Points de vue des premières lignes : STOP HIV/AIDS | CATIE - La source canadienne de renseignements sur le VIH et l'hépatite C

Point de mire sur la prévention

Printemps 2012 

Points de vue des premières lignes : STOP HIV/AIDS

Nous avons discuté avec trois personnes pour savoir ce qu’elles pensent du projet novateur STOP HIV/AIDS de la Colombie-Britannique et qui prête à controverse.

  • Chris Buchner—Directeur régional de la prévention, Vancouver Coastal Health
  • Sam Milligan—Infirmier en VIH, Central Interior Native Health Society, Prince George, C.B.
  • Vanessa West—Directrice générale, Positive Living North, Prince George, C.B.

Entrevues par Debbie Koenig

 

Chris Buchner

Le projet pilote STOP HIV/AIDS se poursuit depuis 2009-2010. En rétrospective, quelles seraient, à votre avis, quelques-unes des principales leçons apprises ces deux dernières années?

Malgré les nombreuses réalisations que nous avons accomplies avec brio en matière de dépistage du VIH, de liaison avec les soins offerts, de traitement et de soutien, nous avons appris qu'il existe un certain nombre de lacunes importantes. Le projet STOP nous permet ainsi qu'à un large éventail de partenaires et d'intervenants, de poser un regard critique sur la façon dont nous nous acquittons de notre tâche compte tenu de l'état actuel de l'épidémie en Colombie-Britannique, en plus d'identifier des moyens novateurs de régler certaines de ces lacunes.

Dans le cas du dépistage du VIH, les approches et politiques de dépistage auxquelles nous avions recours n'ont pas été notablement mises à jour depuis les premiers jours de l'épidémie. Nous testions essentiellement les gens en fonction d'hypothèses quant au niveau de risque pour chacun. Une telle approche est imparfaite, car elle suppose, d'une part, que les personnes à risque sont conscientes des risques auxquels elles s'exposent, en plus d'en avoir une bonne compréhension, et d'autre part, que les cliniciens peuvent avec précision et constance identifier les personnes à risque. Plusieurs études, comme l'étude ManCount de Vancouver, ont démontré que même parmi les populations où le VIH est le plus fréquent et le plus prévalent, il subsiste des lacunes importantes d'identification des risques encourus pour les personnes concernées et de reconnaissance de ces risques pour les cliniciens.

Nous avons aussi appris qu'environ 60 pour cent des personnes diagnostiquées à Vancouver avaient un taux de CD4 inférieur à 500 cellules. Cela signifie que, chez ces personnes, le diagnostic a été posé au-delà du moment auquel elles auraient dû déjà avoir commencé leur traitement d'après les lignes directrices actuelles. De ce nombre, environ 40 pour cent des personnes ont reçu leur diagnostic alors qu'elles ne comptaient un taux de CD4 que de 350 ou moins, tandis que pour environ 20 pour cent, ce taux était inférieur à 200. De toute évidence, une grande proportion de gens ont reçu leur diagnostic de séropositivité trop tard pour que leur traitement puisse leur permettre d'atteindre les résultats optimaux escomptés. Somme toute, du point de vue du grand public, nous n'avons pas fait le maximum pour prévenir la transmission.

La méthode que nous utilisons actuellement pour le ciblage de populations spécifiques est telle que beaucoup de personnes sont omises. Dans le cadre du projet STOP, nous avons mis en place une approche qui ne remplace pas le dépistage ciblé du VIH (il y aura toujours un besoin pour des tests qui identifient une population spécifique, l'abordent dans son langage et incorporent un haut degré de compétence culturelle), mais qui complète cette approche par les biais de tests de routine. Nous croyons que, grâce à l'aide des méthodes d'analyse à la fois systématique (de routine) et ciblée dans un même temps, nous pourrions avoir de meilleures chances de diagnostiquer les personnes à un moment plus rapproché de celui de leur infection.

Depuis l'automne 2011, les quatre grands hôpitaux de soins aigus à Vancouver offrent un test de dépistage du VIH à tous les patients dès leur admission. En l'espace de quelques mois seulement, nous avons déjà identifié un taux de positivité de l'ordre de 0,5 pour cent et avons été mesure de poser un diagnostic dans le cas de personnes qui auraient fort peu probablement été diagnostiquées par d'autres moyens de dépistage du VIH.

