Point de mire sur la prévention

Printemps 2012 

Les infections transmissibles sexuellement : quel rôle jouent-elles dans la transmission du VIH?

par James Wilton

Les taux d'infections transmissibles sexuellement (ITS) sont à la hausse au Canada. La recherche porte à croire que les ITS peuvent à la fois accroître les risques d'infection par le VIH pour les personnes séronégatives et rendre les personnes séropositives plus susceptibles de transmettre le virus à d'autres personnes. Dans cet article, nous explorons les façons dont les ITS accroissent les risques de transmission sexuelle du VIH et les manières dont elles compromettent les stratégies de prévention du VIH, ainsi que les choses que nous pouvons faire pour remédier à la situation.

L'abc des ITS

Il existe de nombreuses sortes d'ITS. Les plus courantes sont la gonorrhée, la chlamydia,  Trichomonas vaginalis, le virus du papillome humain (VPH), l'herpès et la syphilis. Certaines d'entre elles (comme l'herpès et la syphilis) causent des ulcérations sur les organes génitaux ou dans le rectum, alors que d'autres (comme la gonorrhée, la chlamydia et Trichomonas vaginalis) provoquent des mictions douloureuses et/ou des écoulements. Le VPH peut causer la croissance de verrues sur les organes génitaux ou dans le rectum. La bouche et la gorge sont également sujettes à l'infection par la plupart des ITS.

Lorsqu'une ITS est présente, on remarque souvent une enflure, de la rougeur et de la douleur dans la zone touchée. Toutefois, beaucoup de personnes n'éprouvent aucun symptôme lorsqu'elles ont une ITS; on dit que ces personnes sont asymptomatiques. Dans un tel cas, la personne atteinte de l'ITS et ses partenaires sexuels risquent d'ignorer que l'infection est présente. 

Bien qu'il soit possible de traiter toutes les ITS, quelques-unes seulement peuvent être guéries et éliminées du corps grâce au traitement. Les ITS que l'on peut guérir incluent la gonorrhée, la chlamydia, la syphilis et Trichomonas vaginalis. Celles qu'il est possible de contrôler grâce au traitement, mais dont il est impossible de guérir, comprennent le VPH, l'herpès et le VIH.

Comment les ITS causent-elles l'inflammation?

Pour comprendre comment les ITS augmentent les risques de transmission du VIH, il faut comprendre ce qu'elles font lorsqu'elles entrent en contact avec la bouche, les organes génitaux ou le rectum. 

Les infections transmissibles sexuellement sont causées par des bactéries, des virus et des parasites; ces derniers peuvent tous être regroupés sous le terme de germes. Lorsque les germes entrent dans le corps, ils sont reconnus par le système immunitaire qui, dans le cadre de sa réponse à l'infection, déclenche un processus appelé inflammation. Celle-ci est à l'origine des symptômes associés à de nombreuses ITS, tels que la rougeur, l'enflure et la douleur. En plus d'« activer » les cellules immunitaires pour qu'elles se battent contre les germes, le processus inflammatoire mobilise de nombreuses cellules immunitaires et les dirige vers le site de l'infection, afin qu'elles aident le corps à se débarrasser des germes. Par exemple, lorsqu'une femme a une ITS vaginale, la réponse immunitaire fait en sorte que davantage de cellules immunitaires se dirigent vers la muqueuse du vagin. 

Comment les ITS augmentent-elles les risques de se faire infecter par le VIH?

La recherche laisse croire que les personnes séronégatives atteintes d'une ITS courent des risques accrus de contracter le VIH lors de relations sexuelles anales, vaginales, frontales (un terme utilisé par certaines personnes trans pour faire référence à une relation sexuelle impliquant l’utilisation d’organes génitaux sur le devant du corps) et orales.1 Mais comment explique-t-on l'augmentation des risques?

