Point de mire sur la prévention

Printemps 2017 

La PrEP au Canada : que savons-nous de la sensibilisation, de l’acceptabilité et de l’utilisation?

par Camille Arkell

Introduction

Un corpus croissant de données nous indique que la prophylaxie pré-exposition (PrEP) est une stratégie fortement efficace pour réduire le risque de transmission du VIH si elle est utilisée correctement et régulièrement. En février 2016, Santé Canada a approuvé l’utilisation orale quotidienne de Truvada à titre de PrEP, en association avec des pratiques sexuelles plus sécuritaires, afin de réduire le risque de transmission sexuelle du VIH pour les personnes à risque élevé de contracter le VIH. Cette approbation était une mesure nécessaire pour accroître l’accès à la PrEP au Canada. Cependant, pour que la PrEP ait un impact sur la prévention des nouvelles infections par le VIH, elle doit être accessible pour les personnes à risque élevé de contracter le VIH et elle doit être utilisée par celles-ci. Les intervenants canadiens ont un rôle à jouer pour faciliter la sensibilisation concernant cet outil de prévention du VIH et pour en favoriser l’accessibilité et l’utilisation.

Dans cet article, nous examinons la recherche au sujet de la PrEP dans le contexte canadien et les connaissances actuelles concernant la sensibilisation à son égard, l’accès à cet outil de prévention du VIH ainsi que son utilisation au Canada.

La recherche sur l’efficacité de la PrEP et les contributions canadiennes

De nombreux essais cliniques randomisés (ECR) ont démontré l’efficacité de la PrEP orale dans d’autres pays que le Canada. Dans l’ensemble, l’efficacité de la PrEP quotidienne pour réduire le risque de transmission du VIH a varié entre zéro et 86 %, dans des études réalisées auprès d’hommes gais et d’hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) ainsi que de femmes et d’hommes hérétosexuels.1,2,3,4,5,6 Ce grand écart est dû au fait que les personnes n’ont pas toutes pris la PrEP de façon régulière. Afin de démontrer l’importance de l’observance thérapeutique, des analyses additionnelles dans le cadre de ces essais ont examiné les quantités de médicaments dans le sang, comme mesure indiquant quels participants prenaient la PrEP régulièrement ou pas. Trois analyses ont conclu que la PrEP quotidienne réduisait le risque de transmission sexuelle du VIH d’entre 85 % et 92 % chez les participants qui l’utilisaient régulièrement, comparativement aux autres. Un ECR qui a examiné l’utilisation orale quotidienne de ténofovir en PrEP par des personnes s’injectant des drogues a conduit à la conclusion que la PrEP réduisait le risque de transmission de 49 %, globalement, et de 84 % parmi celles qui la prenaient régulièrement, comparativement aux autres.7,8

Le Canada a contribué aux connaissances sur les rares circonstances où le VIH peut être transmis même lorsque la PrEP est utilisée correctement et régulièrement. Il y a eu deux cas bien documentés de personnes qui prenaient la PrEP quotidienne et qui ont contracté le VIH.9,10 Le premier cas déclaré concernait un homme gai de Toronto qui prenait fidèlement la PrEP pendant deux ans, mais qui a contracté une souche de VIH dotée d’une résistance à de multiples médicaments antirétroviraux, incluant deux des médicaments compris dans Truvada.9 Bien que ce type de résistance soit rare, le cas est un ajout important à la recherche internationale sur la PrEP, car il indique que la transmission peut se produire même lorsque la PrEP est utilisée régulièrement et correctement.

