Point de mire sur la prévention

Printemps 2013 

La cascade du traitement du VIH – colmater les fuites afin d’améliorer la prévention du VIH

Par James Wilton et Logan Broeckaert

Nous savons déjà depuis plusieurs années que les médicaments antirétroviraux peuvent améliorer considérablement la santé des personnes vivant avec le VIH. Plus récemment, la recherche a révélé l’important rôle que jouent les antirétroviraux dans la prévention de la transmission du virus. À mesure que le traitement et la prévention convergent l’un vers l’autre, on cherche de plus en plus à déterminer dans quelle mesure on parvient à impliquer les personnes vivant avec le VIH dans le continuum de services, y compris le dépistage, les soins et, éventuellement, un traitement efficace. Le concept d’une cascade du traitement du VIH est devenu un moyen de cerner les lacunes dans le continuum qui empêchent les gens de bénéficier des avantages que procurent les antirétroviraux en fait de traitement et de prévention.

Cet article examine en profondeur la cascade, son importance pour la prévention du VIH et comment elle peut être améliorée.

Étapes de la cascade du traitement du VIH

Un traitement antirétroviral est normalement considéré comme réussi lorsqu’il réduit la charge virale d’une personne ayant le VIH à un niveau indétectable. La recherche démontre que les personnes qui ont une charge virale indétectable dans le sang sont plus susceptibles de vivre plus longtemps et en santé1 et qu’elles risquent moins de transmettre le VIH à d’autres personnes.2

Pour atteindre une charge virale indétectable, une personne vivant avec le VIH doit avoir accès à un continuum de services : dépistage et diagnostic du VIH, arrimage vers des soins médicaux appropriés (et autres services de santé), un soutien pendant les soins, l’accès à des traitements antirétroviraux si et quand la personne est prête et un soutien pendant le traitement. Cette séquence d’étapes est communément appelée cascade du traitement du VIH ou cascade de soins pour le VIH. Malheureusement, la cascade n’est pas homogène et, à chaque étape, certaines personnes tombent entre les mailles du filet en raison des obstacles à se faire dépister, à rester dans les soins et à amorcer un traitement antirétroviral ou à y adhérer, notamment :

  • Accès médiocre aux services;
  • Stigmatisation et discrimination;
  • Pauvreté, insécurité alimentaire et itinérance;
  • Problèmes de santé mentale et de dépendance.3

À cause de ces « fuites » à différents stades du continuum, seulement une faible proportion de personnes vivant avec le VIH suit toutes les étapes nécessaires pour parvenir à une charge virale indétectable. Aux États-Unis, par exemple, on estime que seulement 19 % à 28 % des personnes séropositives ont une charge virale indétectable (voir Figure 1).4,5

Figure 1. Implication dans la cascade du traitement aux États-Unis

Source : Adapté du rapport intitulé Morbidity and Mortality Weekly Report publié par les Centers for Disease Control and Prevention, 2 décembre 2011.

Il n’y a actuellement aucune estimation officielle du nombre de personnes impliquées dans la cascade du traitement au Canada. Des données préliminaires suggèrent cependant qu’il y a aussi d’importantes fuites dans la cascade au Canada et que la proportion de personnes ayant une charge virale indétectable est peut-être semblable à celle que l’on observe aux États-Unis6 (bien qu’elle varie probablement d’une région à l’autre du Canada et pour différentes populations).

Colmater la cascade afin d’améliorer le traitement et la prévention

Une implication médiocre des personnes vivant avec le VIH dans les soins de santé et les services sociaux limite l’efficacité de nos programmes de lutte contre le VIH et de nos stratégies d’intervention face à l’épidémie. L’augmentation du nombre de personnes impliquées à tous les stades du traitement et des soins contribue à la fois à améliorer la santé des personnes qui vivent avec le VIH et à réduire les nouvelles transmissions du virus. Une implication accrue dans la cascade nécessite des programmes capables d’aborder des obstacles multiples.