Les chercheurs sont d'avis que l'inflammation joue un rôle important, car elle augmente la concentration de cellules immunitaires « activées » dans la zone infectée par l'ITS.  Bien que la réponse inflammatoire soit censée combattre l'ITS, le VIH aime infecter certaines des cellules immunitaires ainsi recrutées, soit les cellules CD4. De plus, le VIH trouve qu'il est plus facile d'infecter et de se répliquer dans les cellules CD4 activées.  Ainsi, si une personne a une ITS dans la bouche, les organes génitaux ou le rectum et que cette région est exposée au VIH, la concentration accrue de cellules CD4 activées sert à faciliter l'infection par le VIH, ainsi que la réplication et la propagation du virus dans le reste du corps.

Toutes les ITS peuvent causer de l'inflammation et risquent ainsi de faciliter l'infection par le VIH de la manière décrite ci-dessus. De plus, certaines ITS augmentent les risques d'infection par le VIH en causant des ulcères qui créent des « trous » par lesquels le VIH peut entrer dans le corps via la bouche, les organes génitaux ou le rectum.

Comment les ITS augmentent-elles les risques de transmettre le VIH?

La recherche porte à croire que les personnes séropositives atteintes d'une ITS courent des risques accrus de transmettre le VIH à quelqu'un d'autre lors des relations sexuelles anales, vaginales et frontales.2 Mais comment?

Ici encore, c'est l'inflammation qu'il faut pointer du doigt. Lorsqu'une personne séropositive contracte une ITS, l'inflammation « active » et mobilise des cellules immunitaires pour les faire affluer vers le rectum ou les organes génitaux infectés. Comme certaines des cellules immunitaires de la personne séropositive sont déjà infectées par le VIH, la réponse inflammatoire fait venir davantage de virus (contenus dans les cellules immunitaires infectées) au site de l'ITS dans les organes génitaux ou le rectum. Par conséquent, le VIH entre dans davantage de liquides corporels dans la région en question. À titre d'exemple, mentionnons qu'une ITS du vagin fait augmenter la quantité de virus (charge virale) dans les sécrétions vaginales. Comme nous le révèle la recherche, plus il y a de virus dans les liquides corporels d'une personne séropositive, plus elle risque de transmettre le virus à quelqu'un d'autre.3 De plus, le VIH se réplique (fait des copies de lui-même) plus rapidement dans les cellules immunitaires qui ont été activées par l'inflammation, comparativement aux cellules immunitaires non activées.

Augmentation des taux d'ITS au Canada

Les taux de nouvelles ITS sont à la hausse au Canada.4  Selon le dernier rapport publié par l'Agence de la santé publique du Canada, les taux de chlamydia et de gonorrhée ont presque doublé au cours de la dernière décennie, alors que les taux de syphilis ont augmenté de plus de huit fois (voir le tableau ci-dessous).

En ce qui concerne les nouveaux diagnostics d'ITS, les taux sont définis comme le nombre d'ITS diagnostiquées dans la population canadienne au cours d'une année. Par exemple, si le taux d'une ITS particulière était de 150 en 2009, cela veut dire que 150 infections ont été diagnostiquées pour chaque tranche de 100 000 personnes au Canada dans cette année-là. 

 

Chlamydia

Gonorrhée

Syphilis

Cas

Taux

Cas

Taux

Cas

Taux

2000

46 439

150,9

6 189

20,1

174

0,6

2009

87 210

258,5

11 178

33,1

1 683

5,0

Source : Agence de la santé publique du Canada

La recherche semble indiquer que les ITS sont particulièrement courantes chez les personnes vivant avec le VIH. L'examen récent de 37 études a permis de constater que, en moyenne, 16,3 % des personnes séropositives étaient co-infectées par une autre ITS.5 Une étude canadienne a figuré dans cette analyse; il s'agit d'une étude menée auprès de personnes séropositives suivies dans des cliniques de maladies infectieuses à Québec, à Edmonton et à Toronto. Dans ce groupe, 54 % des personnes étaient co-infectées par l'herpès génital.6 Les chercheurs estiment aussi que jusqu'à la moitié des nouveaux cas de syphilis au Canada se produisent chez des personnes vivant avec le VIH.7

Les ITS minent-elles nos efforts visant la prévention du VIH?

Vu que les taux d'ITS sont à la hausse au Canada, autant chez les personnes séropositives que séronégatives, elles risquent d'entraver les stratégies de prévention du VIH employées par les particuliers et les agences de santé publique de ce pays.

