Vision positive

hiver 2010 

Témoignage d’une tête forte

Maggie Atkinson vit avec le VIH depuis très longtemps. Un déficit cognitif figure depuis de nombreuses années sur sa liste de problèmes causés par le virus. Elle nous décrit son cheminement et les trucs qu’elle a appris pour protéger son cerveau.


J’AI CONSTATÉ UNE LÉGÈRE BAISSE de mes capacités cognitives pour la première fois en 1993, alors que mon compte de CD4+ se situait à moins de 200 cellules. Je sentais vaguement que j’avais l’esprit un peu moins vif.

Un an plus tard, j’ai contracté une pneumocystose, une pneumonie potentiellement mortelle très caractéristique du sida. Mon écriture s’est tellement détériorée que je devais me concentrer très fort pour écrire lisiblement. Il y a cinq ans environ, j’ai commencé à avoir de la difficulté à me rappeler le nom des personnes connues. Ces trous de mémoire se sont aggravés au cours des années suivantes, à un point tel qu’il m’arrivait d’oublier occasionnellement le nom de certains collègues, ce qui était pas mal gênant.

J’ai commencé aussi à avoir de la difficulté à me rappeler certains mots. Au début, il s’agissait surtout de mots complexes auxquels mon cerveau avait tendance à substituer un terme semblable ou plus simple. Mes phrases commençaient à se meubler d’expressions comme « truc » ou « chose » ou « vous savez ce que je veux dire? ». À mesure que le problème s’aggravait, je commençais à oublier des mots de tous les jours. À titre de militante dans la lutte contre le sida, il m’arrivait souvent de prononcer des discours en public à l’époque, mais j’ai commencé à éviter ce genre d’activités parce que c’était embarrassant d’avoir à chercher maladroitement mes mots. Je me comportais typiquement comme une personne âgée et non comme une avocate dans la quarantaine.

Heureusement, il y a deux ans à peu près, j’ai découvert des stratégies utiles qui ont restauré une bonne partie de mes fonctions cognitives, bien que pas intégralement. Mon expérience personnelle et certaines données de recherche m’en ont appris beaucoup sur la protection du cerveau.

D’abord, un peu de terminologie

Le terme cognition se rapporte aux fonctions cérébrales supérieures, c’est-à-dire la parole, la vue, la mémoire, la résolution de problèmes et l’aptitude à faire des calculs, à traiter l’information et à planifier. Lorsque ces processus sont perturbés, les experts parlent de déficit neurocognitif.

Les écrits traitant du déficit neurocognitif contiennent de nombreux termes importants. Par exemple, démence est un terme général qui se rapporte à tout déclin important de la fonction cognitive qui empêche l’accomplissement des activités quotidiennes. Ce n’est pas une pathologie en soi, mais plutôt un ensemble de symptômes qui accompagnent une maladie ou un trouble médical. Le terme complexe démentiel associé au sida a été inventé en 1986 pour décrire les déficits cognitifs et moteurs marqués et les changements de comportement qui étaient associés aux stades avancés de l’infection au VIH.

Grâce au progrès de la recherche sur le VIH, notre compréhension des effets du virus sur le cerveau est beaucoup plus nuancée aujourd’hui. De nos jours, les experts parlent souvent de troubles neurocognitifs associés au VIH. Ce terme général couvre une gamme de problèmes dont l’intensité va d’une forme asymptomatique (signes de déficit lors des tests neuropsychologiques mais aucune perte fonctionnelle dans la vie quotidienne) à une forme légère (signes de déficit lors des tests et dans la vie quotidienne) à une forme grave (démence associée au VIH).

Combien de PVVIH souffrent d’un déficit neurocognitif?

Les experts ne sont pas encore certains de la prévalence des déficits neurocognitifs chez les personnes séropositives. Depuis l’arrivée de la multithérapie antirétrovirale, le taux de démence associée au VIH a diminué spectaculairement dans le monde développé, passant de 50 pour cent à moins de 2 pour cent. Selon le Dr Chris Power de l’Université de l’Alberta, chef de file de la neurologie en Amérique du Nord, environ 7 pour cent des plus de 3 000 patients des cliniques VIH de Calgary et d’Edmonton seraient atteints de démence.

