Déclaration de CATIE sur l’utilisation du traitement antirétroviral (TAR) pour maintenir une charge virale indétectable afin de prévenir la transmission sexuelle du VIH

Depuis plusieurs années, le nombre d’outils dont nous disposons pour prévenir le VIH a augmenté. Cette expansion est attribuable à la croissance rapide de nos connaissances en ce qui concerne les approches efficaces permettant de prévenir la transmission du VIH. Toutefois, afin de maximiser l’impact sur l’épidémie du VIH, nous devons augmenter la connaissance, l’adoption et l’utilisation correcte de ces approches.

Les déclarations de CATIE résument les données probantes les plus fiables se rapportant à l’efficacité de trois approches visant la prévention de la transmission sexuelle du VIH. Nous avons élaboré ces déclarations pour aider les fournisseurs de services canadiens à adapter leurs programmes et à incorporer les données probantes dans leurs messages.

Il existe trois stratégies hautement efficaces qui permettent de réduire le risque de transmission sexuelle du VIH :

  • L’usage correct et régulier du traitement antirétroviral (TAR) par les personnes vivant avec le VIH afin de maintenir une charge virale indétectable
  • L’usage correct et régulier de Truvada oral  à titre de prophylaxie pré-exposition (PrEP)
  • L’usage correct et régulier du condom

Lorsqu’une stratégie hautement efficace est utilisée correctement et régulièrement dans le cadre d’un plan de santé sexuelle complet, le risque de transmission du VIH est de très faible à négligeable.

La présente déclaration se concentre sur l’utilisation du traitement antirétroviral (TAR) par les personnes vivant avec le VIH afin de maintenir une charge virale indétectable. Dans ce texte, un message clé simple est suivi de recommandations à l’intention des fournisseurs de services et d’une liste d’outils et de ressources. On inclut également un résumé des données probantes afin que les fournisseurs de services puissent tenir des discussions plus spécifiques sur les risques et les adapter aux besoins de leurs clients. Veuillez consulter les autres déclarations de la série pour obtenir plus d’information sur les deux autres stratégies hautement efficaces.

Message clé

L’utilisation correcte et régulière du traitement antirétroviral (TAR) par les personnes vivant avec le VIH pour maintenir une charge virale indétectable est une stratégie hautement efficace pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH. Lorsque cette stratégie hautement efficace est utilisée régulièrement et correctement dans le cadre d’un plan de santé sexuelle complet, le risque de transmission du VIH est négligeable.

Négligeable = si petit ou si peu important que ce n’est pas la peine d’en tenir compte; insignifiant.

Pour plus d’information, veuillez consulter le résumé des données probantes à la fin de cette déclaration.

Recommandations à l’intention des fournisseurs de services

En plus d’améliorer la santé des personnes vivant avec le VIH, il est maintenant clair que le TAR offre de nombreux avantages en ce qui concerne la prévention du VIH lorsqu’il est utilisé pour maintenir une charge virale indétectable. Les personnes travaillant dans le domaine du VIH ont un rôle important à jouer pour promouvoir cette approche à titre de stratégie de prévention hautement efficace.

Les recommandations suivantes pourraient vous aider à mieux intégrer le TAR comme outil de prévention dans votre travail.

1. Faites mieux connaître l’utilisation du TAR pour maintenir une charge virale indétectable comme stratégie de prévention du VIH hautement efficace, y compris en soulignant les facteurs qui sont importants pour en maximiser l’efficacité. Toute activité éducative ou de counseling destinée aux clients (autant séropositifs que séronégatifs, mais plus particulièrement aux personnes en couple sérodifférent) devrait inclure de l’information sur les bienfaits de du TAR pour la prévention et la façon de s’en servir correctement.

Les activités éducatives et de counseling devraient également inclure une discussion sur les autres stratégies de prévention telles que, mais non limitées à, l’utilisation de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) et du condom. Encouragez les clients à choisir la combinaison de stratégies qui agira le plus efficacement pour eux.

