Déclaration de CATIE sur l’utilisation de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) orale pour prévenir la transmission sexuelle du VIH

Depuis plusieurs années, le nombre d’outils dont nous disposons pour prévenir le VIH a augmenté. Cette expansion est attribuable à la croissance rapide de nos connaissances en ce qui concerne les approches efficaces permettant de prévenir la transmission du VIH. Toutefois, afin de maximiser l’impact sur l’épidémie du VIH, nous devons augmenter la connaissance, l’adoption et l’utilisation correcte de ces approches.

Les déclarations de CATIE résument les données probantes les plus fiables se rapportant à l’efficacité de trois approches visant la prévention de la transmission sexuelle du VIH. Nous avons élaboré ces déclarations pour aider les fournisseurs de services canadiens à adapter leurs programmes et à incorporer les données probantes dans leurs messages.

Il existe trois stratégies hautement efficaces qui permettent de réduire le risque de transmission sexuelle du VIH :

Lorsqu’une stratégie hautement efficace est utilisée correctement et régulièrement dans le cadre d’un plan de santé sexuelle complet, le risque de transmission du VIH est de très faible à négligeable.

La présente déclaration se concentre sur la PrEP. Dans ce texte, un message clé simple est suivi de recommandations à l’intention des fournisseurs de services et d’une liste d’outils et de ressources. On inclut également un résumé des données probantes afin que les fournisseurs de services puissent tenir des discussions plus spécifiques sur les risques et les adapter aux besoins de leurs clients. Veuillez consulter les autres déclarations de la série pour obtenir plus d’information sur les deux autres stratégies hautement efficaces.

Message clé

L’utilisation régulière et correcte de Truvada oral à titre de prophylaxie pré-exposition (PrEP) est une stratégie hautement efficace pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH. Lorsque cette stratégie hautement efficace est utilisée régulièrement et correctement dans le cadre d’un plan de santé sexuelle complet, la transmission du VIH se produit rarement.

Pour plus d’information, veuillez consulter le résumé des données probantes à la fin de cette déclaration.

Recommandations à l’intention des fournisseurs de services

La PrEP n’est plus une stratégie à l’horizon, mais une approche accessible qui est utilisée à l’heure actuelle au Canada. En février 2016, Santé Canada a approuvé l'utilisation quotidienne de Truvada oral à titre de PrEP, en association avec des pratiques sexuelles plus sécuritaires, en vue de réduire le risque de transmission sexuelle du VIH pour les personnes à risque élevé de contracter le VIH. Truvada contient deux médicaments anti-VIH : le ténofovir (également appelé TDF) et l’emtricitabine (également appelée FTC).

Les personnes travaillant dans le domaine de la prévention du VIH ont un rôle important à jouer pour promouvoir la PrEP à titre de stratégie de prévention hautement efficace.

Les recommandations ci-dessous pourraient vous aider à mieux intégrer la PrEP dans votre travail.

1. Faites mieux connaître la PrEP orale comme stratégie de prévention du VIH hautement efficace, y compris en soulignant les facteurs importants pour en maximiser l’efficacité. Toute activité éducative ou de counseling destinée aux clients séronégatifs et aux clients séropositifs ayant des partenaires séronégatifs devrait inclure de l’information sur les bienfaits de la PrEP pour la prévention du VIH et la façon de s’en servir correctement.

Les activités éducatives et de counseling devraient également inclure une discussion sur les autres stratégies de prévention telles que, mais non limitées à, l’utilisation du condom et du traitement antirétroviral (TAR). Encouragez les clients à choisir la combinaison de stratégies qui agira le plus efficacement pour eux.

Informez les clients que la PrEP ne devrait être utilisée que par des personnes séronégatives courant un « risque élevé » d’infection par le VIH. La monographie de produit de Truvada dresse la liste suivante des facteurs susceptibles de faciliter la reconnaissance des clients à risque :

  • « le patient a un ou plusieurs partenaires infectés par le VIH -1, ou
  • le patient a une activité sexuelle dans un environnement ou un milieu social où la prévalence est élevée et remplit une ou plusieurs des conditions suivantes :
    • utilisation non systématique ou absence d’utilisation de préservatif (condom)
    • diagnostic d’infections transmises sexuellement
    • échange de relations sexuelles contre des biens (tels que de l’argent, de la nourriture, un abri ou de la drogue)
    • utilisation de drogues illicites ou dépendance à l’alcool
    • incarcération
    • partenaire(s) dont le statut sérologique pour le VIH-1 est inconnu mais qui remplit (ou remplissent) n’importe laquelle des conditions ci-dessus »  

Les activités éducatives et de counseling devraient inclure une discussion sur le niveau de risque que court le client de contracter le VIH afin qu’il puisse prendre une décision éclairée et déterminer si la PrEP lui convient.

