Déclaration de CATIE sur l’utilisation de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) pour prévenir la transmission sexuelle du VIH

Depuis plusieurs années, le nombre d’outils dont nous disposons pour prévenir le VIH a augmenté. Cette expansion est attribuable à la croissance rapide de nos connaissances en ce qui concerne les approches efficaces permettant de prévenir la transmission du VIH. Toutefois, afin de maximiser l’impact sur l’épidémie du VIH, nous devons augmenter la connaissance, l’adoption et l’utilisation correcte de ces approches.

Les déclarations de CATIE résument les données probantes les plus fiables se rapportant à l’efficacité de trois approches visant la prévention de la transmission sexuelle du VIH. Nous avons élaboré ces déclarations pour aider les fournisseurs de services canadiens à adapter leurs programmes et à incorporer les données probantes dans leurs messages.

Il existe trois stratégies hautement efficaces qui permettent de réduire le risque de transmission sexuelle du VIH :

Les stratégies hautement efficaces peuvent réduire le risque de transmission du VIH de 90 % ou davantage.

La présente déclaration se concentre sur la PrEP. Dans ce texte, un message clé simple est suivi de recommandations à l’intention des fournisseurs de services et d’une liste d’outils et de ressources. On inclut également un résumé des données probantes afin que les fournisseurs de services puissent tenir des discussions plus spécifiques sur les risques et les adapter aux besoins de leurs clients. Veuillez consulter les autres déclarations de la série pour obtenir plus d’information sur les deux autres stratégies hautement efficaces.

Message clé

L’utilisation quotidienne régulière et correcte de Truvada oral à titre de prophylaxie pré-exposition (PrEP) est une stratégie hautement efficace hautement efficace pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH. Lorsqu’une stratégie hautement efficace est utilisée régulièrement et correctement dans le cadre d’un plan de santé sexuelle complet, la transmission du VIH se produit rarement.

Pour plus d’information, veuillez consulter le résumé des données probantes à la fin de cette déclaration.

Recommandations à l’intention des fournisseurs de services

La PrEP n’est plus une stratégie à l’horizon, mais une approche accessible qui est utilisée à l’heure actuelle au Canada. En février 2016, Santé Canada a approuvé l'utilisation quotidienne de Truvada oral à titre de PrEP, en association avec des pratiques sexuelles plus sécuritaires, en vue de réduire le risque de transmission sexuelle du VIH. Truvada contient deux médicaments anti-VIH : le ténofovir (également appelé TDF) et l’emtricitabine (également appelée FTC).

Les personnes travaillant dans le domaine de la prévention du VIH ont un rôle important à jouer pour promouvoir la PrEP à titre de stratégie de prévention hautement efficace.

Les recommandations ci-dessous pourraient vous aider à mieux intégrer la PrEP dans votre travail.

1. Faites mieux connaître la PrEP comme stratégie de prévention du VIH hautement efficace, y compris en soulignant les facteurs importants pour en maximiser l’efficacité. Toute activité éducative ou de counseling destinée aux clients séronégatifs et aux clients séropositifs ayant des partenaires séronégatifs devrait inclure de l’information sur les bienfaits de la PrEP pour la prévention du VIH et la façon de s’en servir correctement.

La PrEP ne devrait être utilisée que par des personnes séronégatives courant un « risque élevé » d’infection par le VIH. La monographie de produit de Truvada dresse la liste suivante des facteurs susceptibles de faciliter la reconnaissance des clients à risque :

  • « le patient a un ou plusieurs partenaires infectés par le VIH -1, ou
  • le patient a une activité sexuelle dans un environnement ou un milieu social où la prévalence est élevée et remplit une ou plusieurs des conditions suivantes :
    • utilisation non systématique ou absence d’utilisation de préservatif (condom)
    • diagnostic d’infections transmises sexuellement
    • échange de relations sexuelles contre des biens (tels que de l’argent, de la nourriture, un abri ou de la drogue)
    • utilisation de drogues illicites ou dépendance à l’alcool
    • incarcération
    • partenaire(s) dont le statut sérologique pour le VIH-1 est inconnu mais qui remplit (ou remplissent) n’importe laquelle des conditions ci-dessus »  

Les activités éducatives et de counseling devraient donc inclure une discussion sur le niveau de risque que court le client de contracter le VIH afin qu’il puisse prendre une décision éclairée et déterminer si la PrEP lui convient.

