Point de mire sur la prévention

Automne 2014 

La navigation du système de santé : un examen des données probantes

par Logan Broeckaert et Laurel Challacombe

La navigation du système de santé est une approche visant à améliorer la prestation des soins de santé; elle consiste à offrir de l’assistance aux individus afin qu’ils obtiennent les soins dont ils ont besoin.1,2,3 Un intervenant, ou « navigateur », travaille avec un client à repérer et à atténuer les obstacles qu’il peut rencontrer et qui compliquent son accès à des soins de qualité en temps opportun.2 Le service, adapté selon chaque individu, peut comprendre la prise de rendez-vous, le transport, l’accompagnement, l’aiguillage vers des services, l’éducation à la santé et le counseling. Le but général d’un service de navigation est de saisir les besoins de santé du client et de faire en sorte que celui-ci obtienne des soins optimaux, sans égard à sa race, à son genre, à son statut socioéconomique ou à d’autres facteurs susceptibles de rendre plus difficile l’accès à des soins de qualité.

Depuis la mise en œuvre du premier programme de navigation santé (c’était en 1990, pour des femmes à faible revenu atteintes de cancer du sein4), une multitude d’autres programmes de navigation ont vu le jour, que ce soit pour d’autres cancers, le diabète, la maladie mentale ou le VIH. Les navigateurs sont aujourd’hui très répandus en Amérique du Nord, parce qu’ils peuvent jouer un rôle déterminant dans l’amélioration de la coordination des soins de santé.

La majeure partie des données probantes faisant état de l’impact de la navigation santé sur la coordination des soins et sur les résultats de santé provient de centres de soins pour le cancer – mais certaines données probantes viennent également d’autres domaines, comme celui du VIH. La navigation santé est si prometteuse que plusieurs nouvelles initiatives sont en cours. Le National Cancer Institute des États-Unis finance des essais cliniques randomisés à grande échelle afin d’examiner de plus près l’utilité de ces programmes.5 En ce qui concerne les soins pour le VIH, les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis considèrent que la navigation est une intervention efficace.

Le présent examen des données probantes définit ce qu’est la navigation santé et présente une description des navigateurs, de leur rôle ainsi que de leur clientèle. Il fait état des données qui existent en lien avec les soins pour le cancer, le diabète et le VIH, à l’appui des effets de la navigation sur les aspects du dépistage, des tests cliniques, de même que des résultats du diagnostic, des soins et des traitements. En outre, il fait état de résultats déclarés par les clients, notamment en ce qui concerne la satisfaction, la santé mentale et les compétences d’autogestion.

Quelles sont les conclusions de l’examen des données?

La littérature scientifique concernant les soins pour le cancer, pour le diabète et pour le VIH a été examinée afin de déterminer si la navigation en santé améliore des résultats comme le dépistage, les soins et le traitement. L’examen des données a démontré que :

  1. La navigation améliore les taux de dépistage : Des données sur les soins pour le cancer indiquent que la navigation améliore d’entre 11 et 23 % l’observance en matière de dépistage (la force de la preuve est élevée).
  2. La navigation améliore les taux de test de confirmation : Des données sur les soins pour le cancer indiquent que la navigation améliore d’entre 21 et 29 % les taux de test de confirmation (la force de la preuve est élevée).
  3. La navigation conduit à un diagnostic plus précoce : Des données sur les soins pour le cancer indiquent que la navigation augmente le taux de diagnostic à un stade plus précoce (la force de la preuve est limitée).
  4. La navigation améliore l’accès aux soins : Des données sur les soins pour le VIH indiquent que la navigation améliore l’accès aux soins et aussi la rétention dans les soins et des données sur les soins pour le cancer indiquent que la navigation conduit à un accès aux soins en temps plus opportun (la force de la preuve est limitée).
  5. La navigation améliore les résultats de traitement : Des données sur les soins pour le VIH et pour le cancer indiquent que la navigation améliore les résultats des traitements (la force de la preuve est limitée).
  6. Les clients sont satisfaits des programmes de navigation : Des données sur les soins pour le cancer indiquent qu’entre 93 et 96 % des clients sont satisfaits des services de navigation (la force de la preuve est modérée).
  7. Les fournisseurs de soins sont satisfaits des programmes de navigation : Des données sur les soins pour le cancer indiquent que 75 % des fournisseurs de soins de santé qui travaillent en collaboration avec un navigateur en sont satisfaits (la force de la preuve est limitée).
  8. La navigation a des effets positifs sur les résultats de santé mentale : Des données sur les soins pour le cancer indiquent que les programmes de navigation ont un impact positif sur les résultats de santé mentale (la force de la preuve est modérée).
  9. La navigation rehausse l’autogestion des clients : Des données sur les soins pour le cancer indiquent que la navigation accroît la capacité d’autogestion des clients (la force de la preuve est modérée).