L’usage quotidien de la PrEP orale est la seule sorte de PrEP approuvée par Santé Canada. C’est la sorte de PrEP la plus couramment prescrite. Des données probantes solides provenant d’études multiples soutiennent le fait qu’il s’agit d’une stratégie hautement efficace pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH lorsqu’elle est utilisée régulièrement et correctement. Elle a montré sa grande efficacité à la fois chez les couples sérodifférents hétérosexuels et masculins de même sexe.

Pour les hommes gais et les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) seulement, il existe une forme alternative de PrEP appelée intermittente ou à la demande qui peut être utilisée. Cela consiste en deux comprimés pris entre deux et 24 heures avant une activité sexuelle, suivi par un comprimé pris quotidiennement jusqu’à 48 heures après la dernière activité sexuelle. Cette sorte de PrEP n’est pas approuvée par Santé Canada, mais les médecins peuvent la prescrire en vertu d’une « utilisation non indiquée sur l’étiquette ». Il existe une étude qui soutient l’utilisation de la PrEP à la demande comme stratégie hautement efficace pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH lorsqu’elle est utilisée régulièrement et correctement chez les HARSAH. La PrEP à la demande n’est pas approuvée pour les personnes hétérosexuelles.

Renseignez les clients qui s’intéressent à la PrEP sur les facteurs qui sont importants pour en maximiser l’innocuité et l’efficacité. Insistez sur le fait que la PrEP :

  • doit seulement être utilisée par des personnes séronégatives
  • doit seulement être obtenue auprès d’un professionnel de la santé
  • nécessite que les personnes prennent fidèlement leurs médicaments de PrEP
  • nécessite que l’on passe un test de la fonction rénale et un test de dépistage du virus de l’hépatite B avant de prendre Truvada
  • nécessite des consultations régulières en clinique auprès d’un professionnel de la santé tous les trois mois pour passer des tests de dépistage du VIH et d’infections transmissibles sexuellement (ITS), se faire évaluer pour la présence d’effets secondaires et de toxicité et recevoir un counseling sur l’observance thérapeutique et la réduction des risques.

Lorsque vous discutez avec un client de l’utilisation de la PrEP, il est important de reconnaître que chaque client a le droit de décider s’il souhaite ou non l’utiliser comme approche de prévention selon sa propre évaluation de ce qu’il pense être bon pour sa santé et son bien-être.

Vous pouvez également mener ou soutenir les efforts pour faire mieux connaître la PrEP comme approche de prévention à une gamme de fournisseurs de services dans votre localité, y compris les médecins, les infirmiers, les pharmaciens et le personnel non clinique des organismes communautaires.

2. Facilitez et soutenez l’adoption et l’utilisation appropriées de la PrEP orale comme stratégie de prévention. Les lignes directrices recommandent de proposer la PrEP aux personnes courant un « risque élevé » d’infection par le VIH dans le cadre d’un programme de prévention complet qui inclut des dépistages d’ITS réguliers et un counseling continu sur l’observance thérapeutique et la réduction des risques. Comme la PrEP ne convient pas à tout le monde, vous avez un rôle à jouer pour aider vos clients à déterminer si la PrEP leur convient. Lors des discussions, aidez vos clients à prendre en considération leur niveau de risque de VIH et les effets secondaires possibles, ainsi que leur capacité d’en couvrir le coût (p. ex., disposent-ils d’une assurance médicaments?), de trouver un professionnel de la santé bien informé, de prendre fidèlement les comprimés et de respecter leurs rendez-vous médicaux réguliers.

Dans la mesure du possible, prenez connaissance des professionnels de la santé, des cliniques et des centres de santé qui sont prêts à prescrire la PrEP et établissez des partenariats avec eux. En établissant ces liens avec d’autres fournisseurs de services, vous vous assurerez que vos clients qui pourraient bénéficier de la PrEP (et qui souhaitent l’utiliser) seront dirigés vers un établissement où la PrEP est offerte. Il est possible que vos clients aient besoin de soutien pour parler de la PrEP à un professionnel de la santé et déterminer si leur régime d’assurance maladie provincial, territorial ou privé acceptera de couvrir le coût des médicaments. Les clients qui commencent la PrEP devraient également recevoir du soutien afin de pouvoir utiliser régulièrement et correctement cette stratégie. Vous devrez peut-être offrir ou diriger les clients vers des interventions et des services pour faciliter l’observance thérapeutique et leur participation continue aux soins.