Les activités éducatives et de counseling devraient également inclure une discussion sur les autres stratégies de prévention telles que, mais non limitées à, l’utilisation du condom et de la thérapie antirétrovirale (TAR) comme outil de prévention. Encouragez les clients à choisir la combinaison de stratégies qui agira le plus efficacement pour eux.

Renseignez les clients qui s’intéressent à la PrEP sur les facteurs qui sont importants pour en maximiser l’innocuité et l’efficacité. Insistez sur le fait que la PrEP :

  • doit seulement être utilisée par des personnes séronégatives
  • doit seulement être obtenue auprès d’un professionnel de la santé
  • nécessite la prise quotidienne d’un comprimé appelé Truvada
  • nécessite que l’on passe un test de dépistage du virus de l’hépatite B avant de prendre Truvada
  • nécessite des consultations régulières en clinique auprès d’un professionnel de la santé tous les trois mois pour passer des tests de dépistage du VIH et d’infections transmissibles sexuellement (ITS), se faire évaluer pour la présence d’effets secondaires et de toxicité et recevoir un counseling sur l’observance thérapeutique et la réduction des risques.

Vos clients devraient savoir que la PrEP peut perdre beaucoup de son efficacité contre l’infection par le VIH lorsqu’ils oublient de prendre des doses. Ils devraient aussi savoir qu’il est important qu’ils respectent leurs rendez-vous médicaux réguliers pendant qu’ils suivent la PrEP.

Vous pouvez également mener ou soutenir les efforts pour faire mieux connaître la PrEP à une gamme de fournisseurs de services dans votre localité, y compris les médecins, les infirmiers, les pharmaciens et le personnel non clinique des organismes communautaires.

2. Facilitez et soutenez l’adoption et l’utilisation appropriées de la PrEP comme stratégie de prévention. Les lignes directrices recommandent de proposer la PrEP aux personnes courant un « risque élevé » d’infection par le VIH dans le cadre d’un programme de prévention complet qui inclut des dépistages d’ITS réguliers et un counseling continu sur l’observance thérapeutique et la réduction des risques. Comme la PrEP ne convient pas à tout le monde, vous avez un rôle à jouer pour aider vos clients à déterminer si la PrEP leur convient. Lors des discussions, aidez vos clients à prendre en considération leur niveau de risque de VIH et les effets secondaires possibles, ainsi que leur capacité d’en couvrir le coût (p. ex., disposent-ils d’une assurance médicaments?), de trouver un professionnel de la santé bien informé, de prendre fidèlement les comprimés tous les jours et de respecter leurs rendez-vous médicaux réguliers.

Dans la mesure du possible, prenez connaissance des professionnels de la santé, des cliniques et des centres de santé qui sont prêts à prescrire la PrEP et établissez des partenariats avec eux. En établissant ces liens avec d’autres fournisseurs de services, vous vous assurerez que vos clients qui pourraient bénéficier de la PrEP (et qui souhaitent l’utiliser) seront dirigés vers un établissement où la PrEP est offerte. Il est possible que vos clients aient besoin de soutien pour parler de la PrEP à un professionnel de la santé et déterminer si leur régime d’assurance maladie provincial, territorial ou privé acceptera de couvrir le coût des médicaments. Les clients qui commencent la PrEP devraient également recevoir du soutien afin de pouvoir utiliser régulièrement et correctement cette stratégie. Vous devrez peut-être offrir ou diriger les clients vers des interventions et des services pour faciliter l’observance thérapeutique et leur participation continue aux soins.