Stratégies de prévention du VIH employées par les particuliers

Les ITS pourraient réduire l'efficacité de certaines stratégies préventives utilisées par les gens pour réduire les risques de transmission du VIH. Même si le condom est un excellent moyen de réduire la transmission du VIH et des ITS, il n'est pas toujours utilisé. Certaines personnes cherchent à réduire leurs risques d'autres manières, comme en préférant le sexe oral aux rapports anaux ou vaginaux, en faisant du sérotriage (on choisit ses partenaires sexuels en fonction de leur statut VIH ou du sien) ou en se positionnant stratégiquement lors des ébats (on adopte le rôle passif ou actif en fonction de son statut VIH). D'autres mesures préventives comprennent la prophylaxie pré-exposition (PPrE), la prophylaxie post-exposition (PPE), la circoncision masculine et le choix de ne coucher qu'avec des personnes séropositives ayant une charge virale indétectable. Bien que ces stratégies soient utiles pour réduire les risques de transmission du VIH, elles ne permettent pas de réduire les risques d'ITS. Si l'emploi de ces stratégies donnait lieu à la transmission d'ITS, les gens pourraient accroître involontairement leurs risques globaux de transmission du VIH (ou ceux de leurs partenaires). Autrement dit, les ITS pourraient compromettre la protection conférée par certaines stratégies visant la réduction des risques de transmission du VIH.

Stratégies de prévention du VIH utilisées en santé publique

Les ITS pourraient aussi compromettre l'efficacité des stratégies de santé publique lancées pour réduire le nombre de nouvelles infections par le VIH au Canada. Le recours au traitement antirétroviral comme stratégie de prévention en est un exemple. (On appelle aussi cette stratégie « tester et traiter », « traitement comme prévention » et « chercher et traiter ».) Cette stratégie a pour objectif d'augmenter le nombre de personnes séropositives sous traitement antirétroviral et ayant une charge virale sanguine indétectable, afin de réduire la charge virale globale dans la population (également appelée « charge virale communautaire » ou CVC). La recherche donne à penser qu'une « charge virale communautaire » plus faible est associée à une réduction de la transmission du VIH au sein de la population.8

Il est alarmant de constater qu'une forte prévalence d'ITS parmi les personnes séropositives pourrait miner l'efficacité de la stratégie décrite ci-dessus.5,9  Le problème réside dans le fait que la présence d'une ITS peut donner lieu à un niveau élevé de VIH dans les liquides génitaux ou rectaux, même si la charge virale dans le sang est indétectable. Pour cette raison, la stratégie « tester et traiter » a moins de chances de réussir à prévenir la transmission du VIH. 

La prévention des ITS est un élément important de la prévention du VIH — vrai ou faux?

Il est généralement accepté que la prise en charge des ITS devrait faire partie intégrante de toute approche exhaustive visant la prévention du VIH. La réduction des taux d'infection et de la prévalence des ITS — grâce à l'amélioration de la prévention, du diagnostic et du traitement de ces infections — pourrait aider à réduire le nombre de nouvelles infections par le VIH se produisant chaque année au Canada.

On doit toutefois souligner que les études de recherche ayant abordé cette question — le contrôle des ITS contribue-t-il à réduire le nombre de nouvelles infections par le VIH? — ont donné des résultats variables.10 Toutes les études en question ont eu lieu en Afrique auprès de populations hétérosexuelles, et la plupart d'entre elles ont montré que l'approche fondée sur la prévention et le traitement des ITS ne réussissait pas comme stratégie préventive contre le VIH. Les raisons ne sont pas entièrement claires, mais certains chercheurs sont d'avis que les études étaient peut-être mal conçues ou minées par d'autres facteurs, comme les suivants :

  • le stade de l'épidémie dans la population étudiée (le contrôle des ITS pourrait être plus efficace pour juguler une épidémie naissante, comparativement à une épidémie qui est généralisée à l'ensemble de la population11 )
  • mauvaise observance des traitements d'ITS de la part des participants aux études12
  • inflammation résiduelle qui persiste durant et après le traitement des ITS13

Améliorer la prise en charge des ITS — que faire?