Il est possible que les formes légères de déficit neurocognitif soient plus courantes encore. Des chercheurs aux États-Unis sont en train d’examiner en profondeur cette question dans le cadre de l’étude CHARTER (CNS HIV Antiretroviral Therapy Effects Research). Selon les résultats publiés l’été dernier, le taux de déficit neurocognitif était de 52 pour cent chez 1 555 volontaires séropositif d’âge moyen, dont 21 pour cent de cas légers, 29 pour cent de cas modérés et 2 pour cent de cas sévères.

Des résultats semblables ont été obtenus par le Dr Sean B. Rourke, neuropsychologue, chercheur et directeur de recherche du service de santé mentale au St. Michael’s Hospital de Toronto. Après avoir administré des tests neuropsychologiques à plus de 500 personnes vivant avec le VIH/sida (PVVIH), le Dr Rourke a observé que les taux de déficit cognitif allaient approximativement de 25 pour cent à 33 pour cent chez les personnes séropositives et jusqu’à 50 pour cent chez les personnes atteintes du sida. (Mentionnons que l’équipe a exclu de ce calcul les personnes atteintes d’autres troubles susceptibles de causer un déficit neurocognitif, tels que la dépression ou des antécédénts de traumatismes cérébraux). Le Dr Rourke fait valoir que ses résultats sont légèrement biaisés parce qu’il suit des patients qui lui sont adressés pour des problèmes cognitifs.

Il n’y a toujours pas de consensus définitif par rapport à ces données, mais il est clair qu’une forte proportion de PVVIH semblent souffrir d’un certain déficit neurocognitif, les formes les plus subtiles étant les plus fréquentes.

Qu’est-ce qui cause un déficit neurocognitif?

Le VIH entre dans le cerveau dès les premiers stades de l’infection. Même si le virus n’infecte pas les cellules nerveuses du cerveau (neurones), il peut les endommager, tant directement qu’indirectement. Des protéines présentes dans les cellules infectées par le VIH déclenchent la libération de messagers chimiques appelés neurotransmetteurs qui provoquent une réaction inflammatoire dans les cellules, voire la mort de celles-ci. De manière indirecte, le VIH infecte d’autres cellules cérébrales qui libèrent des toxines qui endommagent cet organe.

La démence associée au VIH survient habituellement lors des stades avancés de l’infection. Bien que les taux de démence soient à la baisse, les formes légères de déficit neurocognitif ne suivent pas nécessairement la tendance, explique le Dr Ian Everall, professeur de psychiatrie à l’Université de la Californie à San Diego. Selon ce dernier, alors que la démence semble être causée par la toxicité directe du VIH sur le cerveau, les déficits neurocognitifs plus légers seraient attribuables à des processus secondaires déclenchés par la présence d’une faible quantité de virus. « La démence résulte d’une réplication virale incontrôlée et de l’immunosuppression; alors, si on parvient à maîtriser la charge virale grâce aux antirétroviraux, le risque de démence diminue. Toutefois, il se peut qu’il perdure une infection et une inflammation de bas grade qui causent des dégâts subtils aux neurones et, ainsi, des déficits neurocognitifs légers. »

Outre le VIH et le vieillissement (voir la section suivante), les facteurs suivants peuvent causer ou contribuer à un déficit neurocognitif, selon leur intensité : la dépression, la commotion cérébrale, les troubles de l’apprentissage, l’alcoolisme ou la toxicomanie, les troubles neurologiques non liés au VIH (épilepsie et sclérose en plaques, par exemple), les maladies systémiques (hypertension, diabète, asthme, maladie thyroïdienne), le virus de l’hépatite C et les carences en vitamine B1 ou B12.

Le vieillissement et les déficit neurocognitifs

Le vieillissement modifie la structure et le fonctionnement du cerveau, le rendant moins précis et réduisant sa capacité à stocker et à récupérer l’information. Ici encore, les chercheurs disposent de toute une gamme de termes pour qualifier la sévérité du déclin en question, en commençant par l’expression déclin cognitif lié à l’âge, c’est-à-dire le vieillissement normal du cerveau. On constate une déficience cognitive légère — attestée par de mauvais résultats aux tests neuropsychologiques se rapportant à la mémoire — chez environ 20 pour cent des personnes de plus de 70 ans. La démence constitue la forme de déficience la plus sévère et est une cause courante de la maladie d’Alzheimer. Cette maladie irréversible nuit progressivement et gravement à la cognition, au comportement, aux fonctions motrices et à la vie quotidienne. Observée le plus souvent chez des personnes de plus de 65 ans, l’incidence de la maladie d’Alzheimer double pour chaque tranche de cinq ans à partir de cet âge. Environ 50 pour cent des personnes séronégatives de plus de 80 ans en seraient atteintes.