3. Faites la promotion d’un plan de santé sexuelle complet. Discutez des façons dont la PrEP s’intègre dans un plan de santé sexuelle complet. Lorsqu’elle est utilisée régulièrement et correctement, la PrEP est une stratégie hautement efficace qui permet de réduire le risque de transmission sexuelle du VIH. Mais elle n’élimine pas le risque. Nous savons que l’observance de la prise de pilules quotidienne peut être difficile pour de nombreuses personnes, ce qui peut réduire l’efficacité de la PrEP. De plus, bien que le risque de transmission du VIH soit plutôt faible lors d’une seule exposition, nous savons que le risque de transmission augmente si les expositions au VIH se répètent. Enfin, nous savons aussi que la PrEP n'offre aucune protection contre les ITS ou certaines souches résistantes aux médicaments du VIH. Cela veut dire que plus une personne a des comportements posant un risque de transmission du VIH, plus elle court le risque de contracter le VIH. Il est important que vos clients soient au courant de ces risques afin qu’ils puissent prendre une décision éclairée et associer la PrEP à d’autres stratégies de réduction des risques afin de minimiser leurs risques de contracter le VIH et les ITS à long terme.

4. Déterminez les risques de transmission du VIH sous-jacents. Le counseling sur la prévention du VIH offre l’occasion de mettre les personnes « à risque » de contracter ou de transmettre le VIH en contact avec des services additionnels. Vous pouvez aider vos clients à reconnaître les facteurs sous-jacents qui pourraient accroître leur risque de contracter ou de transmettre le VIH, tels que la dépression ou la consommation d’alcool ou de drogues. Vous pouvez aussi renforcer les stratégies visant à rendre les relations sexuelles plus sécuritaires et faciliter l’utilisation accrue de toutes les stratégies de prévention appropriées. Il est possible que vous trouviez que le counseling sur la réduction des risques est insuffisant. Vous devrez peut-être fournir des services de soutien appropriés et pertinents ou encore diriger les clients vers de tels services.

5. Offrez un counseling complet aux couples. Pour les couples, vous souhaiterez peut-être offrir un counseling aux deux partenaires en même temps (counseling des couples) car cela peut s’avérer plus efficace que le counseling individuel. Le counseling des couples peut créer un milieu de soutien qui permet aux clients d’arriver à un consensus sur les moyens de réduire leur risque de transmission du VIH, de développer des moyens de se soutenir dans l’utilisation régulière et correcte des stratégies de prévention du VIH et de discuter des enjeux potentiellement délicats se rapportant à la prévention du VIH. Soyez préparé à discuter de sujets comme les attentes du couple quant à sa vie sexuelle et le genre de relations qu’il aime le plus; le désir de plaisir, d’intimité, de grossesse, de monogamie ou de non-monogamie; et le dévoilement des relations sexuelles ayant lieu en dehors du couple. Le counseling peut également aider les clients non monogames à élaborer des stratégies ou des ententes pour réduire leur risque de contracter le VIH ou des ITS de leurs partenaires en dehors du couple, telles que l’usage régulier et correct du condom lors des relations sexuelles extraconjugales.

6. Incorporez l’information sur la PrEP dans tous les programmes de prévention afin d’en accroître l’impact. Le counseling en personne est une bonne manière de transmettre de l’information sur la PrEP en tant que stratégie de prévention hautement efficace. Il est possible, cependant, d’intégrer cette information dans une variété d’autres voies de communication, telles que les publications imprimées, les sites Web et les campagnes visant à étendre sa portée et son impact.

Outils et ressources

Ressources de CATIE

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) – Feuillet d’information

Truvada – Feuillet d’information

Le condom, la PrEP et l’utilisation de la TAR pour prévenir la transmission sexuelle du VIH – Webinaire

Approbation de Truvada pour la prévention du VIH au CanadaNouvelles CATIE

L’utilisation quotidienne de Truvada en PrEP est fortement efficace chez des hommes gais dans le projet de démonstration PROUD – Nouvelles CATIE

La PrEP dans le « vrai monde » : résultats de l’essai de prolongation ouvert iPrEX – Nouvelles CATIE

La stratégie de PrEP « sur demande » est fortement efficace pour les hommes gais qui ont des rapports sexuels fréquentsNouvelles CATIE

Le point sur un cas de transmission du VIH pendant la PrEP et ses implicationsNouvelles CATIE

L’utilisation de la PrEP aux États-UnisNouvelles CATIE

Deux sondages nord-américains interrogent les médecins sur leurs attitudes à l'égard de la PrEPNouvelles CATIE

Lignes directrices

Avis intérimaire sur la prophylaxie préexposition au virus de l’immunodéficience humaine – Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec

Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations – Organisation mondiale de la santé (en anglais seulement)