Les organismes qui envisagent de mettre en œuvre un programme de navigation en matière de soins pour le VIH pourraient tirer des apprentissages d’une région qui en est déjà dotée. À l’heure actuelle, au Canada, il existe trois programmes de navigation à l’intention des personnes vivant avec le VIH : les

Services de pairs navigateurs à Vancouver, C.-B.; le Programme de navigation pour problèmes de santé chroniques à Kamloops, C.-B.; et le Programme d’entraide par les pairs à Regina, SK.

Les personnes vivant avec le VIH ont-elles besoin de navigateurs pour accéder aux soins?

Nous savons que les personnes vivant avec le VIH ont besoin de soutien pour l’aiguillage vers des soins et des traitements, puis pour y demeurer impliquées. Le concept de la cascade du traitement du VIH (qu’on appelle aussi continuum des soins) est un moyen de voir dans quelle mesure le système arrive à impliquer les personnes dans les soins et à les retenir. La cascade se compose des étapes successives qui permettent à une personne vivant avec le VIH de réduire sa charge virale à un niveau indétectable — le résultat clinique optimal. Nous savons qu’en plus d’améliorer la santé, le traitement contre le VIH rehausse la qualité de vie.

Nous savons aussi qu’une charge virale indétectable joue un rôle déterminant dans la prévention de la transmission du VIH, donc que la rétention dans les soins et traitements est bénéfique à la fois pour la personne qui vit avec le VIH et pour ses partenaires.

Le travail des navigateurs dans le domaine de la santé peut avoir des effets déterminants sur l’implication des clients dans leurs soins pour le VIH à toutes les étapes de la cascade du traitement. Il peut s’agir d’assistance pour l’accès au dépistage et au diagnostic du VIH, d’arrimage vers des soins médicaux appropriés (et autres services de santé), de soutien pendant les soins, d’assistance pour l’accès à des traitements antirétroviraux si et quand la personne est prête, ou d’un soutien pendant le traitement.

Nous savons que plusieurs personnes vivant avec le VIH ne sont pas impliquées de façon optimale dans les soins. Des recherches démontrent que des individus tombent entre les mailles du filet à toutes les étapes du continuum des soins. Aux États-Unis, par exemple, on estime qu’entre 19 % et 28 % des personnes vivant avec le VIH ont une charge virale indétectable.6,7 On peut en conclure que jusqu’à 80 % des personnes séropositives aux États-Unis ne reçoivent peut-être pas des soins optimaux parce qu’elles n’ont pas pu suivre les étapes nécessaires ou recevoir l’aide dont elles auraient eu besoin pour y arriver. Au Canada, bien qu’il n’existe pas de statistiques nationales sur la cascade du traitement du VIH, des données de l’Alberta (54 %) et de la Colombie-Britannique (65 %) indiquent que la plupart des personnes vivant avec le VIH ne reçoivent pas des soins optimaux se soldant par une charge virale indétectable.8,9

Quels types d’obstacles aux soins les gens rencontrent-ils?

Deux genres de facteurs peuvent faire obstacle à l’accès de clients à des soins de santé : des facteurs systémiques et des facteurs individuels. Les obstacles systémiques résultent de la structure du système des soins de santé. Il peut s’agir, par exemple, du processus de prise de rendez-vous,10 d’un manque d’unité dans la prestation de services11,12 ou d’un manque de services de santé spécialisés au palier local.13 Les navigateurs peuvent faire valoir la nécessité d’atténuer ces obstacles avec le temps; mais, pour son client particulier, un navigateur cherche des moyens de réduire les répercussions immédiates de ces obstacles sur ses soins en travaillant avec lui et avec d’autres fournisseurs de services.

Les obstacles d’ordre individuel, quant à eux, varient d’un client à l’autre. Le manque de moyens pour accéder à un transport1,14 ou à une alimentation et à un logement adéquats,1 le manque de ressources financières4,14 et l’absence de soutien social13,14 sont des obstacles individuels. Dans le contexte des soins pour le VIH, il se peut que la consommation de drogues et la maladie mentale fassent également partie des obstacles individuels à l’obtention de soins.