« On s’inquiète d’assister à une aggravation des effets du vieillissement sur les déficits neurocognitifs au fur et à mesure que la population séropositive prend de l’âge », prévient le Dr Power. Même si ce dernier n’a pas observé beaucoup de cas d’Alzheimer chez ses patients avant l’âge de 70 ans, certaines études ont permis de déceler des traces de la maladie dans le cerveau de PVVIH beaucoup plus jeunes. Lors d’une petite sous-étude examinant des échantillons cérébraux prélevés chez des personnes séropositives de plus de 55 ans, le Dr Everall et ses collègues du National NeuroAIDS Tissue Consortium ont détecté des plaques de bêta-amyloïde, une caractéristique de la maladie d’Alzheimer, dans 35 cerveaux sur 36.

Depuis plusieurs années, nombre de médecins et de personnes séropositives soupçonnent le VIH d’accélérer le vieillissement du corps. La possibilité que le virus ait un effet semblable sur le cerveau n’a rien de surprenant. Lors d’une récente étude de petite envergure, le débit sanguin dans le cerveau des sujets séropositifs s’est révélé comparable à celui de sujets séronégatifs plus âgés de 15 à 20 ans. Selon le Dr Rourke, les tests neuropsychologiques révélaient une accélération du vieillissement de l’ordre de 10, 15 ou 20 ans chez les PVVIH atteintes d’une déficience cognitive légère.

Souffrez-vous d’un trouble neurocognitif associé au VIH?

Si vous croyez avoir un problème de cognition, la première étape consiste à consulter votre médecin. Il ou elle pourra vous adresser à un spécialiste pour subir d’autres tests. Le diagnostic d’un trouble neurocognitif associé au VIH repose sur des tests neuropsychologiques conçus pour évaluer différents aspects de la fonction cérébrale. Si vous présentez des signes de déficit neurocognitif, votre médecin voudra établir exhaustivement vos antécédents médicaux et effectuer des tests pour découvrir les causes de votre problème.

Quoi faire?

« La multithérapie est la pierre angulaire de tout traitement contre les troubles neurocognitifs associés au VIH », précise le Dr Power. L’administration précoce de médicaments anti-VIH peut réduire les risques et atténuer les symptômes. À en croire un certain nombre d’études récentes, il semble crucial d’amorcer la multithérapie avant que le compte de CD4+ chute sous la barre des 200 cellules, mais il n’est pas certain quel niveau de CD4+ serait idéal. Il se pourrait bien que la seule présence d’un trouble neurocognitif soit une raison suffisante pour commencer le traitement, même si le fonctionnement quotidien de la personne n’en est pas affecté.

La meilleure combinaison de médicaments à prescrire est une autre question. Certains antirétroviraux réussissent mieux que d’autres à franchir la barrière sang — cerveau. (Rappelons que celle-ci a pour fonction d’empêcher de nombreuses toxines de pénétrer dans le cerveau et la moelle épinière). Selon de récentes études, y compris l’essai CHARTER, plus il y a dans la combinaison des médicaments capables de franchir la barrière sang-cerveau, plus le risque de troubles neurocognitifs diminue.

Certains chercheurs ont élaboré un système pour classer l’aptitude des antirétroviraux à franchir la barrière sang-cerveau. Toutefois, il n’existe pas de lignes directrices officielles permettant de déterminer si la présence de signes de déficit neurocognitif justifie la modification d’une multithérapie efficace (attestée par une charge virale indétectable). C’est une décision que vous devrez prendre en consultation avec votre médecin.