Le Canada a également contribué aux connaissances sur la PrEP orale intermittente, prise « à la demande » pour des expositions sexuelles au VIH. Cette stratégie consiste à prendre deux pilules avant le rapport sexuel, puis une pilule chaque jour jusqu’à deux jours après le plus récent rapport sexuel. L’étude IPERGAY, qui a démontré l’efficacité de la PrEP intermittente, comptait 400 participants – des hommes gais et d’autres HARSAH, en France et à Montréal.11 Le site montréalais comptait 43 participants (soit 11 % de l’échantillon total). La première phase d’IPERGAY, qui était un essai clinique randomisé, a conclu à une réduction de 86 % du risque d’infection par le VIH parmi les hommes gais prenant la PrEP intermittente, comparativement à ceux qui prenaient un placebo (deux participants du groupe recevant la PrEP ont contracté le VIH, contre 14 du groupe recevant un placbo). Les analyses de l’observance thérapeutique ont démontré que, dans l’ensemble, les hommes participant à cette étude avaient fréquemment des rapports sexuels et prenaient en moyenne quatre pilules chaque semaine. IPERGAY est ensuite devenu un essai ouvert : on a offert la PrEP intermittente à tous les participants; et une autre infection par le VIH a eu lieu parmi les 362 participants à cet essai de prolongation ouvert.12 Aucun des trois participants qui ont contracté le VIH pendant l’étude n’avait de médicaments de la PrEP, dans son sang, lors de l’analyse, ce qui signifie qu’en fait ils ne prenaient pas la PrEP régulièrement. Les résultats de cette étude sont importants parce qu’ils démontrent qu’une stratégie de PrEP intermittente peut être envisagée, pour utilisation par des HARSAH afin de réduire le risque de transmission du VIH.

Les populations prioritaires connaissent-elles l’existence de la PrEP?

La sensibilisation au sujet de la PrEP dans les communautés à risque élevé est variable.13,14,15,16,17,18 L’augmentation de l’utilisation de la PrEP parmi les personnes les plus à risque pour le VIH nécessite qu’elles soient au courant de son existence et qu’elles souhaitent y recourir. La majorité des recherches canadiennes concernant la connaissance de la PrEP et la disposition à l’utiliser ont été réalisées auprès d’hommes gais et d’autres HARSAH; peu d’études ont examiné d’autres populations à risque.

La recherche a observé des différences dans le niveau de sensibilisation à la PrEP parmi les HARSAH du Canada,13 mais il semble y avoir une augmentation au fil du temps. Par exemple, des sondages auprès de HARSAH se présentant pour un dépistage anonyme du VIH, à Toronto, ont permis d’observer que la sensibilisation à l’existence de la PrEP était en hausse constante. La proportion de HARSAH au courant de la PrEP, dans cette population, a augmenté de 14 % en 201014 à 72 % en 2015.15 Cependant, le degré de sensibilisation semble varier d’une région à l’autre du pays. Des recherches réalisées à Vancouver de 2012 à 2014 ont conclu que seulement 21 % des HARSAH séronégatifs pour le VIH connaissaient l’existence de la PrEP;16 et une récente enquête auprès de HARSAH à Ottawa17 a établi cette proportion à 53 %.

D’autres populations prioritaires pourraient être beaucoup moins au courant de l’existence de la PrEP comme option préventive. Dans un sondage de 2013 auprès de personnes s’injectant des drogues, à Vancouver, seulement 3 % des répondants connaissaient la PrEP.18 De façon similaire, des intervenants auprès des communautés africaines, caraïbéennes et noires (ACN) ont fait état d’une faible sensibilisation à l’existence de la PrEP dans les communautés qu’ils servent.19 Certains attribuent cette situation à la stigmatisation qui entoure le VIH et qui limite les connaissances concernant la prévention du VIH, en général, dans les communautés ACN.19

Le risque perçu pour le VIH et la volonté d’utiliser la PrEP peuvent influencer son utilisation dans les populations à risque

En dépit de la connaissance croissante de la PrEP parmi les HARSAH en particulier, l’augmentation du recours à la PrEP parmi les HARSAH à risque élevé pourrait être un défi si ces hommes ne se considèrent pas à risque pour le VIH ou s’ils ne sont pas disposés à utiliser la PrEP.

