Point de mire sur la prévention

Automne 2014 

Relations sexuelles anales, liquide rectal et transmission du VIH : Allons au fond de la question

par James Wilton

Les relations sexuelles anales constituent une activité populaire chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, les hommes et les femmes hétérosexuels ainsi que les personnes transgenres, et nous savons qu'elles constituent un facteur de risque important quant à la transmission du VIH. Il est donc important que l’éducation liée à la prévention du VIH inclue des renseignements fiables sur les liquides corporels qui peuvent transmettre le VIH lors de ce genre d’activité sexuelle. Si l’un des liquides en question était exclu des messages sur la prévention, cela pourrait amener certains clients à sous-estimer leur risque par rapport à la transmission du VIH. Bien qu’il soit clair que la présence de sperme, de liquide prééjaculatoire et de sang peut augmenter le risque de transmission du VIH lors des relations sexuelles anales, il semble y avoir quelques doutes parmi les fournisseurs de services de première ligne quant à la pertinence d’inclure le liquide rectal sur cette liste.

Cet article pose les questions suivantes : Qu’est-ce que le liquide rectal? Peut-il contenir et transmettre le VIH? Quelles sont les implications pour l’éducation liée à la prévention?

Qu’est-ce que le liquide rectal?

Le liquide rectal est le mucus qui recouvre les parois du rectum. Le mucus est une sécrétion visqueuse produite par des membranes corporelles appelées muqueuses. Ces membranes se trouvent à l’entrée des orifices du corps et tapissent les passages internes de nombreux organes, y compris le tractus gastro-intestinal (bouche, intestins et rectum), le vagin et le col utérin, le prépuce et l’urètre.

Le mucus exerce plusieurs fonctions, dont l’une des plus importantes consiste à protéger les muqueuses contre les germes (bactéries et virus). Pour accomplir cette fonction, le mucus « attrape » les germes et les empêche d’entrer en contact avec les muqueuses. Le mucus contient aussi des substances qui peuvent – dans une certaine mesure – tuer les germes.

Le mucus sert aussi de lubrifiant à certaines muqueuses, de sorte qu’il prévient la friction et le déchirement des tissus de celles-ci lorsque des objets passent par l’orifice en question. À titre d’exemple, mentionnons que le mucus vaginal réduit la friction pendant la pénétration sexuelle, tandis que le mucus du tractus gastro-intestinal (qui comprend le rectum) facilite le transit de la nourriture et des matières fécales. Le mucus rectal aide aussi à réduire la friction lors des relations sexuelles anales.

Le liquide rectal contient-il du VIH?

Chez les personnes séropositives, toutes les membranes muqueuses du corps peuvent contenir beaucoup de VIH. Le virus y est présent en très grande quantité parce que ces membranes sont riches en cellules immunitaires, et le VIH aime infecter et se répliquer dans celles-ci.1 Puisque la réplication du VIH se produit abondamment dans les muqueuses, le virus parvient à entrer dans le mucus produit par les membranes. Par conséquent, le mucus que produit une personne séropositive peut contenir du VIH (quoiqu’en quantité variable), et la transmission du VIH à une autre personne est une possibilité.

La muqueuse du rectum et le mucus qu’elle produit (liquide rectal) ne sont pas des exceptions. Plusieurs études ont montré que le VIH pouvait être présent dans le liquide rectal des personnes vivant avec le virus.2,3,4,5,6 De fait, lors d’une étude menée auprès de 64 hommes séropositifs (dont à peu près la moitié suivait une thérapie antirétrovirale), on a constaté que la quantité moyenne de virus dans le liquide rectal était plus élevée que dans le sperme ou le sang.4

Pourquoi le liquide rectal contiendrait-il davantage de VIH que les autres liquides corporels? II se trouve que la majorité des cellules immunitaires du corps –  y compris les cellules cibles de choix du VIH – se situent dans les muqueuses du tractus gastro-intestinal, qui inclut le rectum.7 On trouve un grand nombre de cellules immunitaires dans le tractus gastro-intestinal parce que ce dernier a une très grande superficie. De plus, les intestins ont besoin de nombreuses cellules immunitaires pour se protéger contre les germes « étrangers » présents dans les aliments et pour régler la croissance des germes « amicaux » vivant dans l’appareil gastro-intestinal.

Étant donné cette forte concentration de cellules immunitaires, il est possible que la majorité de la réplication du VIH ait lieu dans le tractus gastro-intestinal, y compris dans le rectum.8,9,10 Cela pourrait expliquer la présence d’une si grande quantité de VIH dans le liquide rectal.

Quelles sont les implications pour la transmission du VIH et la prévention?

