Point de mire sur la prévention

Automne 2010 

La prophylaxie post-exposition (PPE) : Peut-on empêcher l’infection du VIH après une exposition?

Par Harlon Davey, Laurel Challacombe et James Wilton

Une grande partie de notre travail dans la prévention du VIH est d’essayer d’éliminer les comportements à risque d’exposition au VIH pouvant mener à une infection potentielle. Or, qu’arrive-t-il quelqu’un croit avoir déjà été exposée au VIH? Peut-on prévenir l’infection? La prophylaxie post-exposition ou PPE pourrait être une option!

Qu’est-ce que la prophylaxie post-exposition?

Avec la PPE, une personne séronégative qui a été exposée au VIH doit prendre des médicaments anti-VIH prescrits par un médecin pour prévenir l’infection. Ces médicaments sont les mêmes que ceux que prennent les personnes vivant avec le VIH. La PPE exige la prise de deux à trois de ces médicaments pendant un mois. Pour réduire le risque de séropositivé, la PPE doit commencer dans les 72 heures d’une exposition possible au VIH, voire, idéalement, le plus tôt possible.  

En matière de PPE, on distingue souvent deux types d’exposition au VIH : l’exposition professionnelle et l’exposition non professionnelle. Par « professionnelle » on entend une exposition au VIH au travail, dans un centre de soins de santé. Par exemple, un fournisseur de soins est exposé au VIH lors d’une piqure de seringue au travail. Par « non professionnelle » on entend une exposition au VIH à la suite d’activité sexuelles ou d’utilisation de drogue lors de partage d’aiguille ou de relations sexuelles non protégées.  

Pourquoi la PPE?

Il existe, dans les trois jours suivant l’exposition au VIH, une « période fenêtre » pendant laquelle suivre une PPE pourrait prévenir l’infection VIH.1 Pendant cette période fenêtre, le virus infecte les cellules sur le lieu de l’exposition (par exemple l’anus, le pénis ou le vagin). Une fois que le virus infiltre une cellule, il commence à se répliquer et à produire d’autres copies du virus VIH (aussi appelés virions). Quelques jours plus tard, lorsque ces nouveaux virions VIH se répandent dans le corps, c’est là que l’infection devient permanente. La théorie veut qu’une PPE administrée très tôt empêcherait le virus de se répliquer au point d’exposition initial, bloquant ainsi la propagation des virions et empêchant une infection permanente. Les cellules infectées finiraient par mourir et le virus ne pourrait point se répliquer.   

Quelles sont les résultats sur la PPE?

Certains résultats suggèrent que la PPE administrée après une exposition possible au VIH peut aider à réduire le risque d’infection au VIH. Toutefois, on sait aussi que la PPE n’est pas efficace à 100 %, ce qui veut dire qu’elle ne peut pas prévenir toutes les infections VIH.

Que faut-il savoir pour avoir accès à la PPE?

Les personnes à risque doivent savoir que la PPE existe. Si les gens ne sont pas au courant de la PPE, ils ne sauront pas qu’elle s’agit d’une option si un comportement à haut risque aurait entraîné une exposition au VIH. Peu d’études ont été menées pour déterminer combien de personnes ont entendu parler de la PPE. Or, les études existantes indiquent qu’une faible proportion d’hommes et de femmes gais et hétérosexuels sont au courant et ce, même dans les villes avec des programmes de PPE bien établis.9,10,11,12

Les personnes à risque doivent comprendre que le temps presse. Plus on commence la PPE tard, moins il y a de chances d’enrayer l’infection. Le meilleur moment pour commencer une PPE est immédiatement après l’exposition. Toutefois certaines PPE peuvent prévenir une infection jusqu’à 72 heures après l’exposition.

Les personnes à risque doivent savoir où aller. La PPE doit être prescrite par un médecin. Comme il faut aller très vite, il faut pouvoir accéder à des services qui ne ferment jamais comme les salles d’urgences. En temps que fournisseur de soins, il est important que vous sachiez s’il y a un médecin ou un centre de soins de santé dans votre secteur prêt à prescrire une PPE. Si n’y en a pas, votre organisation pourrait peut-être informer les médecins locaux et insister pour que vos clients aient accès à la PPE. 