Une étude auprès des HARSAH se présentant dans une clinique de santé sexuelle de Toronto pour un dépistage du VIH15 a cherché à établir quelle proportion du groupe représentaient les HARSAH qui étaient des candidats « optimaux » pour la PrEP. On y définissait le candidat « optimal » comme suit :

  1. à risque objectivement élevé pour le VIH, d’après ses comportements à risque autodéclarés (à l’aide d’un outil de triage des risques pour le VIH);
  2. se perçoit lui-même comme étant à risque modéré à élevé; et
  3. est disposé à utiliser la PrEP.

Entre novembre 2014 et avril 2015, on a constaté que 64 % des 420 HARSAH étaient à risque relativement élevé; que 53 % étaient disposés à utiliser la PrEP; et que 27 % se considéraient comme étant à risque modéré à élevé de contracter le VIH. Seulement 16 % ont été classés comme des candidats « optimaux » pour la PrEP.

Cette étude démontre qu’il peut être difficile de susciter une augmentation du recours à la PrEP parmi les HARSAH à risque élevé, puisque plusieurs HARSAH ne se considèrent pas à risque élevé de contracter le VIH ou qu’ils ne sont pas disposés à prendre la PrEP. Des hommes qui ont été placés dans la catégorie de risque élevé pour le VIH (ceux qui pourraient bénéficier d’une PrEP), 68 % ne se considéraient pas comme étant à risque élevé; et 40 % ont dit qu’ils ne voulaient pas utiliser la PrEP.

Fait encourageant, les recherches canadiennes indiquent que des HARSAH à risque plus élevé de transmission du VIH pourraient avoir une plus grande disposition à utiliser la PrEP.15,20,21 Une autre étude réalisée à Toronto auprès de HARSAH séronégatifs pour le VIH, entre septembre 2010 et juin 2012, a conclu que 55 % étaient disposés à utiliser la PrEP. La disposition à utiliser la PrEP était associée aux comportements sexuels à risque, comme le sexe anal sans condom avec des partenaires occasionnels.20 Une étude réalisée à Montréal a constaté que plus de la moitié des HARSAH se présentant pour un dépistage rapide du VIH dans une clinique montréalaise, entre juillet 2012 et novembre 2013, étaient intéressés à prendre la PrEP. Dans cette étude, la disposition à prendre la PrEP était associée à des comportements à risque élevé, comme un nombre de partenaires sexuels supérieur à 10 au cours des trois mois précédents.21

Un sondage réalisé en 2013 auprès de personnes séronégatives pour le VIH et s’injectant des drogues, à Vancouver, a conclu que seulement un tiers des participants seraient disposés à utiliser la PrEP si elle était accessible.18 La disposition à utiliser la PrEP dans cette population était associée à la présence d’un risque accru, comme le besoin d’assistance pour l’injection, le travail sexuel ou avoir déclaré des partenaires sexuels multiples.

Des recherches canadiennes ont identifié des préoccupations qui sont susceptibles de réduire la disposition à prendre la PrEP. Pour les HARSAH, ceci inclut la crainte d’effets secondaires possibles des médicaments, l’observance thérapeutique pour prendre une pilule par jour, le fait de ne pas avoir de médecin de famille ou le malaise à l’idée de parler de santé sexuelle avec un intervenant médical.13,15,20 La recherche auprès de personnes s’injectant des drogues a identifié des préoccupations concernant les effets secondaires de la PrEP.18

Que savons-nous de la prestation et de l’utilisation de la PrEP dans le contexte canadien?

Des projets canadiens de démonstration et de recherche appuient les conclusions de projets similaires réalisés aux États-Unis et ailleurs dans le monde – en particulier en ce qui concerne les constats que l’observation à la PrEP est élevée, que les cas d’infection par le VIH sont rares et que les HARSAH qui se présentent pour la PrEP sont susceptibles d’être à risque élevé pour le VIH en termes de facteurs de risque comportementaux.

