de protéger les reins. Si vous ­présentez des signes d’une maladie rénale chronique (votre TFG est ­inférieur à 60), votre médecin réduira probablement les doses de certains médicaments comme le Septra/ ­Bactrim, l’Atripla, l’atazanavir, le maraviroc (Celsentri), le lopinavir/ ritonavir (Kaletra) et les analogues nucléosidiques, à l’exception de l’abacavir (Ziagen).

Les médicaments ne constituent toutefois qu’un seul élément des soins qu’il faut donner à ses reins. En effet, une approche holistique est essentielle. Celle-ci consiste à déterminer comment les autres aspects de votre vie influencent votre santé rénale. Pour les personnes vivant avec une ­maladie rénale chronique, un programme d’exercices cardiovasculaires et d’entraînement musculaire présente une longue liste de bienfaits. Parmi ceux-ci, on compte la réduction de l’inflammation et l’amélioration de la fonction cardiovasculaire, de la force, de l’endurance et de la qualité de vie, sans parler de la prévention du diabète de type 2, de la ­réduction de la tension artérielle et du taux de cholestérol. N’oubliez pas de parler à votre médecin avant de commencer un programme d’exercices.

Notre alimentation a également un impact sur la santé de nos reins. Le régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension — approches diététiques pour arrêter l’hypertension), qui est pauvre en sel et riche en fruits, légumes, légumineuses et noix, grains entiers et produits laitiers à faible teneur en matières grasses — s’est révélé efficace pour réduire la tension artérielle sans médicaments. Une étude récente a montré qu’un régime alimentaire s’inspirant du DASH était meilleur pour la fonction rénale que le régime occidental (qui inclut généralement plus de viandes rouges, de sucreries, de sel et de gras saturés). Un diététiste ou nutritionniste — idéalement ­spécialisé en régimes axés sur les reins — pourra vous donner plus de conseils.

Beaucoup de personnes vivant avec le VIH prennent des vitamines ou des suppléments. Ces produits peuvent procurer des bienfaits, mais sachez que certaines plantes médicinales nuisent à la fonction rénale ou interagissent avec des médicaments en vente libre et sur ordonnance, y compris les médicaments anti-VIH. Les interactions risquent de compromettre l’efficacité des médicaments ou d’en aggraver les effets secondaires. Assurez-vous d’informer votre médecin de tous les suppléments, plantes médicinales et autres médecines douces que vous prenez, surtout si vous souffrez d’une déficience rénale importante ou si votre TFG est inférieur à 30.

Pour être vraiment fin envers ses reins, il faut trouver le bon équilibre entre médicaments, alimentation et vie active. Comme le dit si bien le pharmacien Jeff Kapler : « Les ­différentes parties de notre corps sont véritablement interconnectées, et les reins se trouvent en quelque sorte au milieu de tout cela. Par conséquent, la prise en charge de la santé générale est cruciale. » :

Maggie Atkinson est militante du sida et avocate. Elle est l’ancienne coprésidente d’AIDS ACTION NOW!, présidente fondatrice de Voices of Positive Women à Toronto et récipiendaire de l’Ordre de l’Ontario. Elle vit avec le VIH depuis plus de 25 ans.

L'histoire de mes reins

Quand j’ai commencé à prendre du ténofovir, ma fonction rénale est restée stable (telle que mesurée par mon TFG ou taux de filtration glomérulaire). Cependant, au cours des deux années suivantes, mon taux de créatinine est monté en flèche et mon TFG est alors tombé de 90 (normal) à moins de 60, indiquant la présence d’une maladie rénale chronique. Je me sentais bien, mais mon médecin m’a appelée pour m’informer qu’il y avait de la protéine dans mon urine, un signe de lésions rénales. Le ténofovir était mon seul facteur de risque. (Je sais maintenant que l’augmentation de mon taux de cholestérol causée par les médicaments anti-VIH était aussi un facteur. De plus, je prenais deux inhibiteurs de la protéase, ce qui avait peut-être augmenté mes taux de ténofovir dans le sang et le risque de toxicité.)

Inquiète, j’ai pris rendez-vous avec un néphrologue et mon spécialiste du VIH, qui m’ont conseillée d’arrêter de prendre le Septra/Bactrim (que je prenais pour prévenir la PPC) à cause de sa néphrotoxicité et de remplacer le ténofovir par le raltégravir (Isentress). Je n’étais pas heureuse à l’idée de changer de médicaments parce que j’avais déjà souffert d’effets secondaires et de réactions allergiques, mais le ténofovir devait prendre le bord. En moins d’un mois, mon TFG est remonté à 65 — un chiffre plus rassurant — et il a continué d’augmenter au fil du temps, sans pour autant revenir à la normale.

En plus de changer de médicaments, j’ai commencé à suivre le programme de nutrition et d’exercices Pritikin, qui est connu pour réduire les inflammations. De manière semblable au régime DASH, le programme recommande de manger des fruits, des légumes, des légumineuses, des grains entiers, des fruits de mer et du poulet maigre. Il déconseille les matières grasses ajoutées, le sel et le sucre et souligne aussi les bienfaits de l’exercice quotidien. Ces modifications à mon style de vie m’ont permis de réduire ma tension artérielle et mon cholestérol et de me sentir rajeunie de 15 ans! Je continue de suivre ce programme le plus fidèlement possible afin d’éviter les maladies (y compris les maladies rénales), de prévenir le vieillissement accéléré lié au VIH et d’avoir plus d’énergie.

Le TGF expliqué

Le TFG permet d’estimer la quantité de liquide passant au travers des néphrons et de déterminer l’état de santé de vos reins

Un TFG (ml/min) de signifie une…
90 fonction rénale normale
60–89 maladie rénale précoce
<60 maladie rénale chronique
<15 déficience grave de la fonction rénale — dialyse ou greffe de rein nécessaire