Oral pre-exposure prophylaxis–putting a new choice in context – ONUSIDA (en anglais seulement)

PrEP for the prevention of HIV infection in the United States: A clinical practice guideline – U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (en anglais seulement)

Clinical providers’ supplement for providing PrEP – CDC (en anglais seulement)

Pre-exposure prophylaxis (PrEP) guidelines – B.C. Centre for Excellence in HIV/AIDS (en anglais seulement)

Autres ressources

Truvada : monographie de produit – Gilead Sciences

Ongoing and planned PrEP evaluation studies – AVAC (en anglais seulement)

Len Tooley on PrEP – PositiveLite.com (en anglais seulement)

PrEP pops up on cruising sites – PositiveLite.com (en anglais seulement)

PrEP – Is this just a phase I am going through? – My PrEP Experience (en anglais seulement)

Données probantes

L’utilisation quotidienne de Truvada par voie orale est la seule sorte de PrEP qui s’est révélée efficace lors de nombreuses études et qui a été approuvée par Santé Canada et recommandée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et les Centres for Disease Control and Prevention (CDC).

L’utilisation quotidienne de Truvada par voie orale à titre de PrEP a été évaluée dans plusieurs essais cliniques randomisés.1–7 Ces essais ont permis de constater que la prise quotidienne de la PrEP dans le cadre d’un programme de prévention complet incluant des dépistages d’ITS réguliers et un counseling continu sur l’observance thérapeutique et la réduction des risques pouvait réduire le risque de transmission du VIH chez plusieurs populations, y compris les hommes gais et les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH), les hommes et femmes hétérosexuels et les personnes qui s’injectent des drogues. Lors de ces études, les taux globaux de réduction du risque de VIH associés à la PrEP allaient de zéro à 86 %. On attribue généralement ce grand écart à des taux variables d’observance de la prise de pilules quotidienne parmi les participants aux études, car certains d’entre eux ne prenaient leurs médicaments qu’occasionnellement, alors que d’autres ne les prenaient pas du tout.8 En effet, le taux d’observance a été tellement faible lors de deux études que la PrEP n’a conféré aucune protection contre l’infection par le VIH.3,6

Certaines études ont limité leur analyse de l’efficacité de la PrEP aux participants qui prenaient fidèlement leurs pilules.1,2,5 Ces analyses ont comparé le risque d’infection par le VIH chez les personnes qui avaient des médicaments anti-VIH présents dans leur sang (indice de l’utilisation régulière de la PrEP) au risque d’infection chez les personnes n’ayant pas de médicament dans leur sang. Ces analyses nous révèlent que l’utilisation régulière de la PrEP peut réduire le risque de transmission sexuelle du VIH de 85 % à 92 % chez les hommes gais et autres HARSAH, ainsi que chez les hommes et femmes hétérosexuels.9 Une étude de modélisation a permis d’estimer que la PrEP orale quotidienne pourrait atteindre un taux d’efficacité de 99 % contre le risque de transmission sexuelle du VIH chez les HARSAH, mais cela n’a pas été démontré dans un essai clinique.10

On a évalué l’utilisation quotidienne de Truvada par voie orale à titre de PrEP dans le cadre d’études « ouvertes », majoritairement auprès de HARSAH.7,11 Dans ce genre d’étude, aucun placebo n’est utilisé, et les participants recevant la PrEP savent qu’ils prennent des comprimés de Truvada et que ce dernier est efficace contre l’infection par le VIH. Plusieurs études « ouvertes » ont été réalisées et elles soutiennent la conclusion que l’utilisation quotidienne de Truvada en tant que PrEP est hautement efficace contre l’infection par le VIH lorsqu’elle est utilisée régulièrement et correctement. À titre d’exemple, notons que l’une des études en question a révélé que la PrEP réduisait le risque d’infection par le VIH de 86 % chez des HARSAH dans le « vrai monde ».7