Le premier projet canadien de démonstration portant sur la PrEP, intitulé PREPARATORY-5, à Toronto, a commencé le recrutement en octobre 2014 et poursuivait son cours lorsque les résultats intérimaires ont été présentés, en mai 2016. Il effectue un suivi auprès de 52 HARSAH qui prennent la PrEP orale quotidienne, pendant un an. Les résultats préliminaires ont démontré une observance très élevée à la PrEP quotidienne, une augmentation minime des comportements à risque élevé et aucune infection par le VIH.22 Cette étude a recruté des HARSAH qui ont déclaré avoir eu du sexe anal sans condom au cours des six mois précédents et qui, d’après leur pointage établi par un outil validé d’évaluation du risque pour le VIH, semblaient être à risque élevé de contacter le VIH. Les taux élevés d’infections transmissibles sexuellement (ITS) qui ont été observés pendant le suivi (46 % des hommes ont reçu au moins un diagnostic d’ITS) indiquent que ces participants continuent d’avoir des comportements à risque élevé tout en prenant la PrEP.

Deux autres cliniques ayant un nombre important de clients qui prennent la PrEP ont également fait état de leurs observations. La Toronto HIV Prevention Clinic a fait état des données collectées auprès de patients qui ont été dirigés vers elle entre janvier 2013 et avril 2015.23 Des 64 hommes qui ont été orientés vers cette clinique, 45 (soit 70 %) ont effectivement commencé à prendre la PrEP – et tous ont été considérés comme étant à risque élevé pour le VIH. La plupart des hommes qui n’ont pas commencé la PrEP ont déclaré des expositions sexuelles à risque faible; cependant, deux n’ont pu commencer à prendre la PrEP parce que leur test de dépistage lors de la visite initiale a révélé qu’ils vivaient avec le VIH. Bien que la durée moyenne de l’utilisation de la PrEP par les hommes n’a été que de trois mois et demi, ils ont fait preuve d’une forte assiduité à leurs visites de suivi à la clinique, et aucune infection par le VIH n’a eu lieu au cours des 13 années-personnes du suivi.

La Clinique L’Actuel, à Montréal, a procédé à un examen des dossiers de 355 patients prenant la PrEP. La durée moyenne de la PrEP était de six mois et demi. La clinique n’a observé aucune nouvelle infection par le VIH et signale une observance élevée à la PrEP, depuis qu’elle a commencé à prescrire celle-ci en 2011.24 Les comportements à risque élevé, comme le sexe anal sans condom, n’ont pas augmenté de façon significative après l’amorce de la PrEP. Les données de cette clinique appuient l’observation selon laquelle les HARSAH se présentant pour la PrEP ont déjà des comportements sexuels à risque élevé. Par exemple, 80 % avaient des antécédents d’ITS, 73 % avaient eu plus de 10 partenaires sexuels au cours de l’année précédente et environ 50 % ont déclaré ne pas utiliser de condom régulièrement pour le sexe anal.

Toutes ces études ont observé des taux élevés de diagnostics d’ITS pendant la période de suivi, ce qui met en relief l’importance d’un dépistage régulier pour les ITS lors de périodes d’utilisation de la PrEP. De plus, des taux élevés de prévalence d’ITS en début d’étude et d’incidence d’ITS lors du suivi peuvent indiquer la présence continue de comportements à risque élevé, comme le sexe sans condom.

En plus d’antécédents de diagnostics d’ITS, des études canadiennes ont identifié l’utilisation antérieure ou récurrente de la prophylaxie post-exposition (PPE), comme marqueur de risque continu pour le VIH.25,26 De tels facteurs peuvent être utiles pour aider à établir quelles personnes pourraient bénéficier de l’utilisation de la PrEP, et à prioriser leur cas.

Perceptions et pratiques des fournisseurs de services

Un accès accru à la PrEP nécessite une sensibilisation à la PrEP et son acceptation en tant qu’option sécuritaire et efficace de prévention du VIH, par une variété de fournisseurs de services de santé. Plusieurs études ont examiné, en lien avec la PrEP, les options et pratiques de divers types de fournisseurs de services de santé et liés au VIH, au Canada. Des sondages ont été réalisés parmi les médecins canadiens qui seraient susceptibles d’offrir la PrEP (y compris les spécialistes des maladies infectieuses), les pharmaciens ayant de l’expérience en soins pour le VIH, de même que les fournisseurs de services travaillant pour des organismes en VIH ainsi que des organismes communautaires travaillant auprès de HARSAH et de populations ACN.

