Vision positive

été 2012 

Le traitement est-il bénéfique pour tous?

James Wilton de CATIE explore l’usage du traitement du VIH pour réduire les risques de transmission du virus. Les bienfaits sur le plan personnel coïncident-ils avec les intérêts de la santé publique ou pas?

 

Qualifié de percée de 2011 par la revue Science et classé dans le top 10 des percées médicales de l’année par le magazine Time, le concept du « traitement comme outil de prévention » vous est peut-être déjà familier. Sinon, nous allons vous l’expliquer. Au cœur de ce concept se trouve l’idée que le traitement du VIH réduit les risques de transmission du virus, et il est sur le point de marquer un tournant historique dans notre façon de concevoir l’épidémie du VIH.

Lorsque les traitements antirétroviraux efficaces sont ­devenus disponibles en 1996, des chercheurs perspicaces ont commencé à envisager la possibilité que les chutes spectaculaires de la charge virale qui se produisaient sous l’effet du traitement puissent réduire les risques de transmission du VIH, mais on manquait de données probantes pour appuyer cette idée. Depuis quelques années, à mesure que les études confirmant cette théorie se multiplient, la distinction entre le traitement et la prévention est devenue de plus en plus floue. L’an dernier, on annonçait les données les plus convaincantes à l’appui de l’usage du traitement comme outil de prévention : une étude portant le nom de HPTN 052 a montré que l’amorce plus précoce du traitement antirétroviral permettait de réduire spectaculairement les risques de transmission du VIH parmi les couples hétérosexuels sérodiscordants (l’un des partenaires est séropositif et l’autre, séronégatif), soit de 96 pour cent. Certains chercheurs soutiennent maintenant que le traitement EST la ­prévention, et plusieurs osent même affirmer que la fin de l’épidémie est à l’horizon.

Dans la vraie vie, le traitement comme outil de prévention consiste à diagnostiquer et à traiter davantage de personnes infectées par le VIH. Même si la fin de l’épidémie est un objectif fort louable, il faut tenir compte des implications pour les personnes atteintes du VIH — celles qui font face chaque jour à la réalité de vivre avec le virus et de suivre un traitement. D’une part, certains craignent que les efforts en faveur de la santé publique coûtent cher aux personnes séropositives en termes de droits perdus. Parallèlement, le traitement comme outil de prévention pourrait améliorer l’accès aux services nécessaires pour vivre en bonne santé avec le VIH.

Deux perspectives

On peut envisager le traitement comme outil de prévention sous deux angles : comme une stratégie préventive pour les individus et comme une stratégie de santé publique. Chaque stratégie a des implications pour les personnes vivant avec le VIH et chacune d’entre elles soulève des enjeux particuliers.

Une stratégie préventive pour les individus — Un individu séropositif pourrait choisir de suivre un traitement pour réduire ses risques de transmettre le VIH à d’autres personnes. La recherche nous révèle que les personnes vivant avec le VIH qui suivent un traitement et ont une charge virale indétectable sont en moyenne moins susceptibles de transmettre le virus. Toutefois, la recherche comporte ses lacunes et les bémols sont nombreux, alors il est difficile de prévoir l’efficacité totale de cette stratégie pour chaque personne. (Pour en savoir plus sur la charge virale et la biologie de la transmission du VIH, lisez « Sexe, drogues et charge virale » dans le numéro de l’hiver 2008 de Vision positive.)

Stratégie de santé publique — Comme nous savons que le traitement peut réduire les risques de transmission du VIH entre un individu et son partenaire sexuel, il s’ensuit qu’il est possible de prévenir un grand nombre de transmissions dans l’ensemble d’une collectivité en augmentant le nombre de personnes suivant un traitement. Du point de vue de la santé publique, le traitement comme outil de prévention a pour objectif global d’augmenter le nombre de personnes séropositives ayant une charge virale indétectable dans la population et de réduire ainsi le nombre de nouvelles infections.

Chercher, tester et traiter

Le succès d’une telle stratégie de santé publique se heurte à un obstacle de taille, soit le grand nombre de personnes qui vivent avec le VIH sans le savoir. Au Canada, environ une ­personne séropositive sur quatre ignore son statut VIH. Si une personne ne sait pas qu’elle est séropositive, elle ne songera pas à suivre un traitement et n’aura vraisemblablement pas une charge virale indétectable.

Pour régler ce problème, les autorités de la santé publique ont élaboré une stratégie dite « chercher, tester et traiter », dont l’objectif consiste à chercher les personnes non diagnostiquées, à les tester pour le VIH, puis à traiter celles qui sont séropositives et qui sont prêtes à commencer un traitement contre le VIH.

