Point de mire sur la prévention

Été 2012 

Défis liés à la communication des risques de transmission du VIH

par James Wilton

Nombreux sont les clients qui veulent savoir l'ampleur des risques qu'ils courent de se faire infecter par le VIH ou de le transmettre, ainsi que l'efficacité des différentes stratégies visant à réduire les risques. Il peut être difficile et complexe de répondre à ces questions d'une manière qui a un sens pour les clients. Les intervenants de première ligne qui font la promotion de la prévention doivent comprendre clairement les risques et savoir comment aider leurs clients à évaluer les leurs afin de prévenir les nouvelles transmissions du VIH.

Qu'est-ce que le risque? Comment peut-on le communiquer et pourquoi est-il important?

Le mot risque évoque la possibilité d'une menace ou d'un méfait. Dans le contexte de la prévention du VIH, il s'agit de la possibilité que des activités ou actions spécifiques donnent lieu à la transmission du virus.

De façon générale, on peut communiquer la notion du risque aux clients de deux façons :

  1. Sous forme d'expressions numériques ou de chiffres, comme dans les deux exemples suivants : le risque moyen de transmission du VIH lors d'une seule relation sexuelle anale non protégée est de 1,4 % pour la personne pénétrée; le traitement antirétroviral peut réduire le risque de transmission hétérosexuelle du VIH jusqu'à 96 %.
  2. Sous forme d'expressions qualitatives comme suit : le risque de transmission du VIH lors des relations sexuelles anales non protégées est qualifié de « très élevé »; le traitement antirétroviral peut être « très efficace » pour réduire le risque de transmission du VIH lors des relations hétérosexuelles.

Il est important d'évaluer et de communiquer efficacement les risques parce que la perception qu'ont les clients de leur propre vulnérabilité à l'égard de la transmission du VIH joue un rôle déterminant en ce qui concerne les mesures qu'ils sont prêts à prendre pour réduire les risques (en utilisant des condoms, par exemple). Parmi les autres facteurs qui entrent en jeu lorsque les gens prennent des décisions concernant les précautions qu'ils sont prêts à prendre ou non, mentionnons l'ampleur de leur désir d'éviter la transmission du VIH et le plaisir et le sentiment d'intimité qu'ils éprouvent en ayant des relations sexuelles non protégées.

Zones grises

La notion du risque traduit surtout l'incertitude. Si un résultat spécifique est certain — 0 % ou 100 % — il n'y a pas de risque. Les certitudes mettent de nombreuses personnes à l'aise, mais le risque n'en offre pas.

En ce qui concerne la transmission du VIH, les incertitudes sont inévitables. Éliminer intégralement les risques de transmission du VIH n'est pas possible pour de nombreuses personnes parce qu'il existe peu d'activités sexuelles qui ne comportent aucun risque de transmission et peu de stratégies préventives sont efficaces à 100 %. En même temps, aucune activité ne cause la transmission du VIH dans 100 % des cas.

La question est d'autant plus complexe que les gens ont souvent de la difficulté à comprendre les probabilités et sont susceptibles de les interpréter de façons différentes. Par exemple, les expressions « 1,4 % » et « risque élevé » peuvent signifier différentes choses selon la personne qui les entend.

De plus, les risques que chaque personne est prête à courir varient et sont souvent influencés par leurs attitudes et croyances en ce qui a trait aux risques, au VIH et au plaisir. Certaines personnes acceptent plus facilement d'assumer certains risques, alors que d'autres sont plus réticentes.

De nombreux facteurs et variables influencent les risques de transmission du VIH que court chaque personne, y compris la charge virale du partenaire séropositif, le genre de relation sexuelle en question (anale, vaginale ou orale), le rôle que joue chaque partenaire (on pénètre son partenaire ou l'on se laisse pénétrer) et la présence éventuelle d'infections transmissibles sexuellement (ITS), de déchirures ou d'inflammation au niveau des muqueuses. Il s'ensuit donc que le niveau de risque de chaque client est unique. Plus on tient compte de l'ensemble des facteurs en jeu, plus l'évaluation des risques sera fiable. Malheureusement, nous ne savons pas toujours dans quelle mesure chaque facteur influence le risque global de transmission du VIH pour chaque personne. Par conséquent, les mesures de ce risque ont tendance à être des généralisations et ne sont que des « estimations éclairées ».