3. Faites la promotion d’un plan de santé sexuelle complet. Discutez des façons dont la PrEP s’intègre dans un plan de santé sexuelle complet. Lorsqu’elle est utilisée régulièrement et correctement, la PrEP est une stratégie hautement efficace qui permet de réduire le risque de transmission sexuelle du VIH. Mais nous savons qu’une mauvaise observance de la prise de pilules quotidienne peut être difficile pour de nombreuses personnes, ce qui peut réduire l’efficacité de la PrEP. De plus, la PrEP n'offre aucune protection contre les souches de VIH résistantes à Truvada (mais celles-ci sont rares).

Il est important que vos clients comprennent ces risques et les options qui s’offrent à eux afin qu’ils puissent prendre une décision éclairée à propos de l’usage de la PrEP dans le cadre d’un plan de santé sexuelle complet  afin de minimiser leurs risques de contracter le VIH et les ITS à long terme. Un plan de santé sexuelle complet peut aussi aider à protéger contre les ITS parce que la PrEP n’offre pas de protection contre les ITS.

4. Déterminez les risques de transmission du VIH sous-jacents. Le counseling sur la prévention du VIH offre l’occasion de mettre les personnes « à risque » de contracter ou de transmettre le VIH en contact avec des services additionnels. Vous pouvez aider vos clients à reconnaître les facteurs sous-jacents qui pourraient accroître leur risque de contracter ou de transmettre le VIH, tels que la dépression ou la consommation d’alcool ou de drogues. Vous pouvez aussi renforcer les stratégies visant à rendre les relations sexuelles plus sécuritaires et faciliter l’utilisation accrue de toutes les stratégies de prévention appropriées. Il est possible que vous trouviez que le counseling sur la réduction des risques est insuffisant. Vous devrez peut-être fournir des services de soutien appropriés et pertinents ou encore diriger les clients vers de tels services.

5. Offrez un counseling complet aux couples. Pour les couples, vous souhaiterez peut-être offrir un counseling aux deux partenaires en même temps (counseling des couples) car cela peut s’avérer plus efficace que le counseling individuel. Le counseling des couples peut créer un milieu de soutien qui permet aux clients d’arriver à un consensus sur les moyens de réduire leur risque de transmission du VIH, de développer des moyens de se soutenir dans l’utilisation régulière et correcte des stratégies de prévention du VIH et de discuter des enjeux potentiellement délicats se rapportant à la prévention du VIH. Soyez préparé à discuter de sujets comme les attentes du couple quant à sa vie sexuelle et le genre de relations qu’il aime le plus; le désir de plaisir, d’intimité, de grossesse, de monogamie ou de non-monogamie; et le dévoilement des relations sexuelles ayant lieu en dehors du couple. Le counseling peut également aider les clients non monogames à élaborer des stratégies ou des ententes pour réduire leur risque de contracter le VIH ou des ITS de leurs partenaires en dehors du couple, telles que l’usage régulier et correct du condom lors des relations sexuelles extraconjugales.

6. Incorporez l’information sur la PrEP dans tous les programmes de prévention afin d’en accroître l’impact. Le counseling en personne est une bonne manière de transmettre de l’information sur la PrEP en tant que stratégie de prévention hautement efficace. Il est possible, cependant, d’intégrer cette information dans une variété d’autres voies de communication, telles que les publications imprimées, les sites Web et les campagnes visant à étendre sa portée et son impact.

Outils et ressources

Ressources de CATIE

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) – Feuillet d’information

Truvada – Feuillet d’information

Le condom, la PrEP et l’utilisation de la TAR pour prévenir la transmission sexuelle du VIH – Webinaire

Are you prepped for PrEP? – Webinaire (en anglais seulement)

Approbation de Truvada pour la prévention du VIH au CanadaNouvelles CATIE

L’utilisation quotidienne de Truvada en PrEP est fortement efficace chez des hommes gais dans le projet de démonstration PROUD – Nouvelles CATIE

La PrEP dans le « vrai monde » : résultats de l’essai de prolongation ouvert iPrEX – Nouvelles CATIE

La stratégie de PrEP « sur demande » est fortement efficace pour les hommes gais qui ont des rapports sexuels fréquentsNouvelles CATIE