Toute personne qui reçoit une PPE sera testée pour le VIH. La PPE sert à prévenir le VIH mais ne le traite pas. Les personnes qui suivent une PPE dans un centre de soins seront testées pour le VIH. On leur prescrira une PPE en attendant les résultats du test. Si le résultat est positif, la PPE pourrait être arrêtée ou les médicaments anti-VIH pourraient être remplacés par la multithérapie antirétrovirale pour traiter l’infection.

La PPE peut coûter très cher et il est possible qu’elle ne soit pas prise en charge. Une PPE peut coûter de
1 100 $ à 1 500 $. Selon la province et la nature de l’exposition, il est possible qu’elle soit couverte par certains plans d’assurance privés ou publics. Mais de nombreuses personnes à risque pourraient ne pas avoir de couverture pour les médicaments en plus d’être sans moyens de les payer. Il pourrait y avoir de gros efforts à faire dans votre région ou province pour que l’accès à la PPE soit universel.    

La PPE peut causer des effets secondaires. Selon le type de médicaments anti-VIH prescrits, le patient peut avoir souffrir de fatigue, de nausées ou de diarrhée. Ces effets secondaires peuvent pousser le patient à arrêter les médicaments de la PPE, ce qui réduit la capacité de ces derniers de prévenir l’infection VIH et augmente le risque d’infection par une souche de virus résistante aux médicaments.

Les personnes sous PPE doivent être suivies par un médecin. Un test de toxicité est requis pour s’assurer que les médicaments ne causent pas de dommages dans le corps. Ces tests varient selon les médicaments anti-VIH prescrits mais comportent en général des tests du foie et des reins. 

La PPE ne peut pas prévenir l’infection VIH si le patient ne prend pas les médicaments anti-VIH comme il faut. La prise des médicaments anti-VIH en suivant exactement la posologie (observance thérapeutique) est essentielle au succès de la PPE. Si la personne ne suit pas la PPE à la lettre, l’infection pourrait se développer. Il y a deux problèmes d’observance :

  • Certaines personnes commencent la PPE mais abandonnent vite (avant la fin des quatre semaines. Les études montrent que 24 à 78 % des personnes qui commencent une PPE l’abandonnent très tôt.13
  • Certaines personnes peuvent ne pas la suivre à la lettre. Par exemple, elles oublient parfois les doses ou n’en prennent qu’une sur deux.  

Une résistance aux médicaments peut se développer si la personne ne prend pas les médicaments anti-VIH en suivant la posologie. Si une personne devient séropositive à la suite de non-observance, elle risque de devenir résistante. Quand on ne suit pas la PPE à la lettre, la quantité de médicaments anti-VIH dans le sang risque d’être trop faible pour supprimer le VIH et le virus pourrait devenir résistant. Il est important de comprendre qu’une infection avec un virus résistant aux médicaments limite les options de traitement. Si cette personne en infecte d’autres, la résistance aux médicaments se répand dans la communauté.

Les agences communautaires peuvent aider les patients en traitement PPE à suivre la posologie prescrite à l’aide de consultations de suivi et d’encouragements jusqu’à la fin de leur traitement.  

La PPE peut ne pas enrayer l’infection VIH à cause d’une résistance aux médicaments. Si une personne est exposée à une souche résistante de VIH et que les médicaments prescrits sont ceux auxquels la souche est résistante, la PPE risque d’échouer. Il est malheureusement impossible de déterminer dans les trois premiers jours si la personne a été exposée à un virus résistant.

Mauvais usage de la PPE

Plusieurs décideurs s’inquiètent de l’impact négatif que la promotion de la PPE pourrait avoir sur les comportements. Ils se demandent si la PPE pourrait conduire à plus de pratiques sexuelles et d’injection de drogue non sécuritaires, ce qui se traduirait par une augmentation des infections. L’autre problème est que la PPE ne protège pas de l’hépatite B et C ni des autres infections transmises sexuellement. Toute augmentation des comportements à risque pourrait aussi faire grimper ces infections.

Ces préoccupations viennent du souci que la PPE soit considérée comme la « pilule du lendemain » – un remède rapide à un comportement qui pourrait causer une infection VIH. Mais la PPE est loin d’être un remède rapide. Comme nous le savons, son efficacité est loin d’être garantie et elle peut être difficile à tolérer à cause des effets secondaires.