Le navigateur aide son client à cerner les obstacles qu’il rencontre, le cas échéant, puis à trouver et à mettre en œuvre des solutions et, avec le temps, à développer sa capacité de gérer ces obstacles par ses propres moyens. En développant une relation avec chacun de leurs clients, les navigateurs peuvent contribuer à atténuer les répercussions de tous les obstacles sur l’accès du client à des soins, ce qui peut contribuer à améliorer l’implication de celui-ci dans les soins, même en présence d’obstacles capables de rendre difficile l’accès aux soins.

Qu’est-ce que la navigation santé?

La navigation santé est une approche à l’amélioration de la prestation des soins de santé; elle consiste à offrir de l’assistance aux individus afin qu’ils reçoivent les soins dont ils ont besoin.1,2,3 Appelée également « service de pairs navigateurs », « service d’intervenants pivots » ou « orientation des patients », elle peut comporter des approches similaires à certaines interventions de coordination des soins et de gestion de cas. Il n’en existe pas de définition normative, puisque chaque programme de navigation répond aux besoins particuliers des clients dans le contexte local. Dans le présent examen, nous utilisons l’expression « navigation santé », ou le terme « navigation », pour inclure tous ces rôles en plus des rôles de certains pairs éducateurs et intervenants en santé communautaire qui peuvent fournir des services de navigation.

Les services de navigation santé peuvent être considérés selon deux catégories distinctes :15

  1. Des services logistiques : le navigateur s’occupe des obstacles qui concernent des actions; il peut s’agir de prendre des rendez-vous, de trouver un moyen de transport pour se rendre à un rendez-vous, d’avoir de l’information sur la santé, par exemple;
  2. Des services relationnels : le navigateur fournit du soutien émotionnel, développe une relation avec le client, gagne sa confiance et renforce la relation entre son client et l’intervenant.

Dans la plupart des cas, les programmes de navigation santé fournissent les services suivants :

  1. Assistance personnalisée pour surmonter des obstacles aux soins1,2,3,12,16,17
  2. Assistance pour répondre à des préoccupations émergentes du client16,17,18
  3. Éducation à la santé, à toutes les étapes du continuum des soins, de la prévention au traitement16,17
  4. Soutien psychosocial16,17

Évolution des services de navigation

Qui sont les navigateurs?

Dans les premiers programmes de navigation des soins pour le cancer, les intervenants étaient des travailleurs volontaires, non professionnels, en santé communautaire et souvent des survivants du cancer. Depuis ce temps, le recours à des intervenants non professionnels en santé communautaire, souvent appelés « pairs » dans le domaine du VIH, a connu une évolution dans plusieurs programmes de navigation.12 Des professionnels — généralement en soins infirmiers ou en travail social — ont à présent des rôles de navigateurs dans plusieurs programmes.15

Les navigateurs, qu’ils soient des professionnels ou non, doivent avoir les connaissances culturelles et compétences linguistiques appropriées au travail avec les clients15,19 et être en mesure de développer un lien de confiance avec ceux-ci.15 Ils devraient aussi être capables d’améliorer la capacité des clients de prendre des décisions quant à leur santé,12 d’éduquer les clients12 et de répondre aux enjeux psychosociaux qui se manifestent en lien avec leurs soins.12

À qui s’adressent les programmes de navigation?

La plupart des programmes de navigation des soins pour le cancer s’adressent à des populations qui ont un risque élevé de ne pas recevoir des soins adéquats (par exemple, les résidents de quartiers urbains défavorisés, les peuples autochtones, les populations à faible revenu, les minorités et les populations rurales),15,16 mais on observe une tendance à offrir des services de navigation à tous les clients, quels que soient leurs besoins.12 Il faut plus de recherche afin de connaître les meilleures populations que la navigation pourrait cibler.

Au Canada, certaines populations pourraient être plus susceptibles d’avoir du mal à recevoir des soins appropriés. Nous savons que les peuples autochtones,20 les hommes gais et hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes,21 les personnes de descendance africaine et caribéenne22 ainsi que les personnes qui s’injectent des drogues23 sont tous des groupes à risque plus élevé de contracter le VIH, et possiblement moins susceptibles d’obtenir des soins optimaux après un diagnostic. Ces populations sont susceptibles de trouver le plus de bienfaits des services de navigation concernant le VIH.