Le point sur un cas de transmission du VIH pendant la PrEP et ses implicationsNouvelles CATIE

L’utilisation de la PrEP aux États-UnisNouvelles CATIE

Deux sondages nord-américains interrogent les médecins sur leurs attitudes à l'égard de la PrEPNouvelles CATIE

Lignes directrices

Avis intérimaire sur la prophylaxie préexposition au virus de l’immunodéficience humaine – Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec

Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations – Organisation mondiale de la santé (en anglais seulement)

Oral pre-exposure prophylaxis–putting a new choice in context – ONUSIDA (en anglais seulement)

PrEP for the prevention of HIV infection in the United States: A clinical practice guideline – U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (en anglais seulement)

Clinical providers’ supplement for providing PrEP – CDC (en anglais seulement)

Pre-exposure prophylaxis (PrEP) guidelines – B.C. Centre for Excellence in HIV/AIDS (en anglais seulement)

Autres ressources

Déclaration de consensus canadien sur les bienfaits de santé et de prévention associés au dépistage du VIH et aux médicaments antirétroviraux contre le VIH – CTAC, CATIE, positivelite.com

Truvada : monographie de produit – Gilead Sciences

Ongoing and planned PrEP evaluation studies – AVAC (en anglais seulement)

Len Tooley on PrEP – PositiveLite.com (en anglais seulement)

PrEP pops up on cruising sites – PositiveLite.com (en anglais seulement)

PrEP – Is this just a phase I am going through? – My PrEP Experience (en anglais seulement)

Données probantes

Des données probantes de plusieurs essais cliniques randomisés ont révélé que l’utilisation quotidienne de la PrEP orale réduit considérablement le risque de transmission du VIH.1–7 Lors de ces essais, la PrEP était offerte ainsi qu’un programme de prévention complet qui incluait des dépistages d’ITS réguliers et un counseling continu sur l’observance thérapeutique et la réduction des risques. Les essais étaient menés parmi plusieurs populations, y compris les hommes gais et autres HARSAH, les hommes et femmes hétérosexuels et les personnes qui s’injectent des drogues. Lors de ces études, les taux globaux de réduction du risque de VIH associés à la PrEP allaient de zéro à 86 %. On attribue ce grand écart à des taux variables d’observance de la prise de pilules quotidienne parmi les participants aux études, car certains d’entre eux ne prenaient leurs médicaments qu’occasionnellement, alors que d’autres ne les prenaient pas du tout.8 En effet, le taux d’observance a été tellement faible lors de deux études que la PrEP n’a conféré aucune protection contre l’infection par le VIH.3,6

Certaines études ont limité leur analyse de l’efficacité de la PrEP aux participants qui prenaient fidèlement leurs pilules.1,2,5 Ces analyses ont comparé le risque d’infection par le VIH chez les personnes qui avaient des médicaments antirétroviraux présents dans leur sang (indice de l’utilisation régulière de la PrEP) au risque d’infection chez les personnes n’ayant pas de médicament dans leur sang. Ces analyses nous révèlent que l’utilisation régulière de la PrEP peut réduire le risque de transmission sexuelle du VIH de 85 % à 92 % chez les hommes gais et autres HARSAH, ainsi que chez les hommes et femmes hétérosexuels.9 Une étude de modélisation a permis d’estimer que la PrEP orale quotidienne pourrait atteindre un taux d’efficacité de 99 % contre le risque de transmission sexuelle du VIH chez les HARSAH, mais cela n’a pas été démontré dans un essai clinique.10

On a évalué l’utilisation quotidienne de Truvada par voie orale à titre de PrEP dans le cadre d’études « ouvertes », majoritairement auprès de HARSAH.7,11 Dans ce genre d’étude, aucun placebo n’est utilisé, et les participants recevant la PrEP savent qu’ils prennent des comprimés de Truvada et que ce dernier est efficace contre l’infection par le VIH. Plusieurs études « ouvertes » ont été réalisées et elles soutiennent la conclusion que l’utilisation quotidienne de Truvada en tant que PrEP est hautement efficace contre l’infection par le VIH lorsqu’elle est utilisée régulièrement et correctement. À titre d’exemple, notons que l’une des études en question a révélé que la PrEP réduisait le risque d’infection par le VIH de 86 % chez des HARSAH dans le « vrai monde ».7