Une grande partie de la recherche sur les perceptions des fournisseurs de services a été effectuée avant que Santé Canada n’approuve Truvada en PrEP, alors que les données sur son efficacité étaient limitées. Depuis, d’autres recherches ont été publiées, et démontrent que la PrEP est très efficace en présence d’une bonne observance thérapeutique.

En général, la majorité des fournisseurs de services ont déclaré appuyer l’utilisation de la PrEP pour les patients à risque élevé pour le VIH. Des sondages auprès de médecins, de pharmaciens expérimentés en VIH, de même que d’intervenants d’organismes de première ligne en VIH, ont permis d’observer qu’environ la moitié considéraient que la PrEP devrait être approuvée.27,28,29 En 2012-2013, près des deux tiers des pharmaciens répondant à un sondage ont déclaré qu’ils fourniraient de l’éducation comme soutien à l’utilisation de la PrEP.27 Seulement 45 % des médecins interrogés, à la même époque, ont répondu qu’ils seraient disposés à prescrire la PrEP.28 Les médecins familiarisés avec la PrEP ou à qui un patient avait déjà posé des questions sur la PrEP étaient plus susceptibles d’être disposés à la prescrire, ce qui suggère que la disposition à prescrire la PrEP peut augmenter à mesure qu’un plus grand nombre de cliniciens et de patients prennent connaissance de l’existence de la PrEP en tant qu’outil efficace de prévention du VIH.

Les préoccupations les plus répandues au sujet de la PrEP, dans l’ensemble des fournisseurs de services, étaient : le coût et l’accessibilité, l’observance thérapeutique, la résistance aux médicaments, la toxicité des médicaments et l’efficacité dans des conditions réelles.13,19,27,28,29 Des préoccupations additionnelles ont été identifiées par les fournisseurs de services de première ligne travaillant avec des populations prioritaires (communautés ACN et HARSAH), notamment en ce qui concerne les inégalités d’accès à la PrEP fondées sur le genre, l’absence de consensus et de conseils d’orientation dans les messages concernant la PrEP, de même que le questionnement éthique devant un accès accru aux médicaments antirétroviraux pour la prévention du VIH alors que plusieurs personnes vivant avec le VIH n’ont toujours pas accès à un traitement.13,19

Le manque d’éducation et de connaissances au sujet de la PrEP, parmi les fournisseurs de services cliniques, a été identifié comme un obstacle majeur car, au moment de la recherche, plusieurs ne se sentaient pas prêts à discuter de la PrEP avec des patients.27,28 Étant donné que l’accès à la PrEP nécessite une ordonnance, les cliniciens en particulier doivent avoir suffisamment de connaissances sur la PrEP pour se sentir à l’aise de la prescrire à leurs patients.

Le coût en tant qu’obstacle à la PrEP

Le coût est un obstacle majeur à l’accès à la PrEP. Le prix d’un régime d’un mois de PrEP quotidienne peut se situer entre 800 $ et 1 000 $. Les personnes qui envisagent d’utiliser la PrEP pourraient avoir besoin d’aide pour savoir si leur régime d’assurance maladie provincial/territorial ou leur assureur privé couvrira le coût des médicaments ou si elles peuvent souscrire une assurance privée supplémentaire. À l’heure actuelle, la PrEP est couverte par le régime d’assurance médicaments public du Québec et pour les Premières Nations et les Inuits en vertu du formulaire de médicaments du Programme des services de santé non assurés (SSNA) du gouvernement fédéral.

En août 2016, le Comité canadien d’expertise sur les médicaments (CCEM) de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) a formulé la recommandation selon laquelle le coût du Truvada, utilisé à titre de PrEP orale pour réduire le risque d’infection par le VIH, devrait être remboursé par les régimes d’assurance médicaments publics, au Canada. Le CCEM a précisé que le Truvada devrait être remboursé sous réserve que la PrEP soit :

  • prescrite dans le cadre d’un programme de santé sexuelle par un prescripteur expérimenté dans la prévention et le traitement du VIH; et
  • offerte à prix réduit.

