Vision positive

été 2013 

Le sexe et les sérodiscordants

Les manchettes déclarent qu’une faible charge virale peut couper le risque de transmission du VIH, amenant plusieurs à se demander : « Quelle est la signification des données de recherche pour les personnes vivant avec le VIH? Et comment influencent-elles ma vie sexuelle? » James Wilton nous donne quelques réponses.

Le traitement antirétroviral a évolué considérablement depuis son introduction en 1996. Les nouveaux médicaments sont plus puissants, moins toxiques et plus faciles à prendre que jamais auparavant. Grâce à des soins continus, les personnes atteintes du VIH peuvent maintenant s’attendre à vivre presque aussi longtemps et en presque aussi bonne santé que les personnes séronégatives. Qui plus est, les recherches récentes confirment ce que de nombreux scientifiques soupçonnent depuis longtemps : le traitement peut réduire énormément le risque de transmettre le VIH à ses partenaires sexuels. Lors de l’étude historique HPTN 052, le taux de transmission du VIH a baissé de 96 % chez les couples hétérosexuels sérodiscordants (une personne est séropositive et l’autre séronégative) dont le partenaire séropositif suivait un traitement anti-VIH. Alors, nous savons maintenant que le traitement peut améliorer la santé des personnes atteintes et prévenir la transmission du VIH.

Ces données sont en train de changer le visage du VIH, et leur importance exerce un impact positif sur de nombreuses personnes vivant avec le virus. John McCullagh, éditeur de PositiveLite.com (magazine en ligne créé par et pour les personnes vivant avec le VIH) et membre du conseil d’administration de CATIE explique : « Avoir une charge virale indétectable augmente mon estime de soi et me donne un grand sentiment de bien-être. En plus de me garder en bonne santé, cela allège le fardeau de m’inquiéter de transmettre le VIH à quelqu’un d’autre. Cela réduit la honte et la peur d’infecter les autres, ce qui a un impact positif sur ma vie. »

Bien que le traitement efficace ne permette pas d’éliminer le risque de transmission, les nouvelles connaissances veulent dire que les personnes séropositives ayant une charge virale indétectable et leurs partenaires peuvent s’inquiéter un peu moins de la transmission, surtout s’ils utilisent aussi des condoms. Vu que les condoms ne sont pas toujours infaillibles, une charge virale indétectable peut ajouter une autre couche de protection en cas de bris ou de glissement du condom. Certaines personnes choisissent même de ne plus se servir de préservatifs, mais cette décision est importante et doit être prise en pleine connaissance des données de recherche et les risques.

Vous posez la question, CATIE y répond

Il peut être difficile de comprendre ce que la science en dit sur le traitement, la charge virale et la transmission du VIH et de trouver des réponses faciles. Voici ce que nous en savons :

  1. Avec le temps, le traitement antirétroviral — pris tous les jours en suivant les prescriptions à la lettre — peut réduire la charge virale d’une personne jusqu’à un niveau indétectable.
  2. De façon générale, plus la charge virale dans le sang est faible, plus le risque de transmission du VIH diminue.

Une fois ces faits de base établis, l’information se complexifie, et les réponses définitives n’existent pas. D’où les questions suivantes que de nombreuses personnes vivant avec le VIH se posent :

Dans quelle mesure le traitement antirétroviral réduit-il le risque de transmission du VIH?

Selon l’étude HPTN 052, le risque de transmission du VIH baisserait de jusqu’à 96 % chez les personnes vivant avec le VIH qui (a) font partie d’un couple hétérosexuel, (b) ont principalement des rapports sexuels vaginaux, (c) reçoivent régulièrement du counseling en matière d’observance et des tests de dépistage du VIH et des ITS (infections transmissibles sexuellement) et (d) reçoivent régulièrement du counseling en matière de prévention du VIH ainsi que des condoms gratuits. Toutefois, il n’est pas clair que cette réduction spectaculaire du risque se maintienne chez les couples vivant dans le « vrai monde » (en dehors d’un essai clinique) qui n’ont peut-être pas accès aux mêmes services ou qui ont principalement des rapports sexuels anaux, notamment les hommes gais et les autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. On croit bien que le traitement a un effet dans ces cas, mais l’ampleur de la protection demeure inconnue.