Nous ne savons pas toutefois à quoi devrait ressembler la cascade « idéale », et il n’est pas réaliste – et serait contraire à l’éthique – de s’attendre à pouvoir amener toutes les personnes vivant avec le VIH à suivre un traitement efficace. Il est essentiel que les efforts visant à mieux impliquer les personnes dans les services ne se fassent pas aux dépens des droits individuels, et que nous veillions à ce que les clients et les patients soient prêts et disposés à entreprendre chaque étape. Afin d’assurer un consentement éclairé, les risques et les défis associés à un diagnostic de séropositivité et à l’amorce d’un traitement doivent être expliqués aux clients et aux patients avant qu’ils ne prennent ces importantes décisions.

Examinons chaque « étape » de la cascade, son importance pour le traitement et la prévention, et comment nous pourrions améliorer l’implication à chaque étape.

Dépistage et diagnostic du VIH

On estime que 26 % des PVVIH au Canada ne savent pas qu’elles sont séropositives.7 La réduction du nombre de personnes qui ignorent leur séropositivité nécessite un recours accru aux tests de dépistage du VIH.

L’augmentation de la fréquence et des taux de dépistage du VIH permettra de poser des diagnostics plus tôt après l’infection. Actuellement, beaucoup de personnes au Canada ne sont mises au courant de leur séropositivité que lorsque la maladie est déjà à un stade avancé, lorsqu’elles commencent à ressentir des symptômes ou à contracter des infections opportunistes.8 À ce stade-ci, les traitements antirétroviraux peuvent aider à améliorer leur santé, mais pas aussi efficacement que s’ils avaient été entamés plus tôt.9,10 La recherche suggère en outre qu’un nombre disproportionné d’infections au VIH sont causées par des personnes qui ignorent leur séropositivité parce qu’elles ont moins tendance à prendre les mesures nécessaires pour prévenir la transmission du virus11 et sont plus susceptibles d’avoir une charge virale élevée, surtout si leur infection est récente et qu’elle en est au stade aigu.12  Un diagnostic plus précoce est donc important à la fois pour la santé de la personne vivant avec le VIH et pour prévenir la transmission du virus.

Voici quelques-unes des initiatives mises de l’avant au Canada pour promouvoir le dépistage du VIH et un diagnostic précoce du virus :

  • Campagnes visant à sensibiliser la population aux risques du VIH et à encourager les gens à subir des tests de dépistage de façon régulière. Par exemple, des campagnes comme Faut y voir en Ontario, Une place pour faire le point à Montréal et What’s your number? et Hottest at the Start  à Vancouver encouragent les hommes gais et les autres hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes à subir des tests de dépistage de façon régulière. Certaines de ces initiatives visent aussi à sensibiliser la population à l’infection aigue au VIH et à son rôle dans la transmission du virus.
  • Améliorer l’accès à des types de dépistage du VIH plus acceptables, comme le dépistage des anticorps aux points de service et le dépistage par les pairs afin d’augmenter les options offertes aux personnes qui souhaitent se faire dépister. Le dépistage aux points de service, par exemple, est maintenant offert à plus grande échelle dans les grandes villes canadiennes. Certains organismes comme la Hassle Free Clinic à Toronto offrent des services d’intervention de proximité et de dépistage par les pairs dans les saunas gais. À Montréal, le projet SPOT offre aux hommes gais l’accès à des tests de dépistage rapide anonymes et à du counseling en matière de VIH, ainsi qu’un éventail complet de tests de dépistage pour d’autres infections transmises sexuellement (ITS) dans un centre ayant pignon sur rue.
  • Améliorer l’accès à des tests ayant des périodes fenêtres plus courtes et capables de déceler l’infection au VIH plus tôt que les tests d’anticorps. Ces tests peuvent aider à repérer les personnes qui sont au stade aigu d’infection au VIH. Par exemple, le test de dépistage de l’antigène P24 est utilisé en Ontario depuis 2010, et une étude pilote utilisant des tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) est actuellement en cours à Vancouver.
  • Intégrer les tests de dépistage du VIH aux soins de santé courants afin d’augmenter le nombre de personnes ayant accès à ces tests. La ville de Vancouver, par exemple, prend des mesures pour intensifier le dépistage du VIH : des établissements de soins primaires, des hôpitaux de soins aigus et quelques cliniques dentaires offrent maintenant des tests de dépistage systématiques à leurs patients.
  • Intégrer le dépistage du VIH à celui d’autres ITS. Certains organismes, comme la clinique Hassle Free, offrent un test de dépistage du VIH à quiconque demande un test de dépistage d’ITS. Cela augmente considérablement les occasions de tests de dépistage du VIH, puisque les gens sont plus susceptibles de rechercher des tests de dépistage et un traitement pour des ITS autres que le VIH.
  • Des services améliorés de notification des partenaires afin de mieux repérer les personnes susceptibles d’avoir été exposées au VIH et de poser des diagnostics plus tôt. Certaines régions comme Vancouver sont en train de réexaminer leurs procédures de notification des partenaires afin d’améliorer l’efficacité du service.