Les relations sexuelles anales constituent une activité populaire chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, les hommes et les femmes hétérosexuels ainsi que les personnes transgenres, et nous savons que les relations anales sont un facteur de risque important quant à la transmission du VIH.11,12,13,14 Lors d’un sondage national récent mené auprès de quelque 6 000 hommes et femmes aux États-Unis (dont une majorité d’hétérosexuels), environ 20 % des femmes âgées de 18 à 39 ans disaient avoir eu des relations anales au cours de l’année précédente, tout comme près de 25 % des hommes âgés de 25 à 49 ans.15

Transmission du VIH

Le liquide rectal a des implications pour la transmission du VIH lors des relations anales lorsque la personne séronégative est le partenaire pénétrant (c’est-à-dire celui qui insère son pénis dans l’anus de l’autre). La recherche indique que ce genre de relation anale comporte un risque important de transmission du VIH. De fait, le risque moyen de transmission lors d’une seule relation anale pénétrante sans condom avec un partenaire séropositif serait légèrement plus élevé que celui associé aux relations vaginales. Toutefois, le risque est beaucoup plus faible que pour les personnes séronégatives qui assument le rôle réceptif durant les relations sexuelles anales.16,17

Il ne fait pas de doute que le liquide rectal contribue au risque de transmission du VIH lors des relations anales lorsque le partenaire pénétrant est séronégatif. Afin que la transmission du VIH soit possible, nous savons que le liquide contenant du VIH doit entrer en contact avec certaines parties du corps qui sont vulnérables à l’infection par ce virus. Si une personne séronégative insère son pénis dans l’anus d’un partenaire séropositif, le liquide rectal contenant du VIH pourrait entrer en contact avec l’urètre et/ou le prépuce du pénis. Rappelons que ces derniers sont tous deux vulnérables à l’infection par le VIH.

Il se peut que le liquide rectal ne soit pas le seul liquide contribuant au risque de transmission du VIH lors de ce genre d’activité sexuelle. Si le revêtement du rectum est endommagé de quelque façon que ce soit, il pourrait y avoir du sang présent dans le rectum. Dans une telle situation, le sang contenant du VIH pourrait entrer en contact avec le prépuce et l’urètre et augmenter ainsi le risque de transmission du VIH. Cependant, comme le liquide rectal est toujours présent dans le rectum (contrairement au sang), il joue sans doute un rôle plus important en ce qui concerne le risque de transmission du VIH.

Prévention du VIH

On peut employer plusieurs stratégies pour réduire le risque de transmission du VIH lors des relations sexuelles anales (où le partenaire pénétrant est séronégatif), y compris le condom, la prophylaxie post-exposition (PPE), la prophylaxie préexposition (PPrE), la thérapie antirétrovirale (TAR) et (potentiellement) la circoncision masculine.

Le partenaire séronégatif pénétrant peut avoir recours au condom, à la PPE ou à la PPrE pour réduire son risque d’être infecté par le VIH lors d’une relation anale. Le condom est une barrière qui empêche le pénis d’entrer en contact avec le VIH présent dans le rectum.18,19 Quant à la PPE et à la PPrE, elles réduisent le risque d’infection lorsqu’une exposition au VIH a lieu.20,21 Toutes ces stratégies sont très efficaces pour réduire le risque d’infection par le VIH si elles sont utilisées régulièrement et correctement.

Chez une personne séronégative, il est possible que la circoncision (ablation du prépuce) réduise le risque d’infection par le VIH lors d’une relation sexuelle anale pénétrante avec un partenaire séropositif. En effet, certaines études laissent croire que la circoncision réduit le risque pour les hommes gais séronégatifs qui assument habituellement le rôle pénétrant (top) lors des relations anales. Cependant, l’ampleur de la réduction du risque de transmission, s’il y en a, n’est pas claire et d’autres recherches sont nécessaires.22 L’impact de la circoncision sur la transmission du VIH lors des relations anales avec une partenaire féminine n’a pas été étudié auprès d’hommes hétérosexuels.

Le recours à une thérapie antirétrovirale (TAR) peut aider une personne séropositive à réduire considérablement son risque de transmettre le VIH à d’autres personnes.23,24 La TAR efficace réduit la quantité de virus (également appelée charge virale) dans les liquides corporels, y compris le liquide rectal, jusqu’à des niveaux indétectables.3,4,5,6 La recherche indique que la réduction de la charge virale peut réduire de façon très importante le risque de transmission du VIH.25 La charge virale dans le sang des personnes vivant avec le VIH est mesurée régulièrement dans le cadre des soins cliniques de routine.

Bien que le risque de transmission du VIH diminue considérablement lorsque la charge virale est indétectable dans le sang, il n’est pas éliminé pour autant. Le mot indétectable ne veut pas dire l’absence totale de virus, mais seulement que la quantité de virus est inférieure au niveau que le test est en mesure de détecter. Ainsi, la transmission du VIH demeure une possibilité parce qu’il y a encore du virus présent. De plus, les personnes ayant une charge virale indétectable dans le sang ont parfois une quantité détectable (quoique réduite) de virus dans leur liquide rectal.2,3,4,5,6 Il semble cependant que cette situation se produise peu fréquemment (notons tout de même que le liquide rectal a été moins étudié que le sperme et les sécrétions vaginales), et la signification de cette disparité n’est pas claire en ce qui concerne la transmission du VIH.