[MISE À JOUR : En mars 2014, l'analyse préliminaire d'une étude en cours (étude PARTNER) a permis de constater les premières données probantes indiquant directement que la TAR peut réduire considérablement le risque de transmission du VIH lors des relations sexuelles anales entre hommes.]

Quel est le risque de transmission du VIH si ma charge virale est indétectable?

Il est impossible de donner une réponse précise, mais le consensus général veut que le risque ne soit pas zéro. La persistance du risque est attribuable au fait que le VIH est encore présent dans les liquides corporels même si la charge virale est indétectable. (« Indétectable » ne veut pas dire qu’il n’y a aucun virus dans le sang, mais qu’il existe si peu de VIH que les tests de dépistage disponibles ne peuvent pas le détecter.) De plus, la recherche indique également que, même si la charge virale dans le sang est indétectable, il peut y avoir des quantités détectables (quoique réduites) de VIH dans le sperme ou les sécrétions rectales ou vaginales. Ce point est préoccupant, car il indique qu’il peut y avoir un risque de transmission du VIH même si la charge virale est indétectable dans le sang.

Malgré ces bémols, on peut affirmer que le risque de transmission du VIH lors des rapports sexuels vaginaux est très faible pour les couples sérodifférents lorsque toutes les conditions suivantes sont réunies :

  • La charge virale est indétectable depuis au moins six mois;
  • La personne séropositive prend ses médicaments anti-VIH en respectant fidèlement les prescriptions;
  • La personne séropositive fait mesurer sa charge virale régulièrement; et
  • Aucun des partenaires n’a d’ITS.

Parfois, cependant, il est difficile d’être certain que les deux partenaires n’ont pas d’ITS. Les ITS accroissent le risque de transmission du VIH et certaines d’entre elles ne provoquent pas de symptômes, alors il est important que les deux partenaires passent des tests de dépistage et qu’ils soient traités pour toute ITS si nécessaire. Pour les personnes ayant des partenaires sexuels occasionnels, l’usage régulier du condom et le dépistage et le traitement des ITS habituels peuvent aider à assurer que le risque de transmission du VIH demeure faible.

Qu’en est-il du sexe anal?

La zone grise la plus importante en cette matière est celle du sexe anal. Nous savons que, en moyenne, le risque de transmission du VIH par les rapports anaux passifs peut être de 10 à 20 fois plus élevé que lors des rapports sexuels vaginaux. Mais cette moyenne comprend les personnes ayant une charge virale élevée, faible et indétectable. Le risque demeure-t-il plus élevé lors des rapports anaux si la charge virale est indétectable? Certains experts répondraient oui, mais d’autres, comme ceux de la British HIV Association, estiment que le risque se compare à celui associé au sexe vaginal si les conditions ci-dessus sont réunies. En mars 2014, l'analyse provisoire de l'étude PARTNER a permis d'éclaircir les risques associés aux relations anales lorsque la charge virale est indétectable.

Il est important de tenir compte de ces incertitudes lorsqu’on négocie le sécurisexe, mais il est indéniable que le risque est considérablement plus faible lorsque la charge virale est indétectable (et que les autres conditions sont réunies). Voilà ce qui a un impact sur la vie sexuelle de plusieurs personnes.

Aveux intimes

Les discussions franches peuvent aider les partenaires sexuels à s’entendre sur une stratégie en matière de sécurisexe. L’usage du condom est un sujet qui est souvent soulevé. Stephanie Smith de Gatineau, Québec, vit avec le VIH depuis 2003. Elle estime que ses discussions ouvertes avec ses partenaires ont joué un rôle important pour lui assurer des relations sexuelles saines et réduire le risque de transmission du VIH. « Lorsque je commence une nouvelle relation, je dis à mon partenaire que je préfère utiliser des condoms, affirme-t-elle. Je sais que le risque est très faible lorsque la charge virale est indétectable, mais il est toujours possible de transmettre le VIH. Dans ma relation actuelle, on utilise des condoms tout le temps, mais mon dernier partenaire n’aimait pas les utiliser. Comme ma charge virale était indétectable, nous avons consulté mon médecin ensemble pour discuter des risques et des options. Après cette discussion, nous avons décidé d’arrêter d’utiliser des condoms. »

