Point de mire sur la prévention

Printemps 2014 

La prévention du VIH et les personnes trans : que peut nous apprendre le projet Trans PULSE?

par Scott Anderson

Peu de recherches sont disponibles pour aider les fournisseurs de services à mieux comprendre les risques pour les personnes transgenres (trans) de contracter le VIH. Il est donc difficile de savoir comment offrir à ces dernières des services respectueux, appropriés et culturellement adaptés. Le projet Trans PULSE vise à combler cette lacune en se penchant sur la santé et la vulnérabilité au VIH des personnes trans en Ontario.

Le présent article présente une brève introduction aux principaux termes et concepts qu’il importe de bien saisir afin de proposer des services respectueux et adaptés aux personnes trans. Nous explorons également quelques-unes des principales conclusions issues du projet Trans PULSE, ainsi que les conséquences qui en découlent sur le plan de la prévention du VIH chez les personnes trans.

Brève introduction aux identités trans

De manière générale, lorsque les gens font référence au genre, ils pensent à deux catégories opposées (hommes et femmes) bien définies et non superposables. Toutefois, bon nombre de personnes ne se reconnaissent pas dans cette définition du genre et plusieurs d’entre elles s’identifient comme trans. Les personnes trans existent depuis toujours, comme on peut le constater à travers l’histoire.1 Malheureusement, les idées que le genre est lié au sexe biologique assigné à la naissance et qu’il existe seulement deux catégories de genre sont bien ancrées dans l’esprit de la plupart des gens. Le manque d’information au sujet des personnes trans et le fait que les politiques existantes ne les prennent pas en considération ne font que renforcer ces présupposés.2

Voici une liste de définitions générales à propos des personnes trans. Cependant, comme ces dernières forment un groupe très diversifié, il faut noter que les mots utilisés pour l’auto-identification peuvent varier.

Personne trans : représente une catégorie générale pour désigner les personnes qui ne se conforment pas aux normes sexuelles masculine et féminine, telles que définies par la société. Dans ce groupe, on retrouve parmi les termes les plus couramment utilisés par les personnes pour se décrire : femme trans, homme trans, genderqueer, bisprituel ou autres identités. La liste qui suit dresse un portrait général :

  • Femme trans : personne à qui on a assigné un sexe masculin à la naissance, mais qui s’identifie comme une fille ou une femme (trans);3
  • Homme trans : personne à qui on a assigné un sexe féminin à la naissance, mais qui s’identifie comme un garçon ou un homme (trans);3
  • Genderqueer : personne pour qui l’identité de genre ne s’inscrit pas dans les catégories homme/femme.

Plusieurs personnes s’identifient comme trans, mais parmi celles qui ont entrepris une démarche de transition pour adopter un nouveau genre, certaines préfèrent s’identifier comme homme ou femme, sans avoir recours au terme trans.

Les Autochtones utilisent d’autres termes et peuvent avoir des compréhensions différentes de ce qui précède à propos de la notion de genre.4 À titre d’exemple, le terme bispirituel, qui est une traduction des mots niizh manidoowag issus de la langue des Anishnaabe, est employé pour désigner les personnes dotées à la fois d’un esprit mâle et femelle. Ce mot est utilisé par certaines personnes autochtones gaies, lesbiennes, bisexuelles, trans ou ayant des identités de genre multiples.5 D’autres Autochtones préfèrent se référer à des identités autochtones spécifiques. Le site Web 2-Spirited  People of the 1st Nations  contient plusieurs ressources utiles à propos des personnes bispirituelles.

Il importe de préciser que ces mots sont ceux couramment utilisés en Amérique du Nord. Dans les autres parties du monde, on retrouve également d’autres termes et diverses manières de concevoir le genre.

Le Glossary of Gender and Transgender Terms publié par Fenway Health propose une liste plus détaillée des termes reliés à la question transgenre.

Comment faire la distinction entre l’identité de genre et l’orientation sexuelle?