Les essais cliniques randomisés menés auprès d’hommes et de femmes hétérosexuels n’ont révélé aucune différence entre les sexes quant à l’efficacité de la PrEP lorsque celle-ci était utilisée et correctement. Il existe toutefois certaines données qui portent à croire que Truvada atteint plus rapidement ses concentrations maximales dans les tissus rectaux que dans les tissus vaginaux et que les taux de médicaments sont plus élevés dans les tissus rectaux. Pour cette raison, il est possible que les femmes ayant des rapports sexuels vaginaux doivent faire preuve d’une meilleure observance de la PrEP que les hommes ayant des rapports anaux afin de maintenir des taux de médicaments suffisamment élevés pour prévenir l’infection par le VIH.3, 12-17

Truvada à titre de PrEP est inefficace contre les souches du VIH qui sont résistantes à Truvada. Un cas a été documenté où un VIH résistant aux médicaments a été transmis à une personne qui suivait fidèlement sa PrEP.18 Il s’agit toutefois d’un cas rare.

De façon générale, il semble que la PrEP soit sûre et bien tolérée. Bien que Truvada soit associé à quelques effets secondaires, tels que maux de tête, nausées, diarrhées et fatigue, ces derniers ont tendance à être légers et peu fréquents (touchant entre 1 % et 10 % des utilisateurs) et se résorbent après un ou deux mois d’usage.1–6 L’utilisation de Truvada à titre de PrEP a été associée à des toxicités plus préoccupantes chez un faible nombre de personnes, telles qu’une baisse légère de la santé des reins, du foie et des os. Il est encourageant de noter que ces toxicités n’ont pas augmenté le risque d’insuffisance rénale ou hépatique ou le risque de fracture osseuse. Il reste que la signification clinique à long terme de ces toxicités demeure incertaine parce que la plupart des études n’ont suivi les participants que pendant un ou deux ans en moyenne.

Une inquiétude réside dans le développement possible d’une résistance médicamenteuse chez les personnes recevant Truvada à titre de PrEP. Le développement d’une résistance médicamenteuse pourrait limiter les futures options de traitement. Dans les essais cliniques, les participants qui ont commencé la PrEP alors qu’ils étaient déjà séropositifs au VIH (leur infection ayant échappé au dépistage initial, puisque récemment contractée et encore dans la « période fenêtre ») avaient un risque très élevé de développer une résistance médicamenteuse.1–6 En revanche, ceux qui ont commencé la PrEP alors qu’ils étaient séronégatifs et qui ont contracté l’infection pendant qu’ils l’utilisaient semblaient courir un risque plus faible de résistance médicamenteuse.1–6

Une étude randomisée et contrôlée contre placebo a révélé qu’une stratégie fondée sur l’utilisation intermittente et « sur demande » de la PrEP réduisait efficacement le risque d’infection par le VIH parmi les hommes gais qui avaient des relations sexuelles fréquentes.19 En vertu de cette stratégie, les participants prenaient comme dose initiale deux comprimés de Truvada dans les deux à 24 heures précédant une relation sexuelle, suivie d’un seul comprimé 24 heures après la dose initiale et, finalement, d’un autre comprimé unique 48 heures après la dose initiale. Si une personne avait une autre relation sexuelle avant de terminer ce régime, on lui demandait de prendre un comprimé toutes les 24 heures pendant qu’elle demeurait sexuellement active, puis de terminer par la prise d’un comprimé chaque jour pendant les deux jours suivant sa dernière relation sexuelle. Cette stratégie a réduit le risque d’infection par le VIH de 86 %. Cependant, les hommes inscrits à cette étude affirmaient qu’ils avaient des relations sexuelles fréquentes et qu’ils prenaient en moyenne quatre comprimés par semaine. Il est possible que des doses aussi fréquentes soient importantes pour maintenir des taux de médicaments élevés dans le corps. Il n’est pas encore clair dans quelle mesure une stratégie de PrEP intermittente serait efficace chez les hommes gais ayant des rapports sexuels moins fréquents ou encore chez d’autres populations, telles les femmes ou les personnes qui s’injectent des drogues.

À l’heure actuelle, la PrEP intermittente n’est pas recommandée par les lignes directrices des CDC ou de l’OMS, mais les recommandations de l’European AIDS Clinical Society incluent son usage par les HARSAH ayant des rapports sexuels fréquents sans condom.20 Notons aussi que les médecins canadiens ont le droit de prescrire la PrEP intermittente en vertu d’une utilisation non indiquée sur l’étiquette.