Augmenter le nombre de personnes passant un test de dépistage est utile tant pour la santé des personnes vivant avec le VIH que pour la prévention du VIH elle-même. Pour les personnes vivant avec le VIH, c’est une occasion de se faire diagnostiquer plus rapidement et de recevoir le traitement et le soutien dont elles ont besoin. (Notons que de nombreuses personnes au Canada apprennent qu’elles ont le VIH lorsque l’infection en est déjà à un stade avancé, ce qui se traduit souvent par des résultats moins favorables sur le plan de la santé.) En ce qui concerne la prévention du VIH, l’extension du dépistage permet de diagnostiquer davantage de personnes dès un stade plus précoce de l’infection. Les personnes concernées peuvent ensuite prendre les mesures nécessaires pour éviter de transmettre le virus.

Les réactions sur le terrain sont mitigées : vanté comme « révolutionnaire » par certains, le traitement comme outil de prévention soulève aussi l’inquiétude de plusieurs à cause du potentiel de coercition et du risque que les services soient axés exclusivement sur le dépistage et le traitement.

Ken Monteith, le directeur général de la COCQ-SIDA à Montréal, a reçu un diagnostic de séropositivité avancée en 1997. Il s’inquiète de la possibilité que certaines personnes soient victimes de pression ou de messages trompeurs visant à les inciter à se faire tester et traiter dans l’intérêt d’objectifs de santé publique plus larges. « Quand j’entends l’expression “chercher, tester et traiter”, celle-ci sonne agressive à mes oreilles. Il faut s’assurer que chaque personne accepte de se faire tester et de commencer un traitement : les gens doivent avoir le droit de dire non », dit-il. « Il faut aussi s’assurer que des mesures sont en place pour garantir le respect des décisions des gens et leur permettre de les prendre grâce à des informations complètes concernant les avantages et les inconvénients du dépistage et du traitement. »

Pour sa part, Richard Elliott, le directeur général du Réseau juridique canadien VIH/sida, s’inquiète du glissement vers le dépistage systématique et le dépistage avec option de refus (le professionnel de la santé effectue automatiquement un dépistage, à moins que le patient refuse). « Le professionnel de la santé devrait toujours demander au patient s’il accepte de se faire tester et ne devrait procéder au dépistage que lorsque le consentement est obtenu, plutôt que de présumer que la personne consent au dépistage si elle n’affirme pas explicitement qu’elle n’en veut pas. C’est une obligation éthique et un droit humain. »

Richard Elliott fait également valoir que le consentement éclairé exige que les gens soient conscients des conséquences négatives possibles d’un diagnostic de séropositivité. Entre autres, il nous rappelle que les personnes séropositives risquent des poursuites criminelles si elles ne dévoilent pas leur statut VIH à leurs partenaires sexuels. Il y a aussi la possibilité que des informations se rapportant à leur santé, dont leur statut VIH, soient divulguées. « Ce sont des choses que les gens doivent comprendre afin de pouvoir prendre une décision éclairée. »

Même lorsque le dépistage se fait de façon volontaire, la notion de consentement éclairé n’est pas toujours évidente. Par exemple, mentionnons que les quatre principaux hôpitaux de soins aigus de Vancouver offrent actuellement un dépistage du VIH à chaque personne admise à l’établissement. Or, comme ­l’affirme Marcie Summers, directrice générale du Positive Women’s Network de la Colombie-Britannique : « Si vous êtes admis avec une appendicite aiguë qui vous fait souffrir atrocement et que quelqu’un vous propose un dépistage du VIH, dans quelle mesure votre consentement sera-t-il éclairé? »

Commencer plus tôt le traitement

Pour favoriser l’atteinte des objectifs du traitement comme outil de prévention en tant qu’approche de santé publique — c’est-à-dire pour augmenter le nombre de personnes séropositives sous traitement — une autre stratégie consiste à inciter les personnes séropositives à commencer le traitement plus tôt que ce qui est recommandé par les normes actuelles.

Dans les pays à revenu élevé, plusieurs lignes directrices recommandent actuellement de commencer le traitement lorsque le compte de CD4 passe sous le seuil des 500 cellules. Toutefois, à la lumière des données récentes ayant montré que l’amorce plus précoce du traitement pouvait améliorer la santé des personnes séropositives et réduire les risques de transmission, le Department of Human and Health Services des États-Unis, auteur des lignes directrices de référence en matière de traitement du VIH, a récemment rectifié le tir. Il recommande maintenant de prescrire un traitement du VIH à toutes les personnes séropositives qui sont prêtes à commencer. Au Royaume-Uni, les lignes directrices publiées plus tôt cette année ne recommandent pas l’amorce plus précoce du traitement, mais elles conseillent aux cliniciens de parler du potentiel du traitement pour réduire la transmission du VIH à toute personne recevant un diagnostic de séropositivité. Au Québec, les lignes directrices ­reconnaissent la pertinence d’envisager un traitement du VIH pour réduire les risques de transmission. On travaille présentement à une version mise à jour des recommandations qui devrait aborder le concept du traitement comme outil de prévention en plus de détails.