L’identité de genre réfère à la vision intérieure que vous avez de vous-même comme femme, homme ou autre genre. Elle diffère de l’orientation sexuelle, qui correspond plutôt à l’attirance pour certains types de personnes et de corps sur le plan sexuel et intime. Par exemple, un homme trans attiré par les hommes (trans ou non) s’identifiera le plus souvent comme un homme gai ou bisexuel. Une femme trans attirée par les femmes (trans ou non) s’identifiera généralement comme bisexuelle ou lesbienne. Tout comme les personnes non-trans, les personnes trans possèdent un large éventail d’orientations sexuelles : gaie, hétérosexuelle, lesbienne, bisexuelle et plus encore. Autrement dit, l’orientation sexuelle désigne la personne avec qui vous couchez, alors que l’identité de genre réfère à votre manière de vous présenter lorsque vous couchez avec quelqu’un.

Qu’est-ce que la transition?

Certaines personnes trans optent pour la transition. Cela signifie qu’elles apportent des changements à leur apparence ou à leur corps (ou aux deux) de façon à ce que leur expression de genre reflète leur identité de genre intérieure. Il peut s’agir de modifications sur le plan social, comme un changement de nom, de type de vêtements ou de style de coiffure (plus masculin ou féminin). Elles peuvent également entreprendre une démarche de transition sur le plan médical et physique, par le biais de l’hormonothérapie, des chirurgies et de l’électrolyse, dans le but d’établir une concordance entre leur corps et leur identité.

La décision d’amorcer ou non une démarche de transition appartient à chaque personne. Certaines désirent procéder à l’ensemble des changements, tant sur le plan social que physique, alors que d’autres n’en font que quelques-uns ou aucun. Mais la possibilité pour une personne de transitionner ou non est fortement influencée par les moyens dont elle dispose pour s’offrir une nouvelle garde-robe, un changement de nom, des hormones ou des chirurgies. Dans certaines provinces et certains territoires, les chirurgies sont remboursées par le régime d’assurance-maladie, alors qu’ailleurs ce n’est pas le cas.

Savons-nous à combien s’élève le nombre de personnes trans au Canada?

Il n’existe aucune donnée disponible sur le nombre de personnes trans vivant au Canada, car ces dernières ne sont pas déclarées explicitement dans les recensements ou les enquêtes menées par Statistique Canada.6 Cependant, selon des recherches menées aux États-Unis, le pourcentage de la population qui s’identifie comme personne trans atteindrait entre 0,3 et 0,5 %.7,8  Le même pourcentage appliqué à la population canadienne9 permet d’avancer qu’il pourrait y avoir entre 97 652 et 146 087 personnes trans âgées de plus de 14 ans vivant au Canada.

Savons-nous combien il existe de personnes trans vivant avec le VIH au Canada?

Il n’existe également aucune information disponible sur le nombre de personnes trans vivant avec le VIH au Canada. Les données nationales recueillies sur le dépistage du VIH ne contiennent aucune catégorie distincte pour les personnes trans. Pour cette raison, il est très difficile de brosser un portrait juste de l’impact du VIH sur la population trans au Canada.

Qu’est-ce qu’une étude sur le VIH chez les personnes trans hors Canada peut nous apprendre?

Une méta-analyse a été effectuée en combinant les résultats d’une série d’études menées dans 15 pays sur le taux d’infection par le VIH chez les femmes trans. Dans cinq de ces études, les femmes trans issues de régions urbaines de cinq pays à revenus élevés présentaient un taux de prévalence du VIH de 21,6 %.10 Toutefois, il faut noter que dans certaines de ces études les personnes interrogées provenaient de lieux particuliers, comme des programmes de prévention et de dépistage du VIH et d’autres sous-groupes (par exemple, les personnes qui pratiquent le travail du sexe), ce qui a pu avoir pour effet de gonfler le taux de prévalence. Actuellement, les taux nationaux et internationaux de prévalence ne sont pas connus. Mais les chiffres révélés dans cette vaste analyse indiquent clairement la présence d’un taux de prévalence extrêmement élevé chez certains groupes de femmes trans. Il n’existe pas de recherches similaires à l’échelle mondiale sur les taux de prévalence du VIH chez les hommes trans. Mais les résultats de cinq études américaines estiment que les taux d’infection par le VIH chez les hommes trans varient entre 0 et 3 %.11