Un compte de deux risques : l'absolu et le relatif

En matière de risque, les clients veulent généralement savoir deux choses :

  1. le risque de se faire infecter par le VIH ou de le transmettre  (il s'agit du risque absolu)
  2. la mesure dans laquelle un facteur de risque ou une stratégie préventive peut modifier le risque (il s'agit du risque relatif)

Explorer le risque absolu

Le risque absolu peut se rapporter à une seule exposition ou encore à l'ensemble des risques de transmission sur une période donnée (au cours d'une année, par exemple).

Le risque lors d'un seul acte sexuel

Comme le risque de transmission du VIH associé à une seule relation sexuelle non protégée dépend d'un grand nombre de facteurs, il est difficile d'estimer et d'évaluer le risque que court chaque personne. Des chercheurs ont réussi à estimer le risque moyen de transmission du VIH associé à une exposition se produisant lors de différentes activités sexuelles.1,2 Mentionnons, par exemple, que l'on a établi à 1,4 % le risque estimé de transmission du VIH lors d'une seule relation sexuelle anale passive non protégée avec une personne séropositive.

Cependant, pour l'individu, il n'est pas facile de se servir de ces chiffres pour évaluer ses propres risques. Si l'on choisit d'examiner les données de recherche dans un effort pour évaluer ses propres risques, il est important de se rappeler que la transmission du VIH peut avoir lieu lors d'une seule exposition au virus, peu importe la faiblesse apparente du pourcentage mentionné. De plus, ces chiffres ne représentent pas le risque associé à toutes les expositions au VIH; ils reflètent plutôt le risque moyen de transmission en l'absence de facteurs biologiques (présence d'autres ITS ou charge virale élevée) susceptibles d'augmenter le risque.

Souvent, les intervenants de première ligne et les lignes directrices sur la transmission emploient des expressions qualitatives comme « risque élevé » ou « faible risque » pour décrire le niveau de risque associé à des activités particulières. À titre d'exemple, dans La transmission du VIH : guide d'évaluation du risque, un document publié par la Société canadienne du sida (SCS), on répartit les activités dans quatre catégories (aucun risque, risque négligeable, faible risque, risque élevé) en fonction de deux critères : la présence d'un risque potentiel de transmission et l'existence de preuves concrètes de la transmission. Les expressions qualitatives peuvent être plus faciles à communiquer que les expressions numériques et pourraient traduire les risques de transmission du VIH d'une manière qui a plus de sens pour le client.

L'emploi d'expressions qualitatives a pourtant des inconvénients :

  • Les termes comme « risque élevé » et « faible risque » sont sujets à l'interprétation, à moins que les critères définissant les catégories de risques soient clairement expliqués.
     
  • Ces expressions ne précisent pas combien le risque est élevé ou faible.
     
  • En regroupant plusieurs activités dans une seule catégorie, on omet de souligner les différences importantes qui existent entre les activités appartenant à cette même catégorie. Par exemple, même si toutes les relations anales et vaginales non protégées sont considérées comme des activités à « risque élevé », la recherche nous montre que la pénétration anale sans condom comporte un plus grand risque de transmission du VIH pour la personne pénétrée que d'autres genres de relations vaginales et anales non protégées.
     
  • Cette approche met l'accent sur l'activité qui cause l'exposition et néglige souvent des facteurs biologiques, comme la charge virale, qui peuvent accroître ou réduire considérablement le risque de transmission du VIH. Par exemple, des clients pourraient se demander si les relations vaginales et anales non protégées demeurent des activités à « risque élevé » lorsque la charge virale est indétectable.