Les essais cliniques randomisés de la PrEP orale quotidienne menés auprès d’hommes et de femmes hétérosexuels n’ont révélé aucune différence entre les sexes quant à l’efficacité de la PrEP lorsque celle-ci était utilisée régulièrement et correctement. Il existe toutefois certaines données qui portent à croire que Truvada atteint plus rapidement ses concentrations maximales dans les tissus rectaux que dans les tissus vaginaux et que les taux de médicaments sont plus élevés dans les tissus rectaux. Pour cette raison, il est possible que les femmes ayant des rapports sexuels vaginaux doivent faire preuve d’une meilleure observance de la PrEP que les hommes ayant des rapports anaux afin de maintenir des taux de médicaments suffisamment élevés pour prévenir l’infection par le VIH.3, 12-17

Des données probantes laissent croire que la PrEP intermittente, ou à la demande, réduit le risque de transmission du VIH parmi les HARSAH. Un ECR particulier du nom d’IPERGAY a évalué l’usage de la PrEP à la demande par des HARSAH.18,19 Lors de l’essai IPERGAY, les hommes devaient prendre deux comprimés entre deux et 24 heures avant une activité sexuelle, suivi par un comprimé quotidien jusqu’à 48 heures après la dernière activité sexuelle. Lors de la phase ECR d’IPERGAY, on a constaté une réduction du risque d’infection par le VIH de 86 % chez les HARSAH du groupe qui prenait la PrEP à la demande, comparativement aux hommes du groupe placebo (deux participants du volet PrEP ont contracté le VIH).18 Les hommes de la phase ECR de cet essai avaient des relations sexuelles fréquentes et — par conséquent — prenaient leurs comprimés sur une base régulière (quatre comprimés par semaine en moyenne). 18 IPERGAY s’est poursuivi sous forme d’essai de prolongation ouvert, et on a offert la PrEP à la demande à tous les participants. 19 Selon les résultats de la phase ouverte, une transmission du VIH de plus s’est produite chez 362 participants sur une période de suivi de 515 années-personnes. 19 Aucun des trois participants qui ont contracté l’infection au cours de l’essai n’avait de PrEP détectable dans son sang, ce qui veut probablement dire qu’ils ne prenaient pas fidèlement le traitement. 19 La PrEP à la demande n’a pas été évaluée chez d’autres populations que celles des HARSAH.

Truvada à titre de PrEP est inefficace contre les souches du VIH qui sont résistantes à Truvada. Deux cas ont été documentés où un VIH résistant aux médicaments a été transmis à des hommes qui suivaient fidèlement leurs PrEP,20,21 il s’agissait toutefois de cas rares.

De façon générale, il semble que la PrEP soit sûre et bien tolérée. Bien que Truvada soit associé à quelques effets secondaires, tels que maux de tête, nausées, diarrhées et fatigue, ces derniers ont tendance à être légers et peu fréquents (touchant entre 1 % et 10 % des utilisateurs) et se résorbent après un ou deux mois d’usage.1–6 L’utilisation de Truvada à titre de PrEP a été associée à des toxicités plus préoccupantes chez un faible nombre de personnes, telles qu’une baisse légère de la santé des reins, du foie et des os. Il est encourageant de noter que ces toxicités n’ont pas augmenté le risque d’insuffisance rénale ou hépatique ou le risque de fracture osseuse et les changements étaient réversibles à l’arrêt de la PrEP.

Une inquiétude réside dans le développement possible d’une résistance médicamenteuse chez les personnes recevant Truvada à titre de PrEP. Le développement d’une résistance médicamenteuse pourrait limiter les futures options de traitement. Dans les essais cliniques, les participants qui ont commencé la PrEP alors qu’ils étaient déjà séropositifs au VIH (leur infection ayant échappé au dépistage initial, puisque récemment contractée et encore dans la « période fenêtre ») avaient un risque élevé de développer une résistance médicamenteuse.1–6 En revanche, ceux qui ont commencé la PrEP alors qu’ils étaient séronégatifs et qui ont contracté l’infection pendant qu’ils l’utilisaient couraient un risque plus faible de résistance médicamenteuse.

À la lumière des études menées chez des personnes qui prenaient fidèlement leurs comprimés, nous concluons que l’utilisation régulière et correcte de la PrEP orale, en association avec un plan de santé sexuelle complet incluant des dépistages d’ITS réguliers et le traitement de celles-ci au besoin, des dépistages du VIH et un counseling continu sur l’observance thérapeutique et la réduction des risques, est une stratégie hautement efficace pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH.

Références

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