Le projet Trans PULSE : une étude sur le VIH et les personnes trans en Ontario

Le projet Trans PULSE est une étude sur la santé des personnes trans et leur vulnérabilité au VIH qui a été réalisé en Ontario.12 Il s’agit d’un projet de recherche communautaire mené par des personnes trans et leurs alliées non-trans. Pour une partie du projet, l’équipe de Trans PULSE a effectué une enquête auprès de 433 personnes trans. Les questions posées visaient à recueillir différentes données : démographie, expériences de discrimination, comportement sexuel, pratique sexuelle à risque, dépistage du VIH, autodéclaration du statut sérologique et autres indicateurs de santé, comme la santé mentale.12

Afin de mener l’enquête du projet Trans PULSE, une technique spéciale de recrutement a été utilisée, soit la méthode de l’échantillonnage en fonction des répondants (« respondent-driven sampling » ou RDS). Il s’agit d’un modèle mathématique qui tient compte, par une compensation, du fait que l’échantillon des participants de la recherche ne peut être sélectionné au hasard, car il s’agit en quelque sorte d’une communauté « cachée ». Le recrutement des participants commence donc avec un noyau initial de personnes qui remplissent le questionnaire et invitent à leur tour un nombre limité d’autres personnes, qui remplissent en retour le questionnaire et en invitent encore d’autres.12 Cette méthode d’échantillonnage permet de rejoindre une plus grande partie des communautés marginalisées et les résultats ont l’avantage d’être plus facilement généralisables que ceux obtenus à partir d’autres méthodes.13

Pourquoi les personnes trans sont-elles vulnérables au VIH?

Plusieurs personnes trans subissent de la discrimination en relation avec leur identité ou leur expression de genre. C’est ce qu’on appelle la transphobie. Elle inclut tant la violence verbale et physique que l’agression sexuelle. Les personnes trans peuvent aussi rencontrer des obstacles pour trouver un emploi ou accéder à un logement et à des soins de santé, en raison de la discrimination dont elles sont victimes.2,14 Ces expériences de discrimination et ces barrières rendent difficile l’accès aux éléments essentiels de la vie courante, comme un revenu, un toit et des soins de santé. Ceci peut engendrer des troubles de santé mentale, de même que des problèmes sur le plan relationnel et physique, rendant ainsi les personnes trans vulnérables au VIH.15 À titre d’exemple, une personne trans qui a déjà subi de la violence verbale ou physique à cause de son statut de trans pourrait commencer à croire qu’elle est sans valeur, ce qui risque d’affecter sa capacité à négocier des pratiques sexuelles plus sécuritaires.16

Parlons de sexe

Les personnes trans peuvent utiliser des mots différents de ceux employés par les personnes non-trans pour décrire leurs organes génitaux. Par exemple, certains hommes trans n’utilisent pas le mot vagin; ils emploient le terme « orifice frontal » ou « sexe frontal», plutôt que le mot vagin. Les femmes trans peuvent préférer des mots comme « kékette », « gros-clito » ou «pénis trans »,17 plutôt que pénis. Ces termes représentent seulement une petite partie des expressions employées par les personnes trans pour nommer leurs corps. Dans le cadre de cet article, nous utiliserons les termes « parties génitales avant » pour faire référence au vagin ou à l’orifice frontal et « pénis trans » pour désigner le pénis.