En discutant du risque absolu associé à une exposition au VIH avec ses clients, on peut les aider à évaluer leurs risques et à adopter des stratégies pour les réduire (condoms, lubrifiants, activités à risques réduits, réduction de la charge virale, traitement des ITS, prophylaxie post-exposition.)

Le risque au fil du temps

Tout comme le risque de transmission du VIH associé à une exposition spécifique varie selon l'individu, le risque au cours d'une période donnée varie d'une personne à l'autre. Ce risque dépend de la fréquence des expositions au VIH — qui dépend à son tour de la fréquence des relations sexuelles, la probabilité que ses partenaires aint un statut VIH différent du sien, l'usage approprié et systématique de condoms, etc. —, ainsi que du risque de transmission particulier associé à chaque exposition.

Dans le domaine de la prévention du VIH, on a tendance à mettre l'accent sur l'évaluation du risque associé à une seule exposition au VIH et non sur l'évaluation du risque au fil du temps. Cela peut amener les gens à sous-estimer leurs risques parce que les risques que l'on juge faibles à court terme peuvent s'accumuler et prendre de l'importance à long terme. Autrement dit, la probabilité globale de transmission du VIH augmente en fonction de la fréquence des expositions au VIH (on parle de risque cumulatif).

Prenons l'exemple suivant : le risque moyen de transmission du VIH lors d'une seule relation vaginale non protégée est estimé à  0,1 % environ. Bien que cela puisse paraître faible aux yeux des clients, le risque s'accroîtrait si les personnes en question continuaient d'avoir des relations vaginales non protégées. Après 100 expositions de ce genre, le risque cumulatif de transmission du VIH s'élèverait à 10 % environ. Il serait plus élevé encore si certains facteurs biologiques étaient présents, comme une ITS chez l'un des partenaires ou une charge virale élevée chez la personne séropositive.

Explorer le risque relatif

Le terme risque relatif nous parle de combien un facteur de risque ou une stratégie préventive peut modifier le risque que court un client. Par exemple, la phase aiguë de l'infection au VIH peut accroître le risque de transmission du VIH de jusqu'à 2 500 % (le risque augmente de 26 fois),3,4 alors que les ITS et certaines affections vaginales comme la vaginose bactérienne peuvent le faire augmenter de 700 % (huit fois plus élevé);5,6,7 en revanche, le fait de suivre un traitement peut réduire le risque de transmission du VIH de jusqu'à 96 % (25 fois moins élevé).8

Il est important que les clients comprennent les facteurs qui sont susceptibles d'augmenter ou de réduire leurs risques de transmission et dans quelle mesure ces facteurs influencent leur risque absolu. 

Expliquer comment une stratégie peut réduire le risque relatif 

L'efficacité des différents outils et stratégies de prévention du VIH varie considérablement. On pourrait induire ses clients en erreur en affirmant simplement qu'une stratégie réduit le risque sans préciser de combien. Si une personne surestimait l'efficacité d'une stratégie, elle pourrait éprouver un faux sentiment de sécurité et s'adonner à des comportements à risque qui accroîtraient son risque global de transmission du VIH.

Le plus souvent, on communique la mesure dans laquelle une stratégie réduit le risque de transmission sous forme de pourcentage. Par exemple, lors d'une étude récente dénommée HPTN 052, on a constaté que le traitement antirétroviral pouvait réduire le risque de transmission hétérosexuelle du VIH de jusqu'à 96 %.8

Il est possible de communiquer la réduction du risque d'autres manières aussi. Mentionnons, par exemple, qu'une réduction de 96 % du risque relatif équivaut approximativement à un risque de transmission 25 fois moins élevé. Comme le changement en pourcentage s'exprime généralement avec un chiffre plus élevé que le changement sous forme de multiple (25 fois), on pourrait amener une personne à surestimer la réduction du risque — et ainsi la protection conférée par la stratégie en question — en l'exprimant sous forme de pourcentage.