Absence de normalisation

Il n’existe pas de modèle standard de navigation santé correspondant aux besoins de toutes les populations, ni de tous les contextes et systèmes de santé, puisque les programmes de navigation sont développés pour répondre aux besoins d’un contexte local.15 Malgré la diversité des approches, le but de la navigation — accroître l’accès aux soins — demeure la même. Les services de navigation peuvent être offerts dans divers contextes (communautaire ou hospitalier), à diverses populations, et par divers intervenants (infirmiers ou pairs).

Les navigateurs reçoivent généralement une formation, mais il n’existe pas d’approche normalisée ou de contenu standard.16 En 2012, l’International Association of Providers of AIDS Care et le National Minority AIDS Council des États-Unis ont répondu à la nécessité de matériel de formation, en développant un manuel.

La navigation est-elle utile?

La littérature scientifique existante a été examinée, afin de savoir si la navigation santé fonctionne. Les détails de la méthodologie que nous avons utilisée sont expliqués à la fin du présent article.

Les données scientifiques disponibles à l’appui de chaque résultat ont été évaluées et nous avons attribué à chaque source une cote de qualité des données. Bien que l’évaluation des données laisse une marge de souplesse, les cotes ont été attribuées à partir des critères suivants :

  1. Preuves solides : au moins un examen systématique ou un corpus important d’essais cliniques randomisés (et d’études observationnelles) a conclu à la capacité de l’intervention d’influencer le résultat.
  2. Preuves modérées : au moins un essai clinique randomisé a conclu à la capacité de l’intervention d’influencer le résultat; des études observationnelles existent généralement.
  3. Preuves limitées : des études observationnelles ont conclu à la capacité de l’intervention d’influencer le résultat.
  4. Pas de preuve. Il n’existe pas de recherches publiées qui ont conclu à la capacité de l’intervention d’influencer le résultat.

Dépistage, tests cliniques et diagnostic

Les tests ou le dépistage, pour tout trouble de santé, constituent la première étape d’un diagnostic. Dans les soins pour le VIH, le diagnostic est la première étape de la cascade du traitement. Nous savons que nous devons faire mieux, pour augmenter le nombre de personnes qui sont au courant de leur infection à VIH. On estime que 25 % des personnes vivant avec le VIH, au Canada, ne connaissent pas leur statut VIH.24 Le dépistage est important, puisque les personnes qui sont informées de leur infection à VIH peuvent alors recourir à des soins et traitements, et améliorer leur santé. Le diagnostic a également des bienfaits au chapitre de la prévention. Des recherches ont démontré que les personnes qui sont informées de leur statut VIH positif prennent des moyens pour réduire le risque de transmettre le VIH à leurs partenaires.25

Des preuves solides attestent de l’amélioration des taux de dépistage par les services de navigation.15,16,26 Des preuves solides attestent également de l’amélioration des taux de tests de confirmation par les services de navigation.16 L’impact des services de navigation sur les taux de dépistage précoce est appuyé par des preuves limitées.4,27

Dépistage

Dans les soins pour le cancer, le dépistage est le test périodique. La mammographie et le test Pap sont deux types de tests de dépistage courants. Dans le cas du VIH, le dépistage inclut le test rapide ou le test sanguin standard, effectué régulièrement.

Des preuves solides, issues de deux examens de recherches sur les soins pour le cancer et d’une étude observationnelle, démontrent que la navigation améliore les taux de dépistage.15,16,26 En revanche, l’impact de la navigation sur les taux de dépistage du VIH ou du diabète n’est pas démontré par des données.

D’après un examen de 45 articles de 2008 et d’une étude cas/témoins publiée en 2012, l’amélioration du taux d’observance au dépistage du cancer se situait entre 11 %16 et 23 %26, lorsque les clients recevant des services de navigation étaient comparés à un groupe témoin. Un autre examen, portant sur 33 articles, a conclu que la navigation a un impact positif sur les taux de dépistage du cancer.15

Test de confirmation

Dans les soins pour le cancer, lorsqu’un test de dépistage donne un résultat anormal, des tests de confirmation sont nécessaires pour établir s’il y a bel et bien un cancer; on parle alors de « suivi diagnostique ». Dans les soins pour le VIH, on ne trouve pas toujours cette étape du suivi diagnostique, mais c’est le cas en présence d’un résultat non concluant au dépistage standard, ou lors d’un test de dépistage rapide. Lorsqu’un test de dépistage rapide est réactif (résultat potentiellement positif), on incite le client à passer un test de confirmation. Si le dépistage standard ou rapide est effectué pendant la période fenêtre, le client est également incité à se refaire dépister.