À votre connaissance, quel impact le projet STOP a-t-il eu sur les services pour les personnes vivant avec le VIH ou à risque de le contracter? Bien entendu, le projet a élargi la portée et l'étendue des services de dépistage et de traitement, mais comment a-t-il changé ou amélioré l'expérience du patient?

Nous nous efforçons de mesurer les aspects de l'expérience du patient de deux différentes manières :

  1. À intervalles de six mois, nous organisons un processus d'engagement communautaire. Nous effectuons des entrevues, tenons des groupes de discussion et menons des sondages en ligne regroupant des personnes séronégatives (membres de groupes à risque et membres de la soi-disante «population générale»), des personnes séropositives ainsi que des fournisseurs de services. Ces processus d'engagement communautaire permettent de compléter la collecte de preuves et des meilleurs comptes rendus de la littérature pratique que nous avons effectuée pour identifier les stratégies qui seraient les plus pertinentes et les plus appropriées pour les différentes populations concernées, mais qui nous aident également à suivre et comprendre l'impact des stratégies.
  2. Nous avons élaboré un ensemble de déterminants sociaux des indicateurs de santé, qui complètent nos objectifs plus cliniques ou plus épidémiologiques dans le contexte du projet. Il s'agit d'indicateurs liés au logement, aux facteurs socio-économiques ainsi qu'à d'autres variables.

Nous entendons dire que, dans de nombreux cas, l'expérience du patient s'améliore. Les gens sont aiguillés plus rapidement vers des soins plus adaptés une fois leur diagnostic établi et ils font l'objet de mesures de soutien et services plus complets.

L'une des initiatives sur laquelle nous avons reçu beaucoup de commentaires positifs est notre programme de services de pairs navigateurs assuré par Positive Living BC. Les navigateurs bénévoles (personnes vivant avec le VIH qui ont reçu la formation préalable avec mise à niveau des compétences) sont jumelés à des personnes nouvellement diagnostiquées et mis à leur disposition. Le rôle du navigateur bénévole consiste à guider les personnes concernées, à leur propre rythme, en leur communiquant une information standard et en les aidant à faire en sorte que le système leur procure des résultats optimaux. Les cliniciens les apprécient aussi tout particulièrement, étant donné que les navigateurs bénévoles sont en mesure de tenir des conversations que certains cliniciens sont mal à l'aise de tenir ou ne sont pas en mesure d'avoir.

Nous avons également constaté des retombées positives et reçu des commentaires favorables sur un ensemble de services de soutien au logement que nous avons mis en œuvre dans le cadre du projet STOP. Non seulement ces services ont-ils contribué à retenir les gens dans le système de soins et à favoriser la poursuite de leur traitement et la suppression de leur charge virale, mais ils ont aussi amélioré leur état global de santé et bien-être en les faisant bénéficier de conditions de logement meilleures et stables.

Le projet STOP a capté l'attention des médias au niveau tant régional que national et international et il a suscité la controverse. Alors que la stratégie a été saluée comme révolutionnaire, certains ont également exprimé la crainte qu'elle puisse menacer la vie privée des gens, voire leur autonomie. Comment réagissez-vous face à de telles préoccupations?

Je pense qu'une partie des préoccupations initiales concernant la vie privée et l'autonomie découlait de craintes que le projet STOP finisse par signifier dépistage et traitement obligatoires. À mesure que les gens ont compris que toutes les activités seraient menées conformément aux politiques et lignes directrices actuellement en vigueur, et fort des recommandations proposées par des personnes séropositives et d'autres intervenants, je pense que beaucoup de ces préoccupations ont été écartées. Nous continuons à rencontrer des gens qui se disent soulagés de savoir que les tests de routine de dépistage du VIH consistent bel et bien en une offre systématique d'un test de dépistage du VIH qui s'accompagne obligatoirement d'un formulaire de consentement éclairé.

 

Sam Milligan

Le projet pilote pour mettre fin au VIH/sida se poursuit depuis 2009-2010. En rétrospective, quelles seraient, à votre avis, quelques-unes des principales leçons apprises ces deux dernières années?