Pour John McCullagh, qui vit avec le VIH depuis quatre ans, les décisions concernant le sécurisexe dépendent aussi des risques que ses partenaires et lui sont prêts à prendre. « Quand je couche avec un gars séropositif, dit-il, je préfère généralement me passer de condoms. Mais, lorsque j’ai le sexe anal avec des gars séronégatifs, j’hésite beaucoup à ne pas utiliser de condom, même si ma charge virale est indétectable. Dans de tels cas, la combinaison du condom et d’une charge virale indétectable permet de réduire le risque de transmission du VIH à un niveau où je me sens à l’aise. »

Dire à ses partenaires sexuels qu’on a le VIH peut ouvrir la voie à une discussion sur le sécurisexe, mais ce n’est pas toujours chose facile. John McCullagh n’a pas toujours eu de bonnes expériences à cet égard. « Chaque fois que je couche avec une nouvelle personne, nous négocions le genre de rapports sexuels que nous voulons avoir. Il faut que nous soyons d’accord. Je commence toujours par dévoiler mon statut VIH. Malheureusement, le dévoilement est difficile et ne se passe pas toujours bien. On subit beaucoup de rejets et de stigmatisation... pour certaines personnes vivant avec le VIH, cela veut dire qu’elles ne dévoilent jamais leur statut ou n’ont jamais de sexe. »

Pour réduire le risque de rejet, une stratégie consiste à dévoiler le plus tôt possible, avant que des sentiments ne se développent. Séropositif depuis 10 ans et ayant une charge virale indétectable depuis 2009, Nick s’assure que ses partenaires potentiels connaissent son statut VIH avant qu’ils ne se rencontrent. « Je suis très honnête et direct quant à mon statut VIH, dit-il. Même mon profil sur les sites de rencontres dit que je suis séropositif. Si un gars le sait avant de me rencontrer, il n’y a pas de surprise, et cela réduit le risque de rejet pour moi. Cela veut dire aussi que le gars a probablement plus de connaissances en matière de VIH et est ouvert à l’idée d’en parler. Cela facilite les discussions sur des sujets comme le sécurisexe. »

D’autres mesures

Que l’on utilise un condom ou pas, il y a plusieurs mesures que l’on peut prendre pour réduire le plus possible le risque de transmission du VIH quand on suit un traitement antirétroviral. Le plus important est de s’assurer que la charge virale dans le sang est indétectable et qu’elle le reste. (Au Canada, le seuil de détection est normalement en dessous de 40 ou 50 copies par millilitre de sang.) Les chercheurs et les médecins s’entendent généralement pour dire que la charge virale devrait être indétectable depuis six mois ou plus pour minimiser le risque de transmettre le VIH. Il est essentiel de prendre ses médicaments anti-VIH tous les jours en suivant les prescriptions à la lettre pour maintenir une charge virale indétectable. Si l’on oublie des doses, la charge virale peut augmenter et des résistances médicamenteuses risquent d’apparaître — nécessitant des changements de médicaments et réduisant le nombre d’options de traitement futures — et le risque de transmission peut grimper. En se faisant mesurer la charge virale régulièrement, on peut veiller à ce que les médicaments continuent de supprimer le VIH. Toutes ces stratégies sont importantes pour rester en bonne santé.

Stephanie Rawson est une jeune femme séropositive qui vit avec son mari séronégatif à Prince George, en Colombie-Britannique. Sa charge virale est indétectable, mais elle et son mari prennent des mesures additionnelles pour que leur risque de transmission demeure faible. « On utilise des condoms lorsque mes règles sont proches ou en cours. Nous le faisons parce que le sang menstruel contient du VIH même si la charge virale est indétectable, ce qui peut augmenter le risque de transmission. Je m’assure aussi de prendre mes médicaments régulièrement et de faire faire mon bilan sanguin tous les trois mois. Si, pour une raison ou une autre, j’oublie de prendre mes médicaments, nous utilisons des condoms jusqu’à ce que mes prochains tests de sang confirment que ma charge virale est encore supprimée. »