Les personnes trans peuvent avoir des partenaires sexuels de différents genres, incluant des femmes et des hommes non-trans, des femmes et des hommes trans et des personnes genderqueer. Les femmes et les hommes trans ayant une sexualité active possèdent également un large éventail de pratiques sexuelles, incluant l’acte de donner ou de recevoir le sexe oral, le sexe anal réceptif et pénétrant ou encore le sexe génital réceptif et pénétrant. Le sexe avec pénétration peut se faire tant avec un pénis ou un pénis trans, qu’avec des prothèses, des jouets, les doigts et les mains.12

Afin de déterminer le risque de transmission du VIH en fonction des comportements sexuels, le projet Trans PULSE s’est fondé sur un document de la Société canadienne du sida, intitulé La transmission du VIH : Guide d’évaluation du risque.18 Ceci a permis de classer les pratiques sexuelles en différentes catégories : « sans » risque, risque « faible à modéré » et risque « élevé ».

Un pourcentage significatif des répondants trans ne présentait aucun risque de transmission sexuelle du VIH dans la dernière année. Ainsi, 25 % des hommes trans et 51 % des femmes trans ont mentionné n’avoir eu aucune activité sexuelle avec un partenaire durant cette période, ce qui équivaut à une absence de risque de transmission sexuelle du VIH.12

Un pourcentage élevé de personnes trans a rapporté avoir eu dans la dernière année des pratiques sexuelles à risque « faible à modéré » de transmission du VIH. Ces activités incluent le sexe oral et génital ou le sexe anal, sans éjaculation ou avec éjaculation et l’utilisation d’un condom. En effet, 69 % des hommes trans et 31 % des femmes trans ont eu dans la dernière année des comportements sexuels à risque « faible à modéré ».12

Une minorité de personnes trans ont eu des comportements sexuels à risque « élevé » de transmission du VIH dans la dernière année. Ces activités incluent le sexe oral et génital ou le sexe anal, avec éjaculation et sans l’utilisation d’un condom. Un pourcentage plus élevé de femmes trans (19 %) a révélé avoir eu des activités sexuelles à risque élevé, comparativement aux hommes trans (7 %).12 Le comportement sexuel à haut risque le plus fréquent chez les femmes trans est le sexe génital pénétrant. Chez les hommes trans, la pratique sexuelle à risque élevé la plus répandue est le sexe génital réceptif sans condom avec un homme non-trans. Dans le sous-groupe des gais, bisexuels ou des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, une proportion d’un sur dix affirme avoir eu des activités sexuelles considérées à risque « élevé ».11

Les femmes et les hommes trans ont une sexualité variée, et parmi leurs pratiques certaines présentent un risque de contracter le VIH, et d’autres non. Selon l’équipe de Trans PULSE, il est crucial dans l’optique de la prévention du VIH d’éviter de faire des suppositions à propos du type de sexualité des personnes trans.12

L’utilisation des aiguilles

Les personnes trans sont parfois amenées à utiliser des aiguilles pour s’injecter des hormones ou de la silicone dans le cadre de leur processus de transition. Dans l’étude menée par Trans PULSE, 36 % des hommes trans et 6 % des femmes trans ont affirmé recourir aux hormones par injection. D’une manière générale, ces participants pouvaient avoir accès à de nouvelles aiguilles pour l’injection de leurs hormones.19

Cependant, l’usage de drogue par injection était peu fréquent chez les participants, avec un pourcentage rapporté de 0,8 % pour la dernière année.

Combien de personnes étaient atteintes du VIH dans l’étude?

L’étude a évalué que 3 % des femmes trans et 0,6 % des hommes trans étaient séropositifs. Bien que ces pourcentages correspondent à un taux de prévalence du VIH 10 fois supérieur à celui observé dans la population générale en Ontario (0,2 %),20 l’analyse n’a pas révélé de différence significative sur le plan statistique entre les deux pourcentages. Toutefois, il faut noter que 46 % des participants trans ont répondu n’avoir jamais subi de test de dépistage. Par conséquent, il est possible que les résultats obtenus ne reflètent pas adéquatement le pourcentage de personnes trans vivant avec le VIH en Ontario.12

Il est intéressant de remarquer que les pourcentages de personnes trans ayant subi un test de dépistage varient en fonction de l’origine ethnique. Les Autochtones sont plus nombreux (86 %) que les participants blancs (56 %) et que les participants non autochtones issus de minorités visibles (32 %) à avoir déjà subi un test de dépistage. Mais ces chiffres concernent les participants qui ont effectué, ne serait-ce qu’une seule fois, un test de dépistage, peu importe le moment. Ils ne nous renseignent donc pas sur les différents besoins actuels en matière de dépistage.