Pénétration de la barrière sang-cerveau par les médicaments anti-VIH

 

Extremement supérieur à la moyenne

Supérieur à
la moyenne

Moyen

Inférieur à
la moyenne

Analogues nucléosidiques (INTI)

AZT

abacavir
emtricitabine

ddI
3TC
d4T

ténofovir
zalcitabine

Analogues non nucléosidiques (INNTI)

névirapine

delavirdine
éfavirenz
étravirine

rilpivirine

 

Inhibiteurs de la protéase (IP)

indinavir potentialisé

lopinavir potentialisé
darunavir potentialisé
fosamprénavir potentialisé
indinavir

atazanavir potentialisé
atazanavir
fosamprénavir

nelfinavir
ritonavir
saquinavir
saquinavir potentialisé tipranavir potentialisé

Inhibiteurs de l’intégrase

dolutégravir

raltégravir

elvitégravir

 

Inhibiteurs de l’entrée/fusion

 

maraviroc

 

T-20

Communication personnelle, Scott Letendre, 2016.

Nutrition et suppléments

Lorsque le Dr Rourke m’a fait passer des tests neuropsychologiques pour la première fois il y a 10 ans, je lui ai demandé ce que je pouvais faire pour préserver ma mémoire. « Tout ce qui aide le cœur, aide le cerveau », m’a-t-il répondu.

J’ai découvert deux approches relativement semblables qui avaient fait leurs preuves en ce qui concerne la réduction des risques de maladie cardiaque, de cancer et de diabète, ainsi que les facteurs qui y contribuent. Il s’agit du Pritkin Program for Diet and Exercise créé par Nathan Pritikin (The Pritikin Edge, 2008, par Robert A. Vogel) et du Spectrum Lifestyle Program conçu par le Dr Dean Ornish (The Spectrum, 2007, par Dr. Dean Ornish).

Au mois d’août dernier, j’ai séjournée au Pritikin Longevity Centre en Floride durant deux semaines. J’y ai constaté une chute de 30 pour cent de mon taux de cholestérol et une baisse de 50 pour cent de mon taux d’insuline. De plus, j’ai l’impression d’y avoir rajeuni de 15 ans, tant physiquement que mentalement. Le mode de vie recommandé au centre Pritikin se résume plus ou moins comme suit :

  • alimentation : fruits, légumes, fèves, soya, poisson, grains entiers, aucune matière grasse ajoutée, produits laitiers sans matières grasses, pas de sel ajouté, peu ou pas de café ou d’alcool
  • vitamine D3 : 1 000 à 2 000 UI/jour, en fonction des résultats de laboratoire
  • exercice (aérobie, résistance, souplesse) : 6 à 7 jours par semaine
  • maîtrise du stress : méditation, yoga
  • pas de tabac
  • sommeil suffisant

En ce qui a trait à l’alimentation, Lark Lands — journaliste et rédactrice médicale, éducatrice et militante antisida de longue date — recommande un apport élevé en anti-inflammatoires naturels parce que l’inflammation joue un rôle important dans les processus qui contribuent au blocage et à l’endommagement des artères. Il faut aussi éviter les matières grasses qui causent l’inflammation, telles que les huiles partiellement hydrogénées (« gras trans ») et les huiles végétales polyinsaturées. La liste d’aliments et d’assaisonnements dotés de propriétés anti-inflammatoires naturelles comprennent les suivants : le gingembre, le curcuma, les fruits riches en bioflavonoïdes (petits fruits, raisins et agrumes), les aliments riches en acides gras oméga-3 (poissons gras sauvages, graines de lin et noix de grenoble) et l’ail. (Rappelons que la consommation de plus de deux gousses d’ail cru pourrait causer une interaction avec certains médicaments, alors renseignez-vous sur les risques auprès de votre médecin ou pharmacien).

Selon Lark Lands, plusieurs des perturbations cérébrales qui se produisent à cause du VIH pourraient être la conséquence d’une carence en vitamine B12. Une telle carence peut causer pertes de mémoire, confusion, fatigue chronique, réflexes léthargiques, démarche instable, faiblesse, neuropathie et dépression. Beaucoup de PVVIH et d’adultes âgés souffrent d’une carence en B12. Malheureusement, les tests couramment utilisés pour mesurer le taux de B12 ne sont pas toujours fiables; dans certains cas, on obtient un résultat « normal », alors que la personne en question souffre réellement d’une carence. Par conséquent, on recommande que tout traitement à la vitamine B12 soit fondé sur les symptômes plutôt que sur les résultats de laboratoire.

Pour maintenir un bon état de santé global et une bonne fonction cérébrale, Lark Lands recommande la prise d’une multivitamine de grande qualité, ainsi que des suppléments d’huile de poisson sauvage, de vitamine B12, d’acide folique et de N-acétyl-cystéine (NAC).