Il est important que les clients – qu’ils vivent avec le VIH ou soient à risque de le contracter – reçoivent de l’information et se voient offrir du counseling sur l’utilisation du TAR afin de maintenir une charge virale indétectable comme stratégie hautement efficace de prévention de la transmission sexuelle du VIH. Cela devrait inclure les facteurs nécessaires pour maximiser son efficacité. Mettez l’accent sur le fait que :

  • L’observance du TAR est essentielle pour que cette approche de prévention soit efficace. L’atteinte et le maintien d’une charge virale indétectable (définie comme moins de 40 ou 50 copies du virus par millilitre de sang) repose sur l’utilisation régulière quotidienne de la thérapie antirétrovirale.
  • L’atteinte d’une charge virale indétectable après avoir amorcé le TAR est essentielle à l’efficacité de cette approche. Cela peut prendre jusqu’à six mois ou plus pour obtenir une charge virale indétectable. Un test de charge virale est la seule façon de savoir si la charge virale a atteint des niveaux indétectables.
  • Le maintien d’une charge virale indétectable soutenue est nécessaire pour que cette approche soit efficace. Un suivi et test régulier de la charge virale est la seule façon de surveiller une charge virale indétectable soutenue.
  • Des visites régulières à la clinique sont requises. Les visites à la clinique incluront l’obtention de soins réguliers, y compris le suivi de la charge virale.

Lorsque vous discutez avec un client de l’utilisation du TAR afin de maintenir une charge virale indétectable, il est important de reconnaître que chaque client a le droit de décider s’il souhaite ou non suivre un TAR selon sa propre évaluation de ce qu’il pense être bon pour sa santé et son bien-être.

Vous pouvez également mener ou soutenir les efforts pour faire mieux connaître l’utilisation du TAR pour maintenir une charge virale indétectable comme approche de prévention à une gamme de fournisseurs de services dans votre localité, y compris les médecins, les infirmiers, les pharmaciens et le personnel non clinique des organismes communautaires.

2. Facilitez et soutenez l’adoption et l’utilisation appropriées du TAR pour maintenir une charge virale indétectable comme stratégie de prévention. Plusieurs lignes directrices recommandent maintenant de proposer le TAR à toutes les personnes vivant avec le VIH, peu importe leur compte de CD4. Cette recommandation est surtout fondée sur les bienfaits de l’amorce précoce du TAR pour la santé par les personnes vivant avec le VIH, quoique la réduction du risque de transmission du VIH soit un avantage secondaire important. Si votre client est séropositif, vous devriez l’aider à prendre contact avec un service de soins du VIH s’il ne reçoit pas déjà de soins. Il faut que la décision par le client de commencer le TAR soit le résultat d’une réflexion éclairée. Le TAR peut causer des effets secondaires et toxicités. De plus, il faut s’engager à prendre des comprimés tous les jours pour le reste de sa vie et à consulter régulièrement un professionnel de la santé. Pour faciliter la prise de décisions éclairées par vos clients, vous devrez peut-être leur fournir des services qui soutiennent la relation médecin-patient.

Pour soutenir vos clients qui utilisent le TAR, offrez-leur de l’éducation sur son utilisation régulière et correcte pour maintenir une charge virale indétectable. Vous devrez peut-être fournir ou diriger les clients vers des interventions pour soutenir leur observance du traitement et leur participation continue aux soins. Encouragez vos clients qui, en  plus du bienfait pour leur santé, décident d’utiliser le TAR pour maintenir une charge virale indétectable comme outil de prévention à passer régulièrement des tests de mesure de la charge virale. Ils devraient aussi discuter des résultats avec leur(s) partenaire(s) de façon continue (si possible).

Encouragez vos clients à communiquer ouvertement avec leur(s) partenaire(s) sexuel(s) et offrez-leur votre soutien à cette fin. Les clients pourraient avoir besoin de soutien pour dévoiler leur statut séropositif à un partenaire sexuel. Les sujets de discussion importants pourraient aussi inclure l’existence de partenaires sexuels en dehors du couple et les résultats des tests de la charge virale et des dépistages d’ITS. En éduquant les clients séronégatifs sur la charge virale en VIH et la signification de l’indétectabilité, vous pourrez les aider à mieux comprendre le concept de traitement comme outil de prévention.