Northern Health englobe une vaste région géographique comportant une grande diversité de gens qui nécessitent un large éventail de services. Lorsque nous avons mis sur pied notre équipe dans le cadre du projet pilote STOP, nous devions tenir compte de tous ces facteurs. Mis à part Vancouver, le projet STOP visait principalement Prince George, mais au fin fond des choses, il nous a toujours fallu accommoder toutes les communautés que dessert Northern Health. Nous voulions, un jour, étendre les programmes que nous avons élaborés pour Prince George à ces autres communautés bien entendu.

[Dans le contexte de l'équipe du projet pilote STOP], des gens représentant toutes les disciplines imaginables se sont retrouvés autour d'une même table, ce qui a eu pour conséquence fâcheuse de créer un immense problème de communication. À mon avis, la plus grande leçon apprise, c'est que l'élaboration et la prestation d'un programme anti-VIH complet, à la fois efficace et efficient, représentent un défi complexe quand tout le monde propose ses propres idées sur la façon d'atteindre les objectifs visés et ce, avec sa propre façon de s'exprimer. Nous avons donc dû faire tomber les barrières qui se dressaient entre les différents secteurs et les divers organismes. Ces deux dernières années, nous avons ainsi amélioré la manière de nous exprimer, adapté les outils de communication et peaufiné les relations de travail.

Les gens pourraient penser que ce qui fonctionne à Vancouver va aussi donner de bons résultats dans le Nord, mais cela n'est pas du tout le cas. Les populations sur lesquelles nous devons concentrer notre attention ici sont loin d'être les mêmes que celles que nous desservons à Vancouver. Nous sommes uniques non seulement sur le plan des caractéristiques démographiques de notre population, mais aussi des défis géographiques que représente le Nord.

Par exemple, notre population vivant avec le VIH est majoritairement autochtone et, dans une proportion d'environ 60 pour cent des cas, de sexe féminin. Les populations auprès desquelles nous travaillons sont très transitoires. Quand ces gens retournent dans leur réserve ou leur communauté d'origine, nous les perdons alors habituellement de vue. Le résultat pour ces gens, c'est qu'ils se retrouvent sans suivi des soins de premiers recours qu'ils ont reçus. Les communications en matière de santé qui prévalent en milieu rural et dans les réserves sont loin de ce qu'elles devaient être par comparaison à la situation en milieu urbain. En outre, pour une grande partie de notre population, l'alcool est un élément moteur dans leur vie.

À votre connaissance, de quelle manière le projet pilote STOP a-t-il changé ou amélioré l'expérience du patient?

Du personnel supplémentaire a été recruté à Prince George pour la prestation des services, notamment un pharmacien œuvrant principalement dans le domaine du VIH qui est très mobile. En outre, notre pharmacien et notre spécialiste en VIH ont maintenant accès aux services de télésanté de sorte qu'ils puissent fournir des services à la clientèle qui vit dans les communautés avoisinantes.

L'augmentation des services s'est-elle déjà traduite par un impact significatif? Je ne le crois pas, car nous n'en sommes toujours qu'aux stades préliminaires — il nous faut encore comprendre comment améliorer l'accès aux services pour les clients existants comme pour les clients éventuels. Cependant, je crois que nous avons bel et bien jeté les bases pour vraiment améliorer l'expérience des patients, bien qu'il nous reste encore beaucoup de travail assidu à accomplir.

Nous sommes en train de mettre en œuvre un programme de soutien visant à favoriser l'observance médicamenteuse, programme qui s'adressera aux personnes vivant avec le VIH comme moyen de les épauler au cours de leur traitement. Ce programme offrira aux clients un soutien sept jours par semaine dans une perspective de soins holistiques qui reconnaît les besoins mentaux, spirituels, physiques et émotionnels de chacun. Le programme offrira un accès aux antirétroviraux jusqu'à 12 heures par jour et veillera à ce que les clients restent en contact avec le système de soins de santé, retrouvent leur autonomie, trouvent un logement stable, développent leur estime de soi et ainsi de suite, avec l'objectif global d'aider ces clients à reprendre leur vie en main. Chacun aura un programme de soins adapté à ses besoins particuliers pour l'aider à atteindre les objectifs souhaités.

Northern Health a embauché une agente de communication qui s’occupe spécifiquement d'enjeux liés au VIH/sida. Elle prépare actuellement une campagne de sensibilisation/éducation en matière de VIH qui visera toute la région Northern Health. La Central Interior Native Health Society qui compte une clinique de santé à l'intention des Autochtones et dessert 62 clients vivant avec le VIH a à sa disposition une infirmière spécialisée en VIH apte à assurer le triage des clients en fonction des besoins.