Les participants à l’étude ont identifié des obstacles sur le plan de l’accès aux  tests de dépistage du VIH dans les cliniques. Parmi ceux-ci, on retrouve la séparation des services entre hommes et femmes, qui implique qu’une personne trans doit parfois se rendre dans une clinique où elle se ne se sent pas à l’aise, où elle n’est pas la bienvenue et où il n’existe pas de politique d’inclusion des personnes trans. Par conséquent, ces dernières craignent de subir de la discrimination en relation avec leur statut de trans15 de la part des fournisseurs de services.

La prévention du VIH chez les personnes trans

La plupart des messages axés sur la prévention du VIH ne prennent pas en considération la réalité du corps et de la sexualité des personnes trans. À titre d’exemple, les messages de prévention ne tiennent pas compte du fait qu’une femme trans peut être la partenaire qui pratique la pénétration lors d’une relation sexuelle anale ou génitale, ou encore qu’un homme trans peut être le partenaire réceptif lors d’un rapport sexuel génital.15,21

La biologie unique des corps des personnes trans les expose, dans certaines situations, à un risque plus élevé d’infection par le VIH. Un homme trans qui prend de la testostérone et a une relation sexuelle génitale réceptive sans condom avec un partenaire ayant un pénis ou un pénis trans court un plus grand risque de contracter le VIH et d’autres ITS, car la prise de testostérone entraîne une sécheresse des parties génitales avant21. De plus, il existe très peu de recherches à propos des femmes trans ayant subi une vaginoplastie (création chirurgicale d’un vagin). Nous ne savons donc pas si le risque de contracter le VIH est différent dans ce cas, comparativement aux personnes nées avec un vagin.15

Avoir des relations sexuelles et se sentir désiré peut contribuer à valider l’identité de genre ou l’orientation sexuelle d’une personne trans. Par exemple, il est possible qu’une femme trans hétérosexuelle ayant une relation sexuelle avec un homme non-trans se sente plus reconnue dans son identité en tant que femme. Un homme gai trans qui a des rapports sexuels avec un homme non-trans peut quant à lui se sentir confirmé dans son orientation sexuelle. Certaines études à plus petite échelle ont révélé que dans un contexte sexuel, le désir d’une personne d’être acceptée l’emporte sur sa capacité à se sentir à l’aise pour négocier le type de rapports sexuels qu’elle souhaite pratiquer. Ceci peut avoir pour conséquence qu’une personne se livre à des activités sexuelles comportant un risque plus élevé de transmission du VIH.15,21

Que pouvons-nous faire pour améliorer la prévention du VIH chez les personnes trans?

Une des étapes les plus importantes est de vous assurer que votre organisme et les personnes qui y travaillent offrent des services respectueux envers les personnes trans. Voici quelques conseils clés pour vous aider à offrir de tels services :