Des preuves solides, d’un examen de 45 recherches publiées au sujet des soins pour le cancer, indiquent que l’amélioration du suivi diagnostique attribuable à la navigation se situe entre 21 % et 29 %.16 Aucune donnée n’indique que la navigation a un effet sur le suivi diagnostique pour le VIH ou le diabète.

Diagnostic plus précoce

Le diagnostic précoce de toute maladie peut contribuer à de meilleurs résultats de santé, en permettant un accès plus facile aux soins et traitements. Le diagnostic précoce du VIH est crucial pour la santé des personnes vivant avec le VIH. De plus, des recherches démontrent qu’un diagnostic précoce peut avoir des implications qui touchent également la prévention. Le risque de transmission du VIH à d’autres personnes est considérablement plus élevé au cours des premiers mois de l’infection à VIH. Certaines recherches donnent à penser que le risque de transmission du VIH pendant cette période initiale pourrait être jusqu’à 2 500 % plus élevé.28,29,30

Des études observationnelles sur les soins pour le cancer ont livré des preuves limitées que la navigation conduit à un diagnostic plus précoce,4,27 mais, dans le cas du VIH et du diabète, on ne dispose pas de preuves de cet effet.

Une étude cas-témoins dans le domaine du cancer a examiné l’impact de la navigation sur le moment du diagnostic. Cette étude a démontré qu’après l’amorce d’un programme de navigation, 41 % des femmes ont été diagnostiquées d’un cancer du sein au stade précoce, en comparaison avec seulement 6 % avant la mise en œuvre du programme.4 Une autre étude cas-témoins a conclu que la navigation avait augmenté le diagnostic de cancers en phase précoce de 33 % du nombre total des diagnostics, avant la mise en œuvre du programme, à 53 % après sa mise en œuvre.27

Résultats des soins

Après le diagnostic, les maladies chroniques comme le VIH nécessitent l’accès à des fournisseurs de soins afin de surveiller la santé et d’ajuster le traitement. D’après le consensus répandu, les personnes vivant avec le VIH devraient consulter leur médecin de premier recours pour le VIH tous les trois à six mois.31 L’assiduité à ces rendez-vous périodiques, parfois appelée « rétention du client », est essentielle pour assurer des résultats de santé optimaux.

Les preuves quant à l’amélioration de l’accès aux soins32,33 imputable à la navigation sont limitées, de même qu’en ce qui concerne le temps opportun de cet accès.11,27 Les données sont limitées également sur la question de savoir si la navigation améliore la rétention du client dans les soins.1,34

Accès aux soins

L’accès aux soins est un élément indispensable à l’amélioration des résultats de santé. Dans le cadre des soins, les personnes vivant avec le VIH reçoivent du soutien médical et d’autre nature, ce qui peut les aider à atteindre de meilleurs résultats de santé. Des preuves limitées, issues d’études observationnelles, démontrent que la navigation améliore l’accès aux soins pour le VIH32,33 il n’existe pas de preuve de cette amélioration dans le cas des soins pour le cancer ou pour le diabète.

Une étude cas-témoins a conclu que la proportion de clients qui ne recevaient pas de soins pour le VIH avait diminué de 12 % à 5 %, six mois après être entré en contact avec un navigateur.32 Une autre étude a permis de constater que 95 % des clients participant à leur programme avaient eu une visite avec un fournisseur de soins médicaux après avoir collaboré avec un navigateur.33

Accès aux soins en temps plus opportun

Un accès plus rapide aux soins, c’est-à-dire un délai plus court entre le diagnostic et le traitement, pourrait contribuer à de meilleurs résultats de santé en conduisant à la possibilité d’amorce plus rapide du traitement et d’autres mesures de soutien.

Des preuves limitées issues d’études observationnelles sur le cancer indiquent que la prestation de services de navigation améliore l’accès en temps opportun des clients aux soins,11,27,35 mais aucune preuve n’existe à ce chapitre pour les soins pour le VIH et le diabète.