J'ignore jusqu'à quel point les patients en tirent nécessairement une expérience de vie améliorée. À mon avis, la stigmatisation joue encore un rôle majeur et pousse les individus ayant accès à des services connexes au VIH ou envisageant un tel accès à se montrer particulièrement hésitants. Il peut en résulter que les personnes se privent de se faire tester ou de recevoir les soins de santé appropriés. La marginalisation de la population autochtone, les effets persistants de la colonisation, l'alcoolisme, l'usage de drogues injectables, l'état de santé mentale et les politiques des conservateurs fédéraux sont autant d'éléments clés du quotidien auxquels se butent chaque jour les gens concernés. Je ne pense vraiment pas que nous ayons fait une grande percée à cet égard. Ces facteurs sont monnaie courante. Ce qui s'est amélioré, à mon avis, ce sont l'accès aux services proposés, la flexibilité du soutien offert (adapté aux besoins particuliers du client) et la durabilité de ce soutien.

L'un des objectifs du projet pilote STOP est de tester et traiter les groupes de Vancouver et de Prince George qui ont été touchés de manière disproportionnée par l'épidémie, ainsi que les groupes qui doivent surmonter de multiples obstacles pour avoir accès à de l'information et des soins de santé, notamment les Autochtones, les gais et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les personnes ayant des problèmes toxicomanie, de logement et de santé mentale, entre autres. Dans quelle mesure le projet a-t-il pu rejoindre ces gens selon vous?

Je pense que nous avons fait en sorte que les tests soient plus largement disponibles tant en termes de la clientèle testée (nous offrons maintenant un test de dépistage du VIH à toute personne ayant eu une relation sexuelle), que des endroits où nous proposons ces tests et du type de tests proposé. Cependant, je ne crois pas que nous ayons atteint un plus grand pourcentage de la population, du moins pas encore à Prince George en tout cas.

À Prince George, nous nous intéressons plus particulièrement aux personnes qui ont recours à l'échange de seringues. Nous devons faire plus d'efforts pour fournir tests et services aux communautés gaies et d'HARSAH parce que nous assistons, à nouveau depuis récemment, à une remontée des taux au sein de ces communautés, mais nous n'avons pas encore procédé à une quelconque forme de dépistage ciblé. Ainsi, nous ne ciblons pas spécifiquement les femmes. Certes, toutes les femmes enceintes font l'objet d'un examen, mais je ne vois rien qui cible tout particulièrement les femmes et les autres groupes à haut risque. Je pense que c'est l’un des éléments du projet pilote pour mettre fin au VIH/sida à Prince George où nous pourrions avoir pris du retard, mais nous travaillons sur ce point.

Parmi les professionnels de la santé, la sensibilisation est plus grande. La nouvelle infirmière à temps plein affectée au dépistage du VIH se concentrera exclusivement au dépistage auprès des groupes à haut risque. Conjointement aux efforts de la personne nouvellement embauchée aux communications spécialement consacrées au VIH, je pense que nous allons aussi assister à une remontée des taux de dépistage. Northern Health a organisé une série de cliniques de dépistage du VIH et d'autres ITS, de concert avec des séances d'éducation en matière de VIH. Les groupes sur lesquels nous concentrons notre attention sont les libérés conditionnels des établissements carcéraux fédéraux et provinciaux (hommes seulement), les HARSAH, les femmes (travailleuses du sexe et femmes nouvellement célibataires), les LGBT et les personnes qui vivent avec une maladie mentale ou une dépendance.

Le projet pilote STOP a capté l'attention des médias au niveau tant régional que national et international et il a suscité la controverse. Alors que la stratégie a été saluée comme révolutionnaire, certains ont également exprimé la crainte qu'elle puisse menacer la vie privée des gens, voire leur autonomie. Comment réagissez-vous face à de telles préoccupations?