  • Utilisez toujours le nom choisi par la personne trans, peu importe si elle a ou non effectué un changement légal de nom et de la mention du sexe. Le processus de changement de nom coûte cher et certaines personnes n’ont pas les moyens de se le permettre.
  • Utilisez le pronom privilégié par la personne trans (elle, il, etc.) Si vous avez un doute, demandez-lui poliment et en privé. Par exemple : « quels pronoms préférez-vous? »
  • Portez attention aux obstacles que peuvent rencontrer les personnes trans dans l’accès aux différents programmes :
    • Les programmes sont-ils neutres sur le plan du genre? Dans le cas contraire, les personnes trans sont-elles encouragées à s’inscrire dans un programme pour hommes ou pour femme, en accord avec l’identité de genre choisie? Les personnes genderqueer sont-elles clairement invitées à participer?
    • Le personnel est-il en mesure de savoir comment réagir relativement à la transphobie que d’autres clients ou des membres du personnel pourraient manifester?
    • Les formulaires d’admission de l’organisme proposent-ils un espace pour permettre aux personnes trans de définir leur propre genre?
    • Le personnel est-il formé pour interagir avec les clients de manière à maintenir la confidentialité à propos de l’identité de genre d’une personne trans?
    • Le personnel reconnaît-il que l’histoire de genre d’une personne est un renseignement personnel de santé et qu’elle doit à ce titre être protégée et demeurer confidentielle?
    • Des toilettes unisexes sont-elles disponibles dans votre organisme? S’il n’y en a pas, les personnes trans sont-elles invitées à utiliser les toilettes de leur choix?
    • Existe-t-il de l’information affichée et visible pour la clientèle, présentant des ressources spécifiques pour les personnes trans?
    • Les règles de non-discrimination de l’organisme incluent-elles des politiques concernant l’expression et l’identité de genre?

Nous savons que les personnes trans présentent des taux de prévalence élevés du VIH. C’est pourquoi nous devons prendre des mesures pour améliorer les méthodes de dépistage. Voici quelques propositions :

  • Créer des campagnes de sensibilisation pour le dépistage du VIH avec un message qui prend en considération la spécificité du corps des personnes trans et le large spectre de leurs activités sexuelles.
  • Inclure des membres de la communauté trans dans la création des campagnes de sensibilisation pour le dépistage du VIH, afin de s’assurer que le message reflète bien la réalité des personnes trans.
  • Fournir des services de dépistage du VIH et de suivi ouverts aux personnes trans.
  • Conserver des ressources à propos de la santé sexuelle des personnes trans, comme EMBRASE-MOI : Guide de sécurisexe pour les femmes trans et Si t’en veux : Le guide des hommes trans et des gars auxquels ils plaisent qu’il est possible de commander au Centre de distribution chez CATIE.
  • Organiser des formations pour le personnel afin de les informer sur la manière d’adapter leurs campagnes de prévention du VIH à la réalité et aux besoins des personnes trans.
  • Placer sur les murs des images présentant des personnes trans, de manière à ce qu’elles se sentent bienvenues.

Malheureusement, nous ne savons pas combien de personnes trans ont contracté le VIH et si elles reçoivent les services dont elles ont réellement besoin. Voici ce qu’il est possible de faire pour améliorer la situation :

  • Recommander la participation de personnes trans dans les recherches menées sur le VIH.
  • Fournir/créer des services et des ressources en matière de prévention du VIH avec et pour les personnes trans.
  • Fournir/créer des services de traitement, de soins et de soutien en ce qui a trait au VIH avec et pour les personnes trans.
  • Organiser des séances de formation pour personnel, afin de les informer sur la manière de fournir des services de soins et de soutien ouverts aux personnes trans.

Le projet Trans PULSE transmet de nouvelles connaissances qui pourront aider les services de prévention du VIH à répondre aux besoins spécifiques des personnes trans. Il offre aux fournisseurs de services l’occasion de mieux comprendre les besoins des personnes trans sur le plan de la santé sexuelle, tout en leur donnant des outils pour élaborer ou développer des services de consultation et de dépistage du VIH sensibles à la réalité trans.

Ressources

EMBRASE-MOI : Guide de sécurisexe pour les femmes trans

Si t’en veux : Le guide des hommes trans et des gars auxquels ils plaisent

Poser les bonnes questions 2 : Parler avec les clients de leur orientation et de leur identité sexuelles dans les établissements de santé mentale, de traitement de la toxicomanie et les cabinets de counseling

About purportedly gendered body parts

Références

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À propos de l’auteur

Scott Anderson fait partie de l’équipe de CATIE à titre de recherchiste/rédacteur sur l’hépatite C. Il travaillait auparavant comme coordonnateur de recherche au Centre de toxicomanie et de santé mentale de Toronto, où il a mené des études sur l’accès aux soins de santé pour les groupes marginalisés.