3. Faites la promotion d’un plan de santé sexuelle complet. Discutez des façons dont l’utilisation du TAR pour maintenir une charge virale indétectable s’intègre dans un plan de santé sexuelle complet. Lorsqu’il est utilisé régulièrement et correctement, le TAR pour maintenir une charge virale indétectable est une stratégie hautement efficace pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH. Cependant, il y a des cas rares où la transmission du VIH peut se produire dans le contexte d’une relation sérodifférente lorsque le partenaire séropositif est sous TAR. Il y a un risque de transmission du VIH juste après avoir commencé le TAR avant qu’une charge virale indétectable soit atteinte. Il y a aussi un risque de transmission du VIH en raison de l’échec virologique. L’échec virologique se produit lorsque le TAR ne parvient pas à maintenir la charge virale du partenaire séropositif à des niveaux indétectables. Cela peut être dû à une mauvaise observance thérapeutique, une résistance médicamenteuse et à la toxicité médicamenteuse. Cependant, le risque principal de transmission du VIH au sein d’une relation sérodifférente non monogame dans laquelle le partenaire séropositif suit un TAR avec succès (et a une charge virale indétectable) provient de partenaires sexuels en dehors de la relation.

Il est important que vos clients comprennent ces risques et les options qui s’offrent à eux afin qu’ils puissent prendre une décision éclairée à propos de l’usage du TAR dans le cadre d’un plan de santé sexuelle complet afin de minimiser leurs risques de transmission du VIH à long terme. Un plan de santé sexuelle complet peut aussi aider à protéger contre les infections transmissibles sexuellement (ITS) parce que le TAR n’offre pas de protection contre les ITS.

4. Déterminez les risques de transmission du VIH sous-jacents. Le counseling sur la prévention du VIH offre l’occasion de mettre les personnes courant « à risque » de contracter ou de transmettre le VIH en contact avec des services additionnels. Vous pouvez aider vos clients à reconnaître les facteurs sous-jacents qui pourraient accroître leur risque de contracter ou de transmettre le VIH, tels que la dépression ou la consommation d’alcool ou de drogues. Vous pouvez aussi renforcer les stratégies visant à rendre les relations sexuelles plus sécuritaires et faciliter l’utilisation accrue de toutes les stratégies de prévention appropriées. Il est possible que vous trouviez que le counseling sur la réduction des risques est insuffisant. Vous devrez peut-être fournir des services de soutien appropriés et pertinents ou encore diriger les clients vers de tels services. 

5. Offrez un counseling complet aux couples. Pour les couples, vous souhaiterez peut-être offrir un counseling aux deux partenaires en même temps (counseling des couples) car cela peut s’avérer plus efficace que le counseling individuel. Le counseling des couples peut créer un milieu de soutien qui permet aux clients d’arriver à un consensus sur les moyens de réduire leur risque de transmission du VIH, de développer des moyens de se soutenir dans l’utilisation régulière et correcte des stratégies de prévention du VIH et de discuter des enjeux potentiellement délicats se rapportant à la prévention du VIH. Soyez préparé à discuter de sujets comme les attentes du couple quant à sa vie sexuelle et le genre de relations qu’il aime le plus; le désir de plaisir, d’intimité, de grossesse, de monogamie ou de non-monogamie; et le dévoilement des relations avec des partenaires en dehors du couple. Le counseling peut également aider les clients non monogames à élaborer des stratégies ou des ententes pour réduire leur risque de contracter le VIH ou des ITS de leurs partenaires en dehors du couple, telles que l’usage régulier et correct du condom lors des relations sexuelles extraconjugales.

6. Incorporez l’information sur l’utilisation du TAR pour maintenir une charge virale indétectable comme outil de prévention dans tous les programmes de prévention afin d’en accroître l’impact. Le counseling en personne est une bonne manière de transmettre de l’information sur le TAR en tant que stratégie de prévention très efficace. Il est possible, cependant, d’intégrer cette information dans une variété d’autres voies de communication, telles que les publications imprimées, les sites Web et les campagnes visant à étendre sa portée et son impact.