Il est important de faire comprendre aux clients que la réduction du risque relatif associé à une stratégie préventive n'est pas une valeur statique, mais une mesure qui peut changer en fonction de la manière dont la stratégie est appliquée. Par exemple, la capacité du traitement antirétroviral à réduire le risque de transmission du VIH serait bien inférieure à 96 % si le patient ne prenait pas tous ses médicaments ou si l'un de ses partenaires avait une ITS. Dans un même ordre d'idées, rappelons que le condom confère une protection de près de 100 % lorsqu'il est utilisé systématiquement et correctement; toutefois, lorsque l'usage n'est pas régulier ou que l'on s'en sert mal, le niveau de protection diminue.

De plus, la réduction du risque relatif que l'on calcule dans le cadre d'une étude pourrait ne pas s'appliquer à tout le monde. Comme les essais cliniques recrutent des personnes appartenant à une population spécifique, les résultats ne reflètent pas nécessairement ce qui se passe dans d'autres populations. Par exemple, l'essai HPTN 052 a porté presque exclusivement sur des couples hétérosexuels sérodiscordants, alors il n'est pas possible de savoir si les résultats s'appliquent aussi aux hommes gais et aux utilisateurs de drogues injectables.

Il faut aussi souligner que les participants aux essais cliniques se font typiquement offrir des services de prévention complets — counseling sur l'observance thérapeutique et la réduction des risques, condoms gratuits, dépistage régulier et traitement des ITS. Tous ses services peuvent améliorer la protection conférée par la stratégie étudiée. Dans le « monde réel » qui existe en dehors des essais cliniques, la même stratégie pourrait être moins efficace parce que ces mêmes services ne sont pas facilement accessibles.

Regard sur le risque de base

Non seulement les clients veulent savoir combien une stratégie peut réduire leurs risques, ils veulent aussi connaître leur risque absolu de transmission du VIH pendant qu'ils emploient une stratégie donnée.

Les chiffres utilisés pour exprimer le risque relatif décrivent les changements dans le niveau de risque, mais ils ne précisent pas ce que ce dernier devient. Expliquons-nous : nous savons qu'un traitement antirétroviral efficace peut réduire le risque de transmission hétérosexuelle du VIH de jusqu'à 96 %. Cela veut dire que le risque diminue considérablement comparativement à ce qu'il était auparavant, mais il ne faut pas en déduire que le risque se situe à 4 % après la baisse. Autrement dit, le risque relatif est une comparaison et ne dit rien à propos du risque réel.

Pour toutes ces raisons, il est difficile pour un client d'utiliser seulement l'information concernant le risque relatif pour évaluer ses risques de transmission du VIH pendant qu'il emploie une stratégie préventive. Pour ce faire, les clients doivent bien comprendre le contexte dans lequel ils utilisent la stratégie ainsi que le risque qu'ils couraient avant de l'appliquer, c'est-à-dire leur risque de base.

En raison des différences dans le risque de base, il est possible que deux personnes qui appliquent la même stratégie d'exactement la même façon courent un risque absolu de transmission différent. Par exemple, une personne souffrant d'une ITS courrait un plus grand risque de transmission du VIH qu'une personne n'ayant pas d'ITS qui utilise la même stratégie de prévention.

Le simple fait qu'une stratégie puisse réduire considérablement le risque de transmission pour un client ne veut pas dire nécessairement que son risque soit faible grâce à cette stratégie. Si la personne en question avait un risque de base très élevé, son risque pourrait demeurer élevé même après l'adoption d'une stratégie préventive qui réduit considérablement le risque. Par exemple, nous savons que le risque de transmission du VIH associé à une relation sexuelle anale passive non protégée est jusqu'à 18 fois plus élevé lors de chaque exposition que le risque associé aux relations vaginales.2 Même si une stratégie réussissait à réduire le risque de transmission du VIH dans une mesure égale pour les deux genres de relations sexuelles, le risque absolu de transmission pourrait demeurer plus élevé pour les relations anales parce qu'elles comportent un risque de base plus élevé que les relations vaginales.