Je ne vois pas comment le projet pilote STOP représente une menace à la vie privée des gens de quelque manière que ce soit. Le dépistage est confidentiel. Même s'il s'agit d'infections à déclaration obligatoire, l'aspect déclaration s'effectue dans un cadre de confidentialité. Le traitement aussi s'effectue dans un contexte de confidentialité en cabinet médical; nous ne demandons tout de même pas aux gens de dévoiler allègrement qu'ils ont le VIH. Nous cherchons à informer les gens et nous sommes à la recherche de personnes qui vivent avec le VIH sans le savoir. Nous tentons donc essentiellement de protéger des personnes et de protéger les générations futures. Je ne vois vraiment pas les aspects vie privée et autonomie comme étant la proie du moindre enjeu. Je n'ai jamais entendu quiconque faire état de telles préoccupations. Nous parlons tous les jours de préservation de la vie privée et de la confidentialité, et je n'ai jamais entendu dire que le projet pilote pour mettre fin au VIH/sida pose un compromis pour la vie privée des gens.

 

Vanessa West

Le projet pilote pour mettre fin au VIH/sida se poursuit depuis 2009-2010. En rétrospective, quelles seraient, à votre avis, quelques-unes des principales leçons apprises ces deux dernières années?

L'une des principales leçons que les participants au projet STOP à Prince George ont retenues est la nécessité de travailler davantage en collaboration dans notre approche de prestation des services. Bien que nous ayons déjà travaillé très bien ensemble dans le passé, nous avons appris à collaborer davantage dans la prestation de services plus intégrés et à mieux répondre aux besoins de nos clients. Lorsque nous constatons une lacune dans nos services, nous nous demandons maintenant comment collaborer pour combler la lacune en ne recourant pas uniquement à un modèle médical ou un modèle social, mais plutôt à une combinaison des deux.

Initialement, nous tenions des discours différents. Essayer de trouver un terrain d'entente a été difficile, mais nous sommes parvenus à repérer des points communs. Nous collaborons et trouvons des façons d'aborder les enjeux, car ils sont tous étroitement liés, et nous avons des clients qui accèdent à l'ensemble de nos services. Nous ne pouvons pas résoudre les problèmes dans l'isolement — nos organismes doivent recourir à une approche concertée.

À votre connaissance, quel impact le projet pilote pour mettre fin au VIH/sida a-t-il eu sur les services pour les personnes vivant avec le VIH ou à risque de le contracter? A-t-il changé ou amélioré l'expérience du patient?

Un point unique que nous avons identifié au sein de Northern Health est la nécessité d'avoir un pharmacien spécialisé dans le domaine du VIH. Le développement de ce poste a permis à de nombreux clients de discuter avec le pharmacien de leurs options de traitement et de parler des effets secondaires : un contact en tête-à-tête est avantageux parce que les clients ne savent souvent pas quelles questions poser à leur médecin. Le fait de compter un pharmacien parmi nos effectifs constitue, à mon avis, l'un des plus grands avantages.

En outre, une réserve de médicaments anti-VIH est désormais conservée ici à l'Hôpital régional de Prince George. Auparavant, au cours des traitements, il arrivait souvent de connaître des périodes où les gens se trouvaient à court de médicaments. Ce problème est maintenant réglé, puisque nous disposons à présent d'une réserve suffisante de médicaments pour combler les besoins des gens jusqu'à ce que leur provision arrive de Vancouver.

Nous avons également identifié la valeur de cartographier le cheminement du patient [procédé utilisé pour cartographier les expériences des patients avec le système de soins de santé et cerner les domaines d'amélioration]. Au cours de discussions de groupe franches et dépourvues de jugement, les patients qui s'étaient prêtés à la cartographie de leur cheminement ont formulé des commentaires sur bien des aspects, allant de « telle a été mon expérience auprès de l'hôpital » à « ce sont-là certains des obstacles auxquels je me bute sur une base quotidienne ». Les participants ont eu l'occasion de parler de leurs expériences vécues et de formuler des commentaires aux responsables des politiques sur la façon dont les services pourraient être améliorés. Cette expérience leur fait prendre conscience que non seulement les gens sont à l'écoute, mais qu'il pourrait y avoir une possibilité de changement.

Parfois, en tant que fournisseurs de services nous estimons que nous savons ce qui convient le mieux aux clients, mais souvent ce que nous reconnaissons comme besoins pour ceux-ci ne sont pas ce que les clients veulent vraiment.

L'un des objectifs du projet pilote pour mettre fin au VIH/sida est de tester et traiter les groupes de Vancouver et de Prince George qui ont été touchés de manière disproportionnée par l'épidémie, ainsi que les groupes qui doivent surmonter de multiples obstacles pour avoir accès à de l'information et des soins de santé, notamment les gais et les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HARSAH), les personnes ayant des problèmes de dépendances, de logement et de santé mentale, entre autres. Dans quelle mesure le projet a-t-il pu rejoindre ces gens selon vous?