Cette tendance à recommander l’amorce plus précoce du traitement a suscité des critiques. « On s’inquiète parce qu’on propose le traitement avant qu’il soit généralement indiqué pour le bien du patient », affirme M. Monteith. « Prescrire un traitement pour le bien du public et non pour celui de la personne séropositive avant tout, c’est douteux du point de vue éthique. »

Murray Jose, directeur général de la Toronto People With AIDS Foundation, vit avec le VIH depuis 21 ans. Lui aussi est inquiet : « Ces changements représentent un glissement fondamental vers une approche de santé publique en matière de traitement, au lieu de mettre l’accent sur le bien-être de la personne vivant avec le VIH », dit-il. « Les données voulant que la santé de la personne séropositive s’améliore grâce à un traitement plus précoce ne sont pas concluantes. En fait, il est possible que le contraire soit vrai parce que ces médicaments peuvent être toxiques et on en sait peu sur les effets secondaires à long terme, particulièrement dans le cas des nouveaux médicaments. »

Malgré ces préoccupations, M. Jose reconnaît qu’il est important de donner aux personnes l’option de commencer plus tôt le traitement pour réduire les risques de transmettre le VIH à leurs partenaire(s) sexuel(s). « Il faut absolument donner toutes les options aux personnes séropositives. Mais je crains que les personnes nouvellement diagnostiquées subissent des pressions indues pour commencer le traitement afin de réduire les risques de transmettre le VIH à d’autres personnes. »

Soins holistiques

Les organismes de lutte contre le sida d’un océan à l’autre connaissent depuis longtemps la valeur de prodiguer des soins holistiques aux personnes vivant avec le VIH. Le dépistage et le traitement sont des pièces cruciales du casse-tête, mais l’histoire ne se termine pas là. Beaucoup de personnes séropositives recherchent différentes sortes de soutien après avoir été diagnostiquées et lorsqu’elles décident de commencer un ­traitement. Une approche holistique peut aider les gens à rester en contact avec leur équipe de soins et à suivre fidèlement leur traitement, en plus de fournir un soutien émotionnel et de favoriser l’atteinte d’une charge virale indétectable pour davantage de personnes.

M. Jose est d’avis qu’il faut améliorer l’implication des patients dans leurs soins au Canada. « Rien ne justifie le manque d’accès aux services de prévention et de traitement qui existe au Canada, particulièrement pour les Autochtones, les détenus et les nouveaux arrivants », dit-il. « S’il est possible d’utiliser ces nouvelles données sur le traitement comme outil de prévention pour réclamer un meilleur accès aux services, tant mieux, mais la santé et le bien-être de la personne séropositive doit être la priorité et la motivation, et pas seulement la prévention. »

Le Dr Julio Montaner, directeur du Centre d’excellence pour le VIH/sida de la Colombie-Britannique et partisan de premier rang du traitement comme outil de prévention, est le moteur du projet pilote STOP HIV/AIDS qui se déroule dans sa province. Axé sur les villes de ­Vancouver et de Prince George, le projet vise à réduire les transmissions du VIH en élargissant les services de dépistage, de traitement et de soutien.

Marcie Summers a eu l’occasion de se familiariser avec le projet STOP et de voir le traitement comme outil de prévention en action. « L’un des objectifs principaux du projet consiste non seulement à faire plus de dépistages du VIH, mais aussi à impliquer les personnes vivant avec le VIH dans leurs soins. Plusieurs des ­initiatives faisant partie du projet STOP réussissent plutôt bien à améliorer la participation des patients aux soins, ­particulièrement ceux qui ont glissé entre les mailles du filet de notre système de santé. Cela inclut les personnes diagnostiquées séropositives qui n’ont pas ­cherché à se faire soigner et celles qui ont arrêté de prendre leurs médicaments pour une raison quelconque. STOP a suscité beaucoup de scepticisme au début, et plusieurs ont encore des doutes, mais il y a de très bonnes initiatives en cours. »

STOP HIV/AIDS est un exemple concret de l’élan croissant que prend la transformation des politiques et programmes liés au VIH. Des études prometteuses sur le traitement comme outil de prévention ont donné lieu à des arguments convaincants en faveur d’une meilleure intégration des services de traitement et de prévention, mais les droits des personnes vivant avec le VIH doivent se trouver au cœur de cette nouvelle approche.

Richard Elliott du Réseau juridique croit que c’est possible : « Les objectifs de santé publique et les droits humains sont ­largement complémentaires. L’atteinte du meilleur état de santé possible à la fois pour chaque individu et pour tous les individus est un objectif en matière de droits humains. Cependant, si l’on cherche à atteindre des objectifs de santé publique sans protéger et respecter les droits humains de l’individu, la confiance dans le système de santé s’érodera et l’atteinte des objectifs de prévention du VIH sera plus difficile. Si l’on compte traiter plus de personnes, il faut le faire tant pour le bien de l’individu qui en a besoin que pour protéger la santé publique sur un plan plus général. »

Illustrations par Kelly Schykulski

Pour en savoir plus sur l'essai HPTN 052, consultez TraitementSida 185 de CATIE.