À la lumière des études menées chez des personnes qui prenaient fidèlement leurs comprimés, nous concluons que l’utilisation régulière et correcte de la PrEP, en association avec un plan de santé sexuelle complet incluant des dépistages d’ITS réguliers et le traitement de celles-ci au besoin, des dépistages du VIH et un counseling continu sur l’observance thérapeutique et la réduction des risques, est une stratégie hautement efficace pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH.

Références

  1. Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. New England Journal of Medicine. 2010;363(27):2587–2599.
  2. Baeten JM, Donnell D, Ndase P, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. New England Journal of Medicine. 2012;367(5):399–410.
  3. Van Damme L, Corneli A, Ahmed K, et al. Preexposure prophylaxis for HIV infection among African women. New England Journal of Medicine. 2012;367(5):411–422.
  4. Choopanya K, Martin M, Suntharasamai P, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV infection in injecting drug users in Bangkok, Thailand (the Bangkok Tenofovir Study): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. The Lancet. 2013;381(9883):2083–2090.
  5. Thigpen MC, Kebaabetswe PM, Paxton LA, et al. Antiretroviral preexposure prophylaxis for heterosexual HIV transmission in Botswana. New England Journal of Medicine 2012;367(5):423–434.
  6. Marrazzo J, Ramjee G, Richardson BA et al. Pre-exposure prophylaxis for HIV infection among African women. New England Journal of Medicine 2015; 372: 509-518.
  7. McCormack S, Dunn DT, Desai M, et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. The Lancet. 2016; 387 (10013): 53–60.
  8. Van der Straten A, Van Damme L, Haberer JE, Bangsberg DR. Unraveling the divergent results of pre-exposure prophylaxis trials for HIV prevention. AIDS. 2012;26(7):F13–19.
  9. Spinner C; Boesecke C, Zink A, et al. HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP): a review of current knowledge or oral systemic HIV PrEP in humans. Infection. 2015 Oct 15:1–8.
  10.  Anderson PL, Glidden DV, Liu A, et al. Emtricitabine-tenofovir concentrations and pre-exposure prophylaxis efficacy in men who have sex with men. Science Translational Medicine. 2012;4(151):151ra125.
  11.  Grant RM, Anderson PL, McMahan V, et al. Uptake of pre-exposure prophylaxis, sexual practices, and HIV incidence in men and transgender women who have sex with men: a cohort study. Lancet Infectious Diseases. 2014; 14(9):820–829.
  12.  Patterson KB, Prince HA, Kraft E, et al. Penetration of tenofovir and emtricitabine in mucosal tissues: implications for prevention of HIV-1 transmission. Science Translational Medicine. 2011;3(112):112re114.
  13.  Anderson PL, Kiser JJ, Gardner EM, Rower JE, Meditz A, Grant RM. Pharmacological considerations for tenofovir and emtricitabine to prevent HIV infection. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2011;66(2):240-250.
  14.  Anderson PL. Pharmacology considerations for HIV prevention. 13th International Workshop on Clinical Pharmacology of HIV, 2012.
  15. Cottrell ML, Srinivas N, Kashuba AD. Pharmacokinetics of antiretrovirals in mucosal tissue. Expert Opinion on Drug Metabolism and Toxicology. 2015; 11: 893–905.
  16.  Cottrell MI YK, Prince Ha, Sykes C, et al. Predicting effective Truvada PrEP dosing strategies with a novel PK-PD model incorporating tissue active metabolites and endogenous nucleotides. HIV Research for Prevention (R4P), 2014.
  17.  Landovitz RJ. PrEP for HIV Prevention: what we know and what we still need to know for implementation. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), 2015.
  18.  Knox DC, Tan DH, Harrigan PR, et al. HIV infection with multi-class resistance despite pre-exposure prophylaxis (PrEP). Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), 22-25 February, 2016. Abstract 169aLB.
  19.  Molina J-M, Capitant C, Spire B, et al. On demand Preexposure Prophylaxis in Men at High risk for HIV-1 Infection. New England Journal of Medicine. 2015; 373(23):2237-2246.
  20.  European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines Version 8.0, October 2015. Disponible à : http://www.eacsociety.org/files/guidelines_8_0-english_web.pdf