Arrimage aux fournisseurs de soins et de soutien

Il est important d’arrimer les personnes qui reçoivent un diagnostic de séropositivité à des services de soins et de soutien accessibles et appropriés sur le plan culturel afin de s’assurer qu’elles entament la prochaine étape de la cascade du traitement. La recherche démontre que les retards dans l’arrimage vers des soins médicaux après le diagnostic sont associés à une progression plus rapide de la maladie chez les personnes vivant avec le VIH.4  Voici quelques-unes des interventions qui contribuent actuellement à améliorer la mise en contact avec des fournisseurs de soins au Canada :

  • Des systèmes d’aiguillage arrimant les personnes qui ont reçu un diagnostic de séropositivité à des services de soins. Le Programme manitobain de lutte contre le VIH, par exemple, offre un large éventail de soins et de services de soutien intégrés à deux sites à Winnipeg, ainsi qu’une ligne téléphonique pour les personnes qui reçoivent un diagnostic de séropositivité, dont les fournisseurs de soins de santé qui effectuent les tests de dépistage peuvent se servir pour aiguiller les personnes récemment diagnostiquées vers le programme. Par contre, si un patient ne veut pas ou ne peut pas se faire soigner par l’entremise du Programme manitobain de lutte contre le VIH, le fournisseur de soins peut utiliser la ligne téléphonique d’aiguillage comme ressource pour offrir un traitement, des soins et un soutien efficaces et appropriés.
  • De meilleures initiatives d’intervention de proximité.  L’équipe du projet STOP à Vancouver, par exemple, offrant des interventions de ce genre, utilise la gestion de cas pour mettre les personnes ayant des besoins complexes en contact avec le service ou le programme le plus approprié et s’assure que le patient est fermement impliqué dans les soins avant de retirer son nom de la liste de cas de l’équipe.

Rétention dans les soins et soutien à l’observance

Une fois arrimée à un fournisseur de soins, la personne vivant avec le VIH a besoin d’un appui pour adhérer aux soins afin d’être suivie et de recevoir du counseling pour déterminer quand elle est prête et admissible à entamer un traitement. Une fois que la personne décide d’amorcer le traitement, il est important qu’elle y adhère afin d’obtenir un soutien à l’observance et un suivi continu de sa charge virale pour s’assurer que le traitement fonctionne.

Des soins et un soutien appropriés pour les personnes vivant avec le VIH peuvent inclure, en plus des soins médicaux, un large éventail de systèmes de soutien comme des services de santé mentale et de dépendance, un soutien pour l’observance, des logements abordables et du counseling sur la prévention. Ces services peuvent améliorer la qualité de vie et le bien-être sexuel des personnes vivant avec le VIH et aborder les raisons profondes qui les poussent à abandonner les soins ou qui font qu’elles ont de la difficulté à adhérer aux traitements. La recherche démontre qu’une combinaison de soins médicaux et d’autres types de soins et de soutien améliore les résultats cliniques des personnes vivant avec le VIH13 et rend ces dernières moins susceptibles d’adopter des comportements pouvant entraîner la transmission du VIH.14

La International Association of Providers of AIDS Care a récemment publié des lignes directrices pour les fournisseurs de soins contenant 37 recommandations fondées sur des données probantes et visant à améliorer la rétention dans les soins et l’observance des traitements antirétroviraux.

Il y a partout au Canada des stratégies d’intervention et des services qui aident les personnes vivant avec le VIH à adhérer à leurs soins, à avoir accès à des traitements, à observer la prise de leurs médicaments et à prévenir la transmission du virus.