Exercice

Selon nombre d’études, les personnes âgées sédentaires qui participent à un programme de conditionnement physique parviennent à améliorer leurs fonctions cognitives. L’exercice semble favoriser la croissance de cellules cérébrales et accroître la production de l’hormone de croissance humaine, ce qui est bénéfique pour la cognition.

L’exercice est très important pour les personnes vivant avec le VIH parce qu’il aide à prévenir ou à atténuer les effets d’une gamme de maladies (diabète, hypertension, insuffisance rénale chronique, dépression) qui sont susceptibles de nuire aux fonctions cognitives.

Il semble que la danse sociale, particulièrement le tango, procure de nombreux bienfaits, non seulement d’ordre physique et social, mais aussi sur le plan mental. « Certaines tendances laissent croire que le tango est excellent pour faire travailler la mémoire et l’attention », explique Patricia McKinley, professeure assistante à l’école de physiothérapie et d’ergothérapie de l’Université McGill. « Je crois que n’importe quelle danse exigeante aurait des bienfaits. »

Conditionnement cérébral

Il y a quelques années, j’ai assisté à une conférence donnée par le Dr Norman Doidge, psychiatre, chercheur et auteur du livre The Brain that Changes Itself. L’expert torontois nous a expliqué que le cerveau est plastique et peut donc changer en fonction de nos actes et de nos pensées. Il a également souligné le succès qu’on a eu grâce au Brain Fitness Program (BFP) pour améliorer la mémoire des aînés en bonne santé. Je suis allée en ligne pour lire les résultats préliminaires impressionnants de l’étude IMPACT (Improvements in Memory with Plasticity-Based Adaptive Cognitive Training). Celle-ci est une étude prospective randomisée, à double insu, sur le BFP qui a été réalisée par des chercheurs de la clinique Mayo et de l’Université de la Californie à San Francisco. Sur 524 aînés séronégatifs, ceux qui suivaient le BFP ont vu leur vitesse de traitement cérébral augmenter de 131 pour cent et leur mémoire « se rajeunir » d’une dizaine d’années. De plus, les résultats de leurs tests neuropsychologiques étaient considérablement meilleurs que ceux des membres du groupe témoin. Enfin, 75 pour cent des participants ont eux-mêmes signalé des améliorations.

J’ai acheté le programme informatique BFP. Même s’il n’y avait pas de preuves de son efficacité chez les PVVIH, j’ai décidé que je n’avais rien à perdre. J’ai complété les 40 sessions d’une heure : une heure par jour, cinq jours par semaine, pendant huit semaines. Grâce aux exercices parfois exigeants, ma vitesse de traitement cérébral a augmenté de 54 pour cent. De plus, je ne cherchais plus mes mots, et ma mémoire à court terme s’est améliorée. Je trouvais facilement mes termes et je pouvais retenir le nom des personnes que je rencontrais. Tout s’est amélioré : mon acuité auditive, mon écriture et surtout ma confiance en moi.

J’ai recommandé le Brain Fitness Program à un ami. Il est allé voir le Dr Rourke pour passer des tests neuropsychologiques avant et après avoir terminé le programme. Sa vitesse de traitement cérébral a augmenté de 34 pour cent et, plus important encore, ses résultats, jusque-là inférieurs à la normale dans tous les domaines, sont devenus normaux, voire supérieurs à la normale dans un tiers des domaines, comparativement à ses semblables.

« Avant de faire le programme, j’oubliais souvent de quoi je parlais, m’a-t-il dit. Je faisais constamment des listes. Je savais que je n’y pouvais rien, sauf attendre que mon état se détériore. Je me sentais triste et endeuillé. Depuis le BFP, je n’ai plus de difficulté à entretenir une conversation cohérente et je fais moins de listes. C’est plus facile de mettre ma clé dans la serrure parce que je suis moins maladroit. J’ai plus de confiance maintenant et je me sens bien mieux. »

« Les résultats sont assez incroyables, dit le Dr Rourke. Ce genre d’amélioration est sans précédent. Nous faisons d’autres études de cas à notre unité neurocomportementale en vue de mener éventuellement un essai clinique. »

Une évolution constante

Il s’est écoulé deux ans depuis que j’ai terminé le BFP, et ma mémoire a commencé à se détériorer un peu, alors j’ai décidé de refaire le programme. Même si l’on a montré que les résultats durent au moins cinq ans, certaines personnes choisissent de répéter le programme pour maintenir un esprit vif. Cette fois, j’ai passé des tests neuropsychologiques avant de commencer, et mes résultats se sont avérés comparables à ceux de sept ans auparavant, alors que ma mémoire était intacte. J’ai hâte de voir mes résultats après mon petit cours de recyclage.