Outils et ressources

Ressources de CATIE

Le condom, la PrEP et l’utilisation de la TAR pour prévenir la transmission sexuelle du VIH – Webinaire

Le traitement et la charge virale : que savons-nous de leurs répercussions sur la transmission du VIH?Point de mire sur la prévention

Le risque négligeable : Les résultats les plus récents de deux études continuent de montrer que le traitement antirétroviral et une charge virale indétectable constituent une stratégie de prévention du VIH hautement efficaceNouvelles CATIE

Le risque de transmission du VIH lorsque la charge virale est indétectable et qu'aucun condom n'est utilisé (survol de l’étude PARTNER) – Nouvelles CATIE

Le Québec adopte un consensus d'experts sur la charge virale et le risque de transmission du VIHNouvelles CATIE

Principes directeurs sur l'utilisation du traitement antirétroviral comme outil de prévention : une déclaration de consensus communautaire internationalNouvelles CATIE

Dépistage du VIH et counseling en couplePoint de mire sur la prévention

Lignes directrices, déclarations de principes et énoncés de consensus

Déclaration de consensus canadien sur les bienfaits de santé et de prévention associés au dépistage du VIH et aux médicaments antirétroviraux contre le VIH – CTAC, CATIE, positivelive.com

Risk of sexual transmission of HIV from a person with HIV who has an undetectable viral load: Messaging primer – Prevention Access Campaign

Community Consensus Statement on access to HIV treatment and its use for prevention – AVAC, EATG, MSMGF, GNP+, HIV i-Base, the International HIV/AIDS Alliance, ITPC, NAM/aidsmap

Consensus d’experts : charge virale et risque de transmission du VIH – Institut national de santé publique du Québec (INSPQ)

Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations – Organisation mondiale de la santé (OMS) (en anglais seulement)

Données probantes

Chez les personnes vivant avec le VIH, le TAR efficace peut réduire la quantité de virus (charge virale) dans le sang et d’autres liquides corporels jusqu’à un niveau indétectable, habituellement dans les quelques mois suivant le début du traitement. Au Canada, la définition d’une charge virale indétectable stipule la présence de moins de 40 ou 50 copies de virus dans chaque millilitre de sang.

Nous savons que la quantité de VIH dans les liquides biologiques d’une personne vivant avec le VIH est un prédicteur important de la transmission du VIH vers une personne séronégative lors d’une exposition sexuelle. La recherche révèle qu’une faible charge virale dans le sang est associée à une réduction du risque de transmission sexuelle du VIH.1 De plus, lorsque la charge virale dans le sang diminue, elle diminue aussi dans les liquides sexuels (sperme, sécrétions vaginales et sécrétions rectales), liquides couramment associés à la transmission sexuelle du VIH.2

La première étude à montrer de façon concluante que le TAR contribuait à la prévention du VIH portait le nom de HPTN 052.3 Les résultats provisoires de cet essai randomisé et contrôlé contre placebo nous ont révélé que le traitement réduit le risque de transmission de 96 % chez les couples sérodifférents hétérosexuels qui ont majoritairement des relations sexuelles vaginales. Dans la dernière analyse de HPTN 052, 78 partenaires séronégatifs se sont fait infecter par le VIH au cours de l’étude.4,5 L’analyse génétique du virus des partenaires précédemment séronégatifs a révélé que 26 personnes sur 78 (33 %) avaient contracté le virus auprès de partenaires sexuels en dehors de leur relation principale de couple et que 46 cas (59 %) avaient contracté le virus des partenaires séropositifs avec lesquels elles s’étaient inscrites à l’étude. Sur les 46 cas d’infection par le VIH attribuables aux partenaires séropositifs inscrits à l’étude, huit seulement se sont produits lorsque la personne séropositive suivait la TAR. 4,5  Malgré le fait de suivre une TAR, la charge virale du partenaire séropositif était probablement détectable dans les huit cas. Quatre infections se sont produites dans les trois mois suivant l’amorce de la TAR par la personne séropositive et les quatre autres infections se sont produites chez les couples qui avaient connu un échec virologique (lorsque la charge virale revient à des niveaux détectables). Les résultats de HPTN 0524,5 servent d’appui aux conclusions de trois études par observation précédentes menées auprès de couples sérodifférents hétérosexuels, lesquelles avaient suggéré que le TAR réduisait considérablement le risque de transmission du VIH.6,8