Le risque précis de transmission du VIH associé aux relations sexuelles anales (si l’on suppose que le partenaire séronégatif assume le rôle pénétrant) lorsque la charge virale sanguine du partenaire séropositif est indétectable n’est pas connu et n’a pas été bien étudié. Il n’empêche que, selon l’analyse préliminaire d’une étude en cours, lorsque la charge virale était indétectable, il ne s’est produit aucune transmission du VIH parmi des couples gais sérodifférents stables lors d’environ 11 000 relations sexuelles anales sans condom (où le partenaire pénétrant était séronégatif).24 Or, selon les estimations, on se serait attendu à constater entre six et 12 infections si les partenaires séropositifs inscrits à cette étude ne suivaient pas de TAR et s’ils avaient une charge virale détectable. Ainsi, bien que l’on ne puisse en conclure que le risque se situe à zéro, cette étude démontre bien que la TAR réduit certainement le risque de transmission lors de ce genre d’activité sexuelle anale. L’analyse continue de cette étude révélera plus clairement l’ampleur précise de la réduction du risque.

Les facteurs qui causent de l’inflammation dans le rectum d’une personne séropositive risquent de faire augmenter la charge virale dans le liquide rectal (mais pas dans le sang). Cette inflammation accroît subséquemment le risque de transmettre le VIH à un partenaire séronégatif pénétrant.2 Les traumas rectaux, la friction et les infections transmissibles sexuellement (telles que la gonorrhée, la chlamydia, l’herpès et la syphilis) sont tous susceptibles de causer de l’inflammation rectale. Fait prometteur, lors d’une étude récente, on n’a pas constaté d’augmentation de la charge virale du liquide rectal chez un petit groupe de personnes séropositives sous TAR qui avaient la gonorrhée ou la chlamydia rectale.5 Ce résultat porte à croire que la TAR fait en sorte que les ITS sont moins capables d’augmenter la charge virale rectale et le risque de transmission du VIH.

Messages clés

Il est important que les messages sur la prévention du VIH incluent le liquide rectal sur la liste de liquides corporels susceptibles de contenir et de transmettre le VIH. Si le liquide rectal était exclu, cela pourrait amener une personne séronégative qui joue le rôle pénétrant lors des relations anales à sous-estimer son risque de contracter le VIH; ou encore une personne séropositive qui joue le rôle réceptif pourrait sous-estimer son risque de transmettre le virus.

On peut communiquer plusieurs messages clés aux clients en ce qui concerne le risque de transmission du VIH associé aux relations sexuelles anales (où le partenaire séronégatif insère son pénis dans l’anus de son partenaire séropositif).

  • Le liquide rectal peut contenir une forte concentration de VIH et, s’il entre en contact avec le pénis du partenaire sexuel, il peut causer la transmission du VIH.
  • La transmission du VIH par les relations anales de ce genre peut avoir lieu même s’il n’y a pas de sang présent dans le rectum du partenaire séropositif.
  • L’inflammation dans le rectum, qu’elle soit causée par des ITS ou des déchirures, peut accroître la quantité de virus dans le liquide rectal et augmenter ainsi le risque de transmission du VIH. En minimisant l’inflammation rectale par l’usage de lubrifiants et la prise en charge des ITS (dépistages réguliers et, si nécessaire, traitements), il est possible de prévenir l’augmentation de la charge virale dans le liquide rectal.
  • La réduction de la charge virale dans le sang et le liquide rectal par l’utilisation d’un traitement antirétroviral efficace peut réduire considérablement le risque de transmission du VIH.
  • Utilisé régulièrement et correctement avec du lubrifiant, le condom est très efficace pour réduire le risque de transmission du VIH. Le condom réduit aussi de façon importante le risque de transmission d’ITS.
  • La prophylaxie post-exposition et la prophylaxie préexposition sont toutes deux des options très efficaces pour réduire le risque d’infection par le VIH chez les personnes séronégatives. La PPE doit commencer aussitôt que possible, mais obligatoirement dans les 72 heures suivant l’exposition au virus, et le traitement dure 28 jours. La PPrE doit se prendre quotidiennement de façon continue. Le respect des prises de pilules quotidiennes est important pour l’efficacité des deux traitements.
  • La circoncision masculine pourrait réduire le risque d’infection par le VIH chez les hommes gais séronégatifs qui ont principalement des relations anales pénétrantes, mais il n’est pas clair dans quelle mesure le risque de transmission est réduit.

Ressources

Le VIH : la charge virale, le traitement et la transmission sexuelle – feuillet d’information de CATIE

Sex from A-Z Cards: Information for Young Gay and Bisexual Men (en anglais seulement) – AIDS Committee of Toronto (ACT)

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À propos de l’auteur

James Wilton est le coordonnateur du projet de prévention du VIH par la science biomédicale pour CATIE et termine actuellement sa maîtrise en santé publique, avec une spécialisation en épidémiologie, à l’Université de Toronto. Il a également obtenu un diplôme de premier cycle en microbiologie et immunologie de l’Université de la Colombie-Britannique (UBC).