À ce jour les recherches indiquent que le comportement à risque n’augmente pas chez les personnes qui ont accès à une PPE.14,15 De plus, il y a peu de preuves que les personnes continuent la PPE après une première utilisation. Il faut noter que tous les programmes de PPE étudiés s’accompagnaient de services de counselling réducteurs de risque, ce qui peut expliquer pourquoi le comportement à risque n’avait pas augmenté chez les utilisateurs de la PPE. Cela aussi souligne l’importance du counselling sur la réduction des risques pour toutes les personnes suivant une PPE.

Quelles sont directives pour la PPE au Canada?

Le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) a adopté des directives sur l’accès universel à la PPE de même que de nombreux pays développés comme les É.-U., le R.-U., la France et l’Australie. Chose surprenante, il n’y a pas de directives nationales sur l’utilisation de la PPE au Canada. Les directives canadiennes sur les ITS mentionnent la PPE pour les cas d’exposition professionnelle mais n’aborde pas l’exposition non professionnelle. Il est important d’insister pour l’élaboration de directives nationales qui soutiennent un accès universel comme c’est le cas aux É.-U. et dans beaucoup d’autres pays.

Certaines provinces ont leurs propres directives, certaines pour l’exposition professionnelle, certaines pour l’exposition professionnelle et non professionnelle (et certaines pour des types précis d’exposition non professionnelle comme l’agression sexuelle). Même si votre province a des directives, il se peut qu’elles ne soient pas appliquées dans votre région parce que la décision d’offrir la PPE revient souvent aux fournisseurs de soins locaux comme les salles d’urgence des hôpitaux. Pour en savoir plus sur l’accès à la PPE dans votre région, essayez de contacter l’hôpital local, la personne responsable des maladies infectieuses ou le médecin spécialisé dans le VIH. Demandez-leur s’ils prescrivent la PPE pour les expositions non professionnelles et quoi dire à vos patients sur l’accès à la PPE.    

Analyse coût-efficacité

L’analyse coût-efficacité permet de déterminer si les avantages d’une intervention dépassent les coûts de cette intervention. Ce type d’analyse sert souvent de guide en matière de décision de santé publique. Dans le domaine de la prévention du VIH, on estime qu’une intervention est économique si le coût de la prévention de l’infection est inférieur au coût du traitement d’une personne infectée. Les études montrent qu’il n’est pas économique d’offrir la PPE à tout le monde. Il faut commencer par trier les personnes pour déterminer si le risque est réel. Aussi, les études montrent qu’il n’est pas économique d’offrir une PPE dans tous les cas. Toutefois, la promotion de la PPE en tant que mesure de santé publique en vaut la peine dans les cas suivants :  

  • Si le partenaire est séropositif, il est économique d’utiliser la PPE pour toute activité susceptible de transmettre le VIH.    
  • Si la séropositivité du partenaire est inconnue, la PPE est un moyen économique pour les hommes gais qui pratiquent la pénétration anale passive. La PPE peut aussi être économique pour les personnes qui partagent des seringues ou pour les femmes qui ont été exposées au VIH lors de relations sexuelles anales ou vaginales non protégées.16,17,18,19,20 La PPE pour d’autres types d’exposition n’est pas considérée comme économique à cause du faible risque de transmission et de son coût élevé. 

Il faut encourager les personnes qui ont accès à la PPE suivant une exposition à une personne dont la séropositivité est inconnue à inviter cet ou cette partenaire à la clinique pour un test de dépistage, dans la mesure du possible, même si la PPE a déjà commencé. Si le test du partenaire est négatif, il n’y a pas de risque de transmission et la PPE peut être évitée ou arrêtée. Cela économise de l’argent tout en évitant les effets secondaires possibles de la PPE.

Exemple de programme de PPE au Canada

La Clinique médicale l'Actuel de Montréal est l’une des seules au Canada à offrir un programme de PPE aux personnes ayant pu être exposées au VIH à la suite de relations sexuelles ou d’injection de drogue non sécuritaires. Il se peut que d’autres cliniques offrent la PPE au cas par cas; or, la Clinique médicale l'Actuel mène, elle, une campagne d’affiches de sensibilisation de la PPE dans la communauté gaie de Montréal, afin d’encourager les personnes à risque à l’utiliser. Même si les services de la clinique sont offerts à tous, la promotion de la PPE cible les hommes gais et bisexuels en raison de leur risque plus élevé d’infection au VIH.