Les résultats d’une vaste étude par observation dénommée PARTNER ont montré qu’une charge virale indétectable réduit considérablement le risque de transmission du VIH à la fois chez les couples hétérosexuels et masculins de même sexe en l’absence d’autres formes de prévention du VIH (condoms, PrEP ou PPE).9,10 Dans l’ensemble, on a recensé un nombre élevé d’actes sexuels non protégés (pas de condoms, de PrEP ou de PPE) lorsque la charge virale était indétectable – soit environ 22 000 parmi les couples gais et 36 000 parmi les couples hétérosexuels inscrits à l’étude. À la fin de l’étude, 11 partenaires initialement séronégatifs avaient contracté le VIH (10 hommes gais et une personne hétérosexuelle). L’analyse génétique du virus des partenaires précédemment séronégatifs a révélé que toutes les 11 personnes avaient contracté le VIH auprès d’un partenaire sexuel en dehors de leur couple, et non auprès de la personne séropositive avec laquelle elles s’étaient inscrites à l’étude. Autrement dit, aucune transmission du VIH ne s’était produite au sein des couples inscrits à cette étude et ce, malgré le grand nombre d’actes sexuels sans condom qu’ils avaient.10

Une analyse préliminaire d’une autre étude par observation portant le nom d’Opposites Attract, qui était semblable à l’étude PARTNER, n’a recensé aucune transmission du VIH parmi des couples sérodifférents masculins de même sexe lorsque la charge virale était indétectable malgré la fréquence élevée des relations sexuelles anales sans condom, soit 5 000 actes de ce genre.11

Bien que ces résultats soient extrêmement prometteurs et indiquent tous un risque négligeable, il n’est pas possible de conclure que le risque de transmission du VIH diminue jusqu’à zéro lorsque le partenaire séropositif est indétectable. Les études PARTNER et Opposites Attract continuent à suivre des couples sérodifférents masculins de même sexe afin d’accroître la confiance accordée aux résultats en matière de relations sexuelles anales.

Bien qu’il n’y ait pas eu de transmission du VIH entre les couples sérodifférents inscrits aux études PARTNER et Opposites Attract où le partenaire séropositif avait une charge virale indétectable, il y a eu un cas soupçonné dans la littérature de transmission possible du VIH où le partenaire séropositif avait une charge virale indétectable au moment de la transmission.12

Tous les participants aux études HPTN 052, PARTNER et Opposites Attract étaient en couples sérodifférents stables et recevaient des services de soins continus, y compris le counseling en matière d’observance et des soins médicaux réguliers pour surveiller leur charge virale. De plus, les partenaires inscrits à ces trois études passaient régulièrement des dépistages d’ITS pour lesquelles ils étaient traités au besoin, en plus de recevoir un counseling en matière de prévention qui incluait la distribution gratuite de condoms. Il est possible que la réduction du risque conférée par le TAR soit moins élevée chez les couples qui ne reçoivent pas de soutiens appropriés du genre mentionné ci-dessus. Par exemple, lors de plusieurs études par observation menées auprès de couples sérodifférents hétérosexuels où les responsables de l’étude n’offraient pas de services ou de soutiens additionnels, le TAR a réduit moins efficacement le risque de transmission du VIH.13 En effet, lors de deux études, le taux d’efficacité du TAR a été inférieure à 10 %.14, 15 Cela est sans doute attribuable à une mauvaise observance thérapeutique de la part d’un grand nombre de participants à ces études.

Bien que toutes ces données probantes constituent un appui solide au TAR comme moyen de réduire considérablement le risque de transmission du VIH, l’efficacité de cette approche dépend de l’atteinte et du maintien d’une charge virale indétectable. L’atteinte d’une charge virale indétectable peut prendre du temps – jusqu’à six mois ou plus. L’étude HPTN 052 a mené une analyse pour déterminer le temps qu’il faut pour obtenir une charge virale indétectable. Chez les participants séropositifs suivant un TAR, le pourcentage cumulatif de participants qui avaient atteint une charge virale indétectable au bout de trois, six, neuf et 12 mois étaient de 76 %, 87 %, 90 %, et 91 %.5 Le maintien d’une charge virale indétectable au fil du temps est également essentiel; cependant l’échec virologique est une possibilité (lorsque la charge virale revient à des niveaux détectables). L’échec virologique se produit lorsque le TAR est incapable de maintenir une charge virale indétectable en raison d’une mauvaise observance thérapeutique, de résistance médicamenteuse ou de toxicité médicamenteuse. Les gens qui vivent un échec virologique ne le savent pas avant de passer leur prochain test de la charge virale. L’intervalle entre les tests de la charge virale ouvre donc la voie à la transmission du VIH si un échec virologique se produit. Un changement dans le traitement ou dans le soutien à l’observance pourrait être requis pour supprimer la charge virale si l’échec virologique se produit.