En plus du BFP, j’ai commencé à faire plusieurs autres activités pour faire travailler mon cerveau, telles que fréquenter les musées, réapprendre une langue seconde et apprendre à jouer d’un instrument de musique. Je fais des casse-tête, je tricote et je vais jusqu’à me brosser les dents avec la main gauche. Et je continue de faire mon possible pour suivre le programme Pritikin. La prochaine étape? Je m’inscris à un cours de danse sociale, peut-être le tango!

Maggie Atkinson est militante, avocate et survivante à long terme. Sa devise personnelle n’est pas « pourquoi moi? » mais « que puis-je y faire? ».

Illustration © phil/www.i2iart.com

Trucs et astuces : composer avec les symptômes d’un déficit neurocognitif

Votre médecin pourra vous recommander des spécialistes en réadaptation, tels qu’un physiothérapeute ou un ergothérapeute. Ceux-ci peuvent vous aider à atténuer les effets de votre déficit neurocognitif sur vos activités quotidiennes. Voici les conseils qui m’ont été proposés par deux professionnels.

Sheila Thomas, ergothérapeute au Sherbourne Health Centre de Toronto, travaille de près avec des personnes séropositives : « Tout dépend de vos besoins et de vos objectifs. Parfois, il s’agit simplement d’établir une routine — par exemple, on met toujours ses clés au même endroit, on prend toujours ses médicaments en se réveillant, on fait toujours la même activité le même jour de la semaine. Cela dépend aussi de votre façon d’assimiler l’information. Certaines personnes ont du succès avec des indices visuels comme les Post-It, alors que d’autres préfèrent des rappels auditifs comme une minuterie. Minimisez les distractions en éteignant la radio et la télé pendant que vous parlez à quelqu’un. Adoptez un rythme convenable tout au long de la semaine : essayez d’étaler vos activités afin que vous ne soyez pas obligé de tout faire en même temps. Accordez-vous beaucoup de temps. Les agendas électroniques et les cellulaires facilitent beaucoup la vie. »

Le Dr Sean Rourke, neuropsychologue, chercheur et directeur du service de santé mentale au St. Michael’s Hospital de Toronto, fait valoir que, même s’il est éprouvant sur le coup, un diagnostic de troubles neurocognitifs légers peut être thérapeutique : « En quelque sorte, c’est un soulagement d’apprendre qu’on a vraiment un problème et qu’il n’existe pas seulement dans son imagination. » Le Dr Rourke recommande quelques stratégies pour compenser les faiblesses cognitives : « Utilisez les listes et les agendas de façon stratégique. Vous aurez peut-être besoin d’écrire les choses pour qu’elles soient plus concrètes. Si vous avez un problème de mémoire à court terme, prenez plus de temps pour préparer vos activités, faites quelques répétitions et notez les détails. La récupération de l’information est souvent un problème chez les PVVIH. Il ne faut pas exagérer, mais notez les principaux concepts dans un carnet en guise d’aide-mémoire. Vous aurez peut-être besoin de vous accorder plus de temps et d’incorporer ces stratégies pour compenser vos lacunes, mais vous réussirez. »

Faites suer vos neurones!

Quand il s’agit de la santé de notre cerveau, l’apprentissage de nouvelles choses est d’une aide précieuse. Les meilleures activités sont celles dont la difficulté augmente progressivement, celles qui sont satisfaisantes sur le plan mental et celles qui nous réservent des surprises tout en exigeant une grande concentration. Voici quelques exemples :

  apprendre à jouer d’un instrument de musique
  apprendre une langue
  faire des mots croisés (il faut qu’ils soient difficiles) ou des casse-tête comportant plus de 500 pièces
  jouer avec un ballon ou jongler
  faire du crochet ou du tricot
  utiliser l’« autre » main
  suivre un cours de danse
 jouer au bridge