De façon semblable, une personne qui emploie une stratégie de réduction des risques donnée et qui a des relations sexuelles 10 fois par semaine pourrait courir un risque de transmission plus élevé qu'une personne utilisant la même stratégie qui a les mêmes genres de relations sexuelles deux fois par semaine seulement.

Conclusion

Communiquer les risques peut être difficile, mais en approfondissant leur compréhension des concepts abordés dans cet article, les personnes travaillant dans le domaine de la prévention peuvent aider leurs clients à évaluer plus efficacement leurs risques.

Voici quelques suggestions concernant l'évaluation et la communication des risques.

  • Si vous utilisez des expressions qualitatives comme « risque élevé » ou « faible risque », soyez clair par rapport aux critères utilisés pour choisir la catégorie de risque liée à chaque activité.
     
  • Si vous utilisez des chiffres, assurez-vous d'y ajouter l'information nécessaire pour faire comprendre leur signification et les changements qui peuvent se produire à cause de facteurs de risque biologiques. 
     
  • Assurez-vous d'expliquer les facteurs qui influencent les risques de transmission lors d'une seule exposition et au fil du temps. Expliquez que le risque global de transmission du VIH augmente lors de chaque exposition.
     
  • Lorsque vous parlez de l'efficacité qu'une stratégie préventive pourrait avoir pour un client, expliquez les facteurs qui peuvent rendre la stratégie moins efficace. Expliquez aussi comment le risque de base du client peut influencer son risque de transmission du VIH pendant qu'il utilise la stratégie en question.
     
  • L'emploi d'aides visuelles et de scénarios hypothétiques peut aider les clients à comprendre leurs risques.
     
  • En plus de parler des risques en termes de probabilités, songez à parler des modes de transmission et de l'épidémiologie du VIH au Canada.
     
  • Comme le risque perçu n'est qu'un seul des facteurs influençant la prise de décisions concernant les risques, il est important d'explorer les autres facteurs qui pourraient jouer un rôle dans le processus de prise de décisions des clients, notamment leurs connaissances en matière de VIH et leurs raisons pour avoir des relations sexuelles non protégées. 

Ressources

Points de vue des premières lignes : communiquer les risques

Comprendre les risques : une conversation

Références

  • 1. Baggaley RF, White RG, Boily M-C. HIV transmission risk through anal intercourse: systematic review, meta-analysis and implications for HIV prevention. International Journal of Epidemiology. 2010 Aug;39(4):1048–63.
  • 2. a. b. Boily M-C, Baggaley RF, Wang L et al. Heterosexual risk of HIV-1 infection per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. Lancet Infectious Diseases. 2009 Feb;9(2):118–29.
  • 3. Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK et al. Rates of HIV-1 Transmission per Coital Act, by Stage of HIV-1 Infection, in Rakai, Uganda. Journal of Infectious Diseases. 2005 May 1;191(9):1403–9.
  • 4. Hollingsworth TD, Anderson RM, Fraser C. HIV-1 transmission, by stage of infection. Journal of Infectious Diseases. 2008 Sep 1;198(5):687–93.
  • 5. Ward H, Rönn M. Contribution of sexually transmitted infections to the sexual transmission of HIV. Current Opinion in HIV and AIDS. 2010 Jul;5(4):305–10.
  • 6. Atashili J, Poole C, Ndumbe PM et al. Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies. AIDS. 2008 Jul 31;22(12):1493–501.
  • 7. Cohen CR, Lingappa JR, Baeten JM et al. Bacterial vaginosis associated with increased risk of female-to-male  HIV-1 transmission: a prospective cohort analysis among African couples. PLoS Medicine. 2012 Jun;9(6):e1001251.
  • 8. a. b. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. New England Journal of Medicine. 2011 Aug 11;365(6):493–505.

À propos de l’auteur

James Wilton est coordonnateur du Projet de prévention du VIH par la science biomédicale à CATIE. Il a un diplôme de premier cycle en microbiologie et en immunologie de l’Université de la Colombie-Britannique.