Plusieurs études ont montré que les ITS pouvaient accroître le risque de transmission du VIH, mais les études en question n’ont pas mesuré la charge virale du partenaire séropositif.16 Des données probantes de l’étude PARTNER portent à croire que l’impact des ITS pourrait ne pas être significatif dans le contexte d’une charge virale indétectable – le fait d’avoir une ITS n’était pas associé à la transmission du VIH dans cette étude. Toutefois, des dépistages d’ITS réguliers et des traitements devraient faire partie d’un plan de santé sexuelle complet.

À la lumière des études où les participants faisaient partie d’un couple sérodifférent stable, nous concluons que l’utilisation régulière et correcte du TAR pour maintenir une charge virale indétectable, lorsqu’elle est associée avec un plan de santé sexuelle complet, est une stratégie hautement efficace pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH.

Réféerences

  1. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. New England Journal of Medicine. 2000 Mar 30;342(13):921–929.
  2. Baeten JM, Kahle E, Lingappa JR, et al. Genital HIV-1 RNA predicts risk of heterosexual HIV-1 transmission. Science Translational Medicine. 2011 Apr 6;3(77):77ra29.
  3. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. New England Journal of Medicine. 2011 Aug 11;365(6):493–505.
  4. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Antiretroviral therapy for the prevention of HIV-1 transmission. New England Journal of Medicine. 2016;375:830–9. Disponible à l’adresse : http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1600693
  5. Eshleman SH, Hudelson SE, Redd AD, et al. Treatment as Prevention: Characterization of partner infections in the HIV Prevention Trials Network 052 trial. Journal of Acquired Immune Deficieny Syndromes. 2016 Aug 16. [in press]
  6. Reynolds S, Makumbi F, Nakigozi G, et al. HIV-1 transmission among HIV-1 discordant couples before and after the introduction of antiretroviral therapy. AIDS. 2011;25:473–­477.
  7. Melo MG, Santos BR, Lira RD, et al. Sexual Transmission of HIV-1 among serodiscordant couples in Porto Alegre, Southern Brazil. Sexually Transmitted Diseases. 2008;35:912­–915.
  8. Donnell D, Baeten J, Kiarie J, et al. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet. 2010;6736(10):20922098.
  9. Rodger A et al. HIV transmission risk through condomless sex if HIV+ partner on suppressive ART: PARTNER study. In: Program and abstracts of the 21st Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, March 3 to 6th, 2014, Boston, U.S., abstract 153LB.
  10. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. Journal of the American Medical Association. 2016;316(2):171–81. Disponible à l’adresse : http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2533066
  11. Grulich AE, Bavinton BR, Jin F, et al. HIV transmission in male serodiscordant couples in Australia, Thailand and Brazil. 22nd Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, USA , 2015. Late breaker poster 1019 LB.
  12. Sturmer M et al. Is transmission of HIV-1 in non-viraemic serodiscordant couples possible? Antiretroviral Therapy. 2008;13:729-32.
  13. Anglemyer A, Rutherford GW, Horvath T, et al. Antiretroviral therapy for prevention of HIV transmission in HIV-discordant couples. Cochrane Database Systematic Reviews. 2013;4:CD009153.
  14. Lu Wang, Zeng Ge, Jing Luo, et al. HIV transmission risk among serodiscordant couples: A retrospective study of former plasma donors in Henan, China. Journal of Acquired Immune Deficieny Syndromes. 2010;55:232–238. Disponible à : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3058178/
  15. Birungi J, Min JE, Muldoon KA et al. Lack of effectiveness of antiretroviral therapy in preventing HIV infection in serodiscordant couples in Uganda: An observational study. Plos One 2015 July 14: 10(7):e0132182.
  16. Ward H, Rönn M. The contribution of STIs to the sexual transmission of HIV. Current Opinion in HIV and AIDS. 2010 Jul;5(4):305–10.