Même si une charge virale indétectable réduit le risque de transmission du VIH, il est toujours possible de transmettre ou de contracter d’autres ITS — comme la gonorrhée, la chlamydia, la syphilis et l’herpès. Que ce soit la personne séropositive ou séronégative qui a l’infection, les ITS augmentent le risque de transmission du VIH et ce, même si la charge virale est indétectable. Ainsi, il est important que les deux partenaires prennent soin de leur santé sexuelle, qu’ils passent régulièrement des tests de dépistage des ITS et qu’ils reçoivent les vaccinations appropriées. Pour réduire les risques de transmission des ITS et du VIH, il est important de faire traiter toute infection le plus tôt possible et d’utiliser des condoms.

Nick combine sa charge virale à d’autres stratégies afin de réduire le risque de transmission. « Quand j’étais célibataire et que je couchais avec un gars qui ne voulait pas utiliser de condom, je minimisais le risque en évitant d’éjaculer en lui, en utilisant beaucoup de lubrifiant et en évitant les activités brutales pour réduire le risque de déchirure; et je me faisais tester régulièrement pour les ITS. Maintenant je suis en relation monogame avec un gars séronégatif. Nous n’avons pas d’ITS et nous utilisons un condom la plupart du temps, surtout si nous faisons des choses qui pourraient causer des déchirures. Récemment, nous n’avons pas utilisé de condom, et il y a eu effectivement une déchirure; alors, mon partenaire a commencé une prophylaxie post-exposition (PPE). Il envisage maintenant de commencer une prophylaxie pré-exposition (PPrE). »

Stephanie Rawson croit bien que nos nouvelles connaissances ont eu un impact positif sur la vie sexuelle des gens : « Les personnes vivant avec le VIH font face à beaucoup de stigmatisation, surtout en ce qui concerne leur vie sexuelle. Le fait que ma charge virale soit indétectable permet à mon partenaire et à moi d’avoir les rapports sexuels que nous voulons tout en réduisant notre risque de transmission du VIH. Cela a augmenté mon sentiment de bien-être et m’aide à me sentir moins anxieuse et moins coupable à l’idée d’avoir du sexe. »

Pour sa part, Nick est d’avis qu’il ne serait peut-être pas en relation actuellement si cette nouvelle recherche n’existait pas. « Avant de me connaître, mon partenaire disait toujours qu’il ne fréquenterait jamais une personne séropositive parce qu’il s’inquiétait tellement de la transmission. Je pense que notre compréhension de la charge virale indétectable l’a mis à l’aise. »

Le paysage changeant du VIH est une bonne nouvelle pour les personnes vivant avec le virus et leurs partenaires sexuels. Il s’avère que le traitement n’est pas seulement bon pour la santé physique des personnes atteintes du VIH, mais aussi pour celle de leurs partenaires. L’observance thérapeutique, la mesure régulière de la charge virale et l’attention à la santé physique et sexuelle permettront une meilleure santé et une réduction de risques de transmission du VIH. Toute stigmatisation, peur ou honte possible face à la vie sexuelle sera ainsi réduite, ce qui améliorera les relations et la santé mentale et physique. ✚

 

Quand commencer le traitement?

La plupart des personnes vivant avec le VIH choisissent de suivre un traitement à un moment donné afin d’améliorer leur santé à long terme. Pour certaines d’entre elles, traiter le VIH fait aussi partie d’un plan visant à réduire le risque de transmettre le VIH par voie sexuelle (en association avec d’autres stratégies, notamment le condom), et plusieurs lignes directrices soutiennent cette position. Il reste que la décision de commencer le traitement vous revient, car c’est vous qui vivez avec le VIH. Il faut que vous soyez prêt.

Pour obtenir l’information la plus à jour concernant la décision de commencer un traitement contre le VIH, appelez-nous au 1.800.263.1638 et discutez-en avec votre médecin.

James Wilton est coordonnateur du Projet de prévention du VIH par la science biomédicale chez CATIE. Il travaille actuellement sur une maîtrise en épidémiologie à l’Université de Toronto.