  • Les approches fondées sur la gestion intensive de cas peuvent améliorer l’implication dans les soins en fournissant un soutien adapté aux personnes qui en ont besoin. Le Programme manitobain de lutte contre le VIH, par exemple, suit de façon proactive les personnes qui ont entamé le programme mais qui sont tombées entre les mailles du filet et offre des services hautement personnalisés à celles qui ont des antécédents à ce chapitre.
  • Des programmes de thérapie d’assistance maximale (TAM) offrent des traitements et des services de soutien quotidiens à leurs clients. Le programme Positive Outlook des Services de santé autochtones de Vancouver et le Programme TAM du Centre de santé communautaire Downtown Eastside à Vancouver, par exemple, fournissent tous les deux de l’aide à l’observance des traitements et des services complets de soutien à leurs clients, et ce, sur une base quotidienne.
  • Des programmes d’entraide forment des personnes séropositives pour leur permettre d’offrir un soutien à d’autres personnes vivant avec le VIH qui font face à des obstacles multiples en matière d’implication. Par exemple, les participants au programme Pairs navigateurs de Positive Living BC fournissent un soutien personnalisé aux personnes qui en ont besoin, grâce, notamment, à des activités d’intervention de proximité dans la communauté et à la clinique d’immunodéficience de l’hôpital St. Paul’s.
  • Les programmes offrant un soutien psychosocial, comme les programmes de logement et de sécurité alimentaire, peuvent réduire les obstacles structurels à l’implication dans les soins et le traitement du VIH. Par exemple, la Corporation Félix Hubert d’Hérelle à Montréal, la SHARP Foundation à Calgary et beaucoup d’autres organismes semblables au pays offrent des logements et un soutien en matière de ceux-ci aux personnes vivant avec le VIH. A Loving Spoonful à Vancouver distribue 1 200 repas par semaine à des personnes séropositives.
  • Des programmes aident les personnes vivant avec le VIH à mener une vie sexuelle saine et incluent la prévention dans leur stratégie globale de santé et de bien-être. Par exemple, le programme de prévention Poz de la fondation Toronto People With AIDS offre des services de consultation par les pairs, de la formation pour les fournisseurs de services et des discussions en groupe sur la santé sexuelle et la prévention du VIH.

Comment pouvez-vous agir?

Les autorités de santé publique, les fournisseurs de soins et les fournisseurs de première ligne ont tous un rôle à jouer pour ce qui est de rendre les services plus accessibles et de fournir des soins continus.

Le colmatage des fuites dans la cascade peut nécessiter l’élaboration d’interventions spécifiques et de nouveaux partenariats et/ou un réexamen de la façon dont les services sont intégrés et arrimés entre eux et de la façon dont ils sont évalués.

Questions clés à poser à votre organisme et à vous-même :

  • Que pourrait faire votre organisme pour favoriser une meilleure implication des personnes vivant avec le VIH dans la cascade du traitement?
  • Quels services supplémentaires votre organisme pourrait-il fournir pour améliorer l’implication à une ou plusieurs étapes de la cascade? Pouvez-vous tirer des leçons de ce que d’autres organismes ont fait? Ces stratégies fonctionneront-elles dans votre région?
  • Quels partenariats ou initiatives pourriez-vous élaborer pour mettre les personnes vivant avec le VIH en contact avec vos services? Quels partenariats ou initiatives pourriez-vous élaborer pour mettre vos clients en contact avec d’autres services pertinents offerts dans votre communauté?
  • Comment pouvez-vous déterminer si vos clients passent à la prochaine étape de la cascade?

À mesure que nous travaillons en vue d’améliorer l’implication dans la cascade du traitement, il est essentiel que les droits de la personne soient respectés et que les personnes vivant avec le VIH ou susceptibles d’être infectées par le virus reçoivent l’information nécessaire – y compris des renseignements sur les répercussions légales d’un diagnostic de séropositivité – leur permettant de prendre des décisions éclairées sur les tests de dépistage et les traitements.