La clinique offre la PPE et accompagne les personnes pendant le traitement de 28 jours. Elle offre d’ailleurs d’autres services comme les tests de dépistage et le counselling pour les infections transmises sexuellement, le VIH, l’hépatite B et C ainsi qu’une éducation sur le sécurisexe. Puisque les personnes qui ont besoin d’une PPE ont pris des risques, ces services pourraient leur être utiles.    

La Clinique médicale l'Actuel offre un accès universel à la PPE. Bien que le programme cible les hommes gais, elle prescrit aussi la PPE à d’autres personnes à risque. Au Québec, le coût de la PPE est pris en charge soit par les assurances privées (si la personne est assurée) soit par l’assurance-médicaments de la province.

Prochaines étapes

Des études montrent que la PPE peut prévenir une infection VIH si elle est commencée immédiatement après l’exposition et suivies à la lettre. Malgré cela, une très faible proportion de personnes à risque est au courant de la PPE. De plus, elle est plus ou moins accessible selon la région et il n’y a aucune directive nationale sur son utilisation ni de stratégie pour en assurer l’accès à ceux et celles qui en ont besoin.   

Au Canada, l’accès à la PPE dépend de la volonté du fournisseur de soins de la prescrire aux personnes exposées au VIH à la suite de relations sexuelles ou d’utilisation de drogues. Si la PPE est disponible, votre agence peut avoir un rôle à jouer pour s’assurer que le message est clair, aider les personnes à prendre une décision éclairée et accompagner celles en traitement. Si la PPE n’est pas offerte dans votre région, c’est l’occasion de revendiquer sa disponibilité et d’en assurer l’accès universel.