Cette recommandation est fondée sur des données probantes concernant l’efficacité, l’innocuité et la rentabilité de la PrEP. Le CCEM a également pris en compte les observations de patients collectées par trois organismes représentant de possibles groupes de patients (Maggie’s: The Toronto Sex Workers Action Project, le Conseil canadien de surveillance et d’accès aux traitements et le Comité du sida de Toronto). La recommandation du CCEM est considérée par chaque régime d’assurance médicaments provincial, territorial et fédéral, dans la décision de couvrir ou non le coût d’un médicament et dans la négociation du prix de celui-ci. Une recommandation positive ne garantit pas que la PrEP sera couverte par tout régime public. Chaque province doit à présent décider si elle inclura Truvada à titre de PrEP dans son régime d’assurance médicaments, et comment elle couvrira le coût.

Initiatives à venir pour améliorer l’accès à la PrEP et sa prestation

Plusieurs projets sont en cours afin de faciliter l’accès à la PrEP en rehaussant les connaissances et les capacités liées à la PrEP parmi les professionnels médicaux et les utilisateurs potentiels de la PrEP au Canada. En mars 2016, un groupe de dépositaires d’enjeux incluant des personnes vivant avec le VIH, des chercheurs et des représentants d’organismes du secteur du VIH s’est réuni afin de développer des recommandations pour appuyer la mise à l’échelle de la PrEP au Canada.30 Les orientations prioritaires de la recherche et de l’évaluation incluent :

  1. le développement d’une base de données nationale pour le suivi des utilisateurs de la PrEP;
  2. une modélisation du rapport coût-efficacité afin d’estimer les bienfaits et les coûts de la mise en œuvre de la PrEP à plus grande échelle;
  3. le développement de lignes directrices nationales et de ressources éducatives;
  4. la mise à l’échelle des projets de mise en œuvre de la PrEP qui ont débuté dans les communautés de HARSAH à travers le pays;
  5. le développement de projets de démonstration dans d’autres communautés à risque.

Le travail de modélisation du rapport coût-efficacité a déjà commencé. Une étude de modélisation de la PrEP basée sur les HARSAH de Toronto a estimé que la prestation ciblée de la PrEP aux HARSAH les plus à risque et le soutien à l’observance thérapeutique pour favoriser une efficacité optimale constituent la stratégie de mise en œuvre de la PrEP la plus rentable dans le contexte torontois.31

Le Réseau canadien pour les essais VIH des IRSC dirige le développement par un groupe de cliniciens, de chercheurs et de membres de la communauté, de lignes directrices nationales pour la prescription de la PrEP et de la PPE au Canada. Ces lignes directrices fourniront des orientations fondées sur les données probantes, pour l’évaluation de l’admissibilité des patients à la PrEP et pour prescrire correctement le médicament. Cette ressource est attendue au début de 2017.

D’autres ressources d’éducation et de formation sont également en développement pour aider les médecins à fournir la PrEP. Dans le cadre d’un projet de recherche, un groupe de cliniciens et de chercheurs développe un cours de formation médicale continue (FMC) pour renseigner les médecins du Canada sur l’efficacité et l’innocuité de la PrEP, sur la manière de la prescrire et sur les soins de suivi à offrir. Diverses approches communicationnelles seront utilisées pour promouvoir ce cours. Une nouvelle approche impliquera que les chercheurs interagissent avec des HARSAH à risque élevé et les aident à amorcer une conversation à propos de la PrEP avec leur médecin, qui pourrait ensuite suivre la FMC.

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À propos de l’auteur

Camille Arkell est spécialiste en connaissances, Science biomédicale de la prévention chez CATIE. Elle détient une maîtrise de santé publique en promotion de la santé de l’Université de Toronto, et travaille en éducation et recherche sur le VIH depuis 2010.