Quel que soit le rôle que jouent les ITS dans la transmission du VIH, il est crucial de poursuivre la lutte contre ces infections. Les ITS peuvent être douloureuses, désagréables et, dans certains cas, des sources de complications sérieuses comme le cancer de l'anus ou du col utérin et l'infertilité. Certaines ITS peuvent aussi causer des problèmes durant la grossesse et être transmises d'une femme enceinte à son bébé lors de l'accouchement.

Les organismes communautaires ont un rôle clé à jouer pour prévenir la propagation des ITS et encourager les gens à se faire tester et traiter. Ces organismes peuvent contribuer à la lutte contre les ITS de plusieurs façons :

  1. Campagnes de sensibilisation

Les campagnes qui sensibilisent les gens aux risques, aux symptômes et à la propagation des ITS, ainsi qu'à l'importance du traitement des ITS, peuvent aider à limiter les comportements qui mettent les gens à risque et à encourager des dépistages réguliers.

Plusieurs campagnes de sensibilisation ont été développées à travers le Canada.  La campagne « Syphilis, toujours à l'attaque » en est un exemple. Créée initialement par le AIDS Committee of Toronto (ACT) et développée ensuite en partenariat avec la Gay Men’s Sexual Health Alliance, cette campagne a été lancée par CATIE à l'échelle nationale grâce au soutien financier de l'Agence de la santé publique du Canada.

  1. Counseling et ateliers éducatifs

Les séances de counseling et les ateliers de groupe donnent aux organismes communautaires l'occasion de communiquer des messages importants concernant la prévention et la prise en charge des ITS, comme les suivants :

  • Lorsqu'ils sont utilisés correctement, les condoms (féminins et masculins) sont la méthode préventive la plus efficace en ce qui a trait à la transmission des ITS et du VIH.
  • Il est important que toute personne qui participe à des activités sexuelles, quelles qu'elles soient, passe régulièrement des tests de dépistage du VIH et des ITS.
  • Si une personne reçoit un diagnostic de VIH, elle devrait être testée pour des ITS, et vice versa.
  • Si une personne croit avoir été infectée par une ITS, elle devrait se faire tester; en cas de résultat positif, elle devrait se faire traiter le plus tôt possible. Si une ITS n'est pas traitée, elle peut non seulement accroître les risques de transmission du VIH et d'autres ITS, mais elle peut aussi être plus difficile à traiter et entraîner des complications.
  • Même s'il est possible de guérir certaines ITS seulement, elles sont toutes traitables. Le traitement des ITS incurables — comme l'herpès et les verrues génitales — peut aider à réduire l'inflammation et d'autres symptômes, ainsi que les risques de transmission du VIH et des ITS.
  • Pour les personnes vivant avec le VIH, les ITS peuvent être plus longues à traiter et sont susceptibles d'accélérer l'affaiblissement du système immunitaire causé par le VIH.
  1. Défense et promotion des droits

Des moyens de pression peuvent s'avérer nécessaires pour améliorer l'accès à des services de santé sexuels appropriés et sans jugement, particulièrement pour les populations marginalisées et les personnes en régions rurales.

Conclusion

Les ITS sont à la hausse au Canada et demeurent une préoccupation de santé publique importante. Les données probantes indiquant qu'elles peuvent contribuer à une augmentation globale de la transmission du VIH ne manquent pas. Bien que les données varient en ce qui concerne l'efficacité du contrôle des ITS comme stratégie de prévention du VIH, il y a plusieurs mesures que les organismes communautaires peuvent prendre pour aider à freiner la propagation continue des ITS dans ce pays.

Liens

Prévalence élevée d'infections transmissibles sexuellement parmi les personnes vivant avec le VIH – conséquences pour la prévention du VIH – Nouvelles-CATIE

Les infections transmissibles sexuellement et la transmission du VIH – feuillet d'information de CATIE

Prévention des ITSS – RÉZO

Références :

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À propos de l’auteur

James Wilton est le coordonnateur du Projet de prévention du VIH par la science biomédicale à CATIE. Il a un diplôme de premier cycle en microbiologie et en immunologie de l’Université de la Colombie-Britannique.