Références

  • 1. Haase AT. Targeting early infection to prevent HIV-1 mucosal transmission. Nature. 2010 3;464(7286):217-223.
  • 2. Tsai CC, Follis KE, Sabo A, Beck TW, Grant RF, Bischofberger N, et al. Prevention of SIV infection in macaques by (R)-9-(2-phosphonylmethoxypropyl)adenine. Science. 1995 Nov 17. 270(5239):1197-1199.
  • 3. a. b. c. Tsai CC, Emau P, Follis KE, Beck TW, Benveniste RE, Bischofberger N, et al. Effectiveness of postinoculation (R)-9-(2-phosphonylmethoxypropyl) adenine treatment for prevention of persistent simian immunodeficiency virus SIVmne infection depends critically on timing of initiation and duration of treatment. Journal of Virology. 1998;72(5):4265
  • 4. Otten RA, Smith DK, Adams DR, Pullium JK, Jackson E, Kim CN, et al. Efficacy of postexposure prophylaxis after intravaginal exposure of pig-tailed macaques to a human-derived retrovirus (human immunodeficiency virus type 2). Journal of Virology. 2000;74(20):9771.
  • 5. Bourry O, Brochard P, Souquiere S, Makuwa M, Calvo J, Dereudre-Bosquet N, et al. Prevention of vaginal simian immunodeficiency virus transmission in macaques by postexposure prophylaxis with zidovudine, lamivudine and indinavir. AIDS. 2009 2;23(4):447-454.
  • 6. Volmink J, Siegfried NL, van der Merwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD003510.
  • 7. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, Srivastava PU, Marcus R, Abiteboul D, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. The New England Journal of Medicine. 1997;337(21):1485.
  • 8. Schechter M, do Lago RF, Mendelsohn AB, Moreira RI, Moulton LH, Harrison LH. Behavioral impact, acceptability, and HIV incidence among homosexual men with access to postexposure chemoprophylaxis for HIV. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2004 Apr 15;35(5):519-525.
  • 9. Liu AY, Kittredge PV, Vittinghoff E, Raymond HF, Ahrens K, Matheson T, et al. Limited knowledge and use of HIV post-and pre-exposure prophylaxis among gay and bisexual men. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2008;47(2):241-247.
  • 10. Samuel M, Taylor C, Brady M, McDonald C, Poulton M, Tenant-Flowers M. Awareness of HIV post-exposure prophylaxis after sexual exposure and emergency hormonal contraception in HIV-positive women. Int J STD AIDS. 2008;19(1):14-15.
  • 11. Rey D, Bouhnik AD, Peretti-Watel P, Obadia Y, Spire B. Awareness of non-occupational HIV postexposure prophylaxis among French people living with HIV: the need for better targeting. AIDS. 2007;21:S71-S76.
  • 12. de Silva S, Miller RF, Walsh J. Lack of awareness of HIV post-exposure prophylaxis among HIV-infected and uninfected men attending an inner London clinic. International Journal of STD & AIDS. 2006;17:629-630.
  • 13. Bryant J, Baxter L, Hird S. Non-occupational postexposure prophylaxis for HIV: a systematic review. Health Technol Assess. 2009 Feb;13(14):iii, ix-x, 1-60.
  • 14. Donnell D, Mimiaga MJ, Mayer K, Chesney M, Koblin B, Coates T. Use of Non-Occupational Post-Exposure Prophylaxis does not Lead to an Increase in High Risk Sex Behaviors in Men Who have Sex with Men Participating in the EXPLORE Trial. AIDS Behav [Internet]. 2010 5. Available from: http://www.springerlink.com/index/10.1007/s10461-010-9712-1.
  • 15. Martin JN, Roland ME, Neilands TB, Krone MR, Bamberger JD, Kohn RP, et al. Use of postexposure prophylaxis against HIV infection following sexual exposure does not lead to increases in high-risk behavior. AIDS. 2004;18(5):787.
  • 16. Pinkerton SD, Holtgrave DR, Bloom FR. Cost-effectiveness of post-exposure prophylaxis following sexual exposure to HIV. AIDS. 1998;12(9):1067-1078.
  • 17. Pinkerton SD, Martin JN, Roland ME, Katz MH, Coates TJ, Kahn JO. Cost-effectiveness of postexposure prophylaxis after sexual or injection-drug exposure to human immunodeficiency virus. Arch. Intern. Med. 2004 Jan 12;164(1):46-54.
  • 18. Pinkerton SD, Martin JN, Roland ME, Katz MH, Coates TJ, Kahn JO. Cost-effectiveness of HIV postexposure prophylaxis following sexual or injection drug exposure in 96 metropolitan areas in the United States. AIDS. 2004 Oct 21;18(15):2065-2073.
  • 19. Guinot D, Ho M, Poynten I, McAllister J, Pierce A, Pell C, et al. Cost-effectiveness of HIV nonoccupational post-exposure prophylaxis in Australia. HIV Medicine. 2009 4;10(4):199-208.
  • 20. Herida M, Larsen C, Lot F, Laporte A, Desenclos J, Hamers FF. Cost-effectiveness of HIV post-exposure prophylaxis in France. AIDS. 2006 8;20(13):1753-1761.

À propos de l’auteur

Harlon Davey est un ancien membre du conseil d'administration de CATIE. Il vit avec le VIH depuis 1987 et en 2007, il a terminé son traitement pour l'hépatite C, qui a été couronné de succès. Il détient un baccalauréat en économie, un baccalauréat en zoologie et une maîtrise en préservation des forêts. Harlon a été nommé à titre de patient membre du comité d'évaluation des médicaments, un comité consultatif d’experts qui formule des recommandations au sujet des médicaments qui figureront sur la liste du formulaire de l’Ontario. Il se dévoue à l'accès équitable aux traitements. Il adore les randonnées en forêt, qui lui permettent de se ressourcer.

Laurel Challacombe possède une maîtrise en Épidémiologie et est actuellement gestionnaire de la recherche et évaluation chez CATIE. Laurel travaille depuis plus de 10 ans dans le domaine du VIH et a rempli un certain nombre de postes dans des organismes provinciaux et régionaux, en y faisant de la recherche et de l’échange et transfert de connaissances.

James Wilton est le coordonnateur du Project de prévention du VIH par la science biomédicale à CATIE. Il a un diplôme de premier cycle en microbiologie et en immunologie de l’University of British Columbia.