Amélioration du traitement et de la prévention du VIH

Chaque étape de la cascade est importante pour l’amélioration de la santé des personnes vivant avec le VIH et la prévention de nouvelles transmissions. Le concept d’une cascade du traitement est précieux afin de déterminer la façon dont les services sont liés et de cerner les lacunes à rectifier. Parallèlement, cette cascade possède plusieurs failles. D’abord, elle représente les soins fournis aux personnes vivant avec le VIH comme étant un processus linéaire, et nous savons que ce n’est pas toujours le cas. Par exemple, il se peut qu’une personne vivant avec le VIH tombe entre les mailles du filet en matière de soins ou qu’elle cesse son traitement pour diverses raisons, qu’elle avance ou recule à diverses étapes le long du continuum, ou qu’elle reçoive des soins de santé pendant plusieurs années sans amorcer le traitement. En élaborant de nouveaux programmes et services, nous devons tenir compte de ces réalités.

Deuxièmement, le concept d’une cascade du traitement ne comprend pas la prévention comme élément d’une intervention efficace. En tant que modèle de soins pour les personnes vivant avec le VIH, elle renforce indirectement la fausse idée que la responsabilité de la prévention du VIH reste uniquement chez les personnes vivant avec le virus. En effet, la prévention est une responsabilité partagée, et toutes les personnes, quel que soit leur statut sérologique, y jouent un rôle important. De plus, le traitement comme mécanisme de prévention ne constitue qu’une des multiples stratégies de prévention efficaces qui, lorsqu’elles sont combinées correctement, offriront une intervention plus efficace à l’épidémie du VIH qu’une seule stratégie indépendante. Nous ne devrions plus isoler les initiatives de prévention des autres efforts déployés en fait de dépistage, de traitement et de soins et de soutien du VIH, puisque tous ces éléments contribuent à renforcer l’efficacité des interventions dans ce domaine.

Même si chaque organisme contribue à améliorer les soins à l’intention des personnes vivant avec le VIH, il est également nécessaire d’examiner la question au niveau systémique. Comment pouvons-nous, en tant que décideurs politiques, prestataires de services, fournisseurs de soins de santé et personnes vivant avec le VIH, améliorer les services à l’intention des personnes vivant avec le VIH et à risque de contracter le virus? Conjointement avec la communauté, nous devons cerner les lacunes et trouver les moyens d’améliorer les soins pour s’assurer qu’une personne peut tenter efficacement de s’y retrouver dans le système de soins de santé. Il est nécessaire de lier les programmes et les services fragmentés et autonomes pour faire en sorte que les personnes vivant avec le VIH et à risque d’être infectées par le virus aient accès aux services qui peuvent soutenir leurs soins.

En septembre 2013, CATIE tiendra une colloque nationale appelée Nouvelle science, nouvelles orientations en matière de VIH et d’hépatite C. Cette rencontre offrira une occasion aux travailleurs de première ligne de se réunir afin de découvrir de nouvelles directions en matière de prestation de services, de partager des expériences de programmation et d’élaborer des stratégies sur le développement des approches plus intégrées du traitement et de la prévention.

Ressources

TraitementSidaHTPN 052 : L’essai qui a tout changé

Point de mire sur la préventionDéceler l’infection par le VIH plus tôt : l’amélioration des techniques de dépistage du VIH

Point de mire sur la préventionLes personnes récemment infectées : une priorité pour la prévention du VIH

Point de mire sur la préventionLe projet STOP HIV/AIDS : le traitement comme outil de prévention dans le monde réel

Références

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À propos de l’auteur

James Wilton est le coordonnateur du projet de prévention du VIH par la science biomédicale pour CATIE et termine actuellement sa maîtrise en santé publique, avec une spécialisation en épidémiologie, à l’Université de Toronto. Il a également obtenu un diplôme de premier cycle en microbiologie et immunologie de l’Université de la Colombie-Britannique (UBC).

Logan Broeckaert détient une maîtrise en histoire et est actuellement chercheuse/rédactrice à CATIE. Avant de se joindre à l’organisme, Logan avait travaillé à des projets provinciaux et nationaux de recherche et d’échange de connaissances pour la Société canadienne du sida et l’Association pour la santé publique de l’Ontario.