Avant que ne débute le programme pilote STOP, je pense que nous avons connu un certain succès pour accéder à ces populations, en particulier les Autochtones et les personnes qui utilisent des drogues injectables. Mais nous n'avons pas été en mesure d'établir de lien très tangible avec les communautés d'HARSAH. Positive Living North et d'autres organisations prennent part aux activités entourant la Fierté gaie et les alliances universitaires gais-hétéros, mais il a été difficile d'avoir accès à cette population cible.

En ce qui concerne le dépistage, toute personne à Prince George peut se faire tester soit au cabinet de son médecin, soit à l'unité de santé, à l'échange de seringues ou lors des cliniques régulières; les tests de dépistage y sont maintenant disponibles, mais pour ceux et celles qui vivent dans des collectivités éloignées, ces activités d'intervention sont plus problématiques. Je l'ai dit dès le début : le programme STOP n'aurait pas dû être piloté à Prince George. Nous sommes déjà très bien dotés en ressources. Il nous faut vraiment intervenir dans les petites collectivités de 15 000 âmes ou moins, là où il existe une pénurie de ressources. C'est dans ces localités où les lacunes sont les plus grandes. Northern Health cherche des moyens pour étendre sa stratégie de sorte que le dépistage soit accessible à la grandeur de son territoire. Quelle forme prendraient les centres de dépistage rapide dans les plus petites localités comme Smithers ou Fort St. John?

Parmi les éléments envisagés par le groupe de travail des Autochtones du Nord, retenons la réceptivité de la collectivité et les besoins communautaires. On dénombre 65 Premières Nations dans le Nord. Il existe certainement un manque d'information ainsi qu'un manque de formation parmi les Premières Nations à combler avant qu'on puisse s'occuper de soins en matière de VIH et de réduction des méfaits. Certaines Premières Nations sont encore hésitantes. On a déployé des efforts afin d'éduquer certaines de ces petites communautés et de renforcer cet enseignement en faisant valoir la réduction des méfaits; bien qu'on ne se montre pas favorable à l'utilisation de drogues, auprès des usagers on encourage leur utilisation de façon sécuritaire. Que ces drogues ou le matériel nécessaire à leur usage y soient disponibles ou non, les usagers vont quand même en faire la consommation.

Bien que le programme pilote STOP soit axé sur l'optimisation tant du nombre de personnes testées que du nombre de personnes vivant avec le VIH et suivant un traitement pour réduire leur risque de transmission du VIH, nous ne le faisons pas aux dépens de l'éducation du grand public. Northern Health continue de soutenir les organismes tels que Positive Living North pour veiller à ce que nous puissions atteindre ces populations cibles et assurer une éducation. Non seulement faut-il réduire le risque de transmission à partir des populations cibles, mais il faut aussi que le grand public soit conscient des risques.

Le projet pilote pour mettre fin au VIH/sida a capté l'attention des médias et il a suscité la controverse. Alors que la stratégie a été saluée comme révolutionnaire, certains ont également exprimé la crainte qu'elle puisse menacer la vie privée des gens, voire leur autonomie. Comment réagissez-vous face à de telles préoccupations?

Dès le début, Positive Living North avait des inquiétudes quant à un modèle très médical axé sur l'accès au traitement comme moyen de soutenir la réduction en termes de transmission. Il n'est pas question simplement de médicaments et d'observance, il s'agit aussi de soutenir l'individu. Comme d'autres l'ont dit, il ne devrait pas s'agir simplement de « chercher et traiter », il faudrait plutôt « chercher, soutenir et traiter ». En procédant ainsi, les besoins de l'individu sont satisfaits. Sachant qu'il existe un large éventail d'obstacles auxquels se butent les clients, le soutien est donc aussi important que les composantes médicales.

Nous n'avons pas vraiment entendu nos clients soulever de préoccupations au plan de la confidentialité et de l'autonomie. Lorsque les gens sont à la recherche d'un endroit pour vivre ou qu'ils cherchent de la nourriture ou qu'ils ont des problèmes de dépendance, cela n'est pas une priorité pour eux.

 

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