Une étude d’évaluation de la qualité ainsi qu’une étude cas-témoins ont conclu à une diminution d’entre cinq à dix jours du temps moyen entre le diagnostic et le traitement d’un cancer, après l’introduction de services de navigation.11,35 Par ailleurs, une étude cas-témoins réalisée dans un hôpital pour vétérans a conclu que la navigation avait réduit de 65 jours la période entre le moment où un cancer est soupçonné et celui où il est traité.27

Amélioration de la rétention dans les soins

La continuation assidue des soins, ou « rétention du client », est essentielle à la réussite du traitement. Lorsque le client se présente à ses rendez-vous, à intervalle approprié, le clinicien peut lui donner des soins et un soutien optimaux. La rétention dans les soins peut être mesurée par l’observation des visites pour des soins concernant le VIH ou pour des tests sanguins de suivi du compte de CD4 ou de la charge virale.9

Des preuves limitées, issues d’études observationnelles sur le VIH, indiquent que la navigation améliore la rétention des clients.32,33,36,37,38 Des preuves limitées, issues d’études observationnelles sur les soins pour le diabète, indiquent que la navigation y améliore également la rétention des clients.34

Dans une étude cas-témoins portant sur quatre sites dotés de navigateurs, le nombre de patients qui ont fait deux visites ou plus pour des soins concernant le VIH, au cours des 12 mois précédents, avait augmenté à 87 % en présence de navigateurs, en comparaison avec 64 % avant les navigateurs.32

Dans une étude sur les conclusions d’un programme de navigation en Louisiane, 67 % des patients avaient fait deux visites en soins primaires pour le VIH dans l’année suivant le début de leur collaboration avec un navigateur.33

Une étude cas-témoins réalisée à Washington, D.C., a défini la rétention dans les soins par le critère suivant : le client fait deux tests de charge virale ou de CD4 dans une période de 12 mois. Cette étude a démontré que les cliniques dotées de navigateurs atteignent un taux de 76 % de rétention des clients, en comparaison avec seulement 60 % de rétention des clients dans les cliniques sans navigateurs.36 Il a également été démontré que la navigation fonctionne auprès des anciens détenus;37,38 notamment, un programme a démontré que 96 % de ses clients étaient retenus dans les soins après douze mois.38

Une étude cas-témoins dans le contexte des soins pour le diabète a conclu que 59 % des clients s’étaient présentés à leurs rendez-vous médicaux pendant l’année ayant précédé leur participation à un programme de navigation, en comparaison à un taux de 73 % pendant l’année suivant le début du recours aux services d’un navigateur.34

Résultats du traitement

Pour que des soins de santé soient efficaces, les clients doivent prendre leur traitement et y répondre. Lorsque les clients sont prêts à commencer un traitement contre le VIH, les médicaments doivent être pris chaque jour afin d’être efficaces. Les personnes vivant avec le VIH qui commencent un traitement peu de temps après leur diagnostic peuvent s’attendre à vivre presque aussi longtemps que la population générale.39 La suppression virale du VIH est également associée à une probabilité réduite de transmission du VIH à autrui. 40

Des preuves limitées appuient l’hypothèse voulant que la navigation contribue à de meilleurs résultats du traitement.1,4,32,33

Résultats cliniques

La réussite du traitement contre le VIH est mesurée par deux résultats cliniques : la charge virale et le compte de CD4.41 Dans les soins pour le cancer, une diminution des délais de traitement et la survie sont des mesures de la réussite du traitement.

Des preuves limitées, issues d’études observationnelles sur le VIH, indiquent que la navigation santé est associée à une charge virale plus faible et à un compte de CD4 plus élevé.32,33 Des preuves limitées dans le contexte du cancer indiquent pour leur part que la navigation est associée à une diminution des retards dans le traitement et à des taux plus élevés de survie après cinq ans.1,4

Une étude ayant porté sur un programme de navigation santé pour le VIH a documenté des améliorations de la charge virale moyenne, de 15 607 à 267 copies/ml, et du compte moyen de CD4, de 297 à 367 (une amélioration de 24 %), après le début de la participation au programme.33

Dans une étude cas-témoin ayant porté sur quatre programmes de navigateurs, aux États-Unis, la proportion des clients travaillant avec un navigateur et ayant une charge virale indétectable avait augmenté de 50 %, 12 mois après le début de leur participation à un des programmes.32

Dans le cadre d’une étude cas-témoins sur les soins pour le cancer, qui a fait état de résultats du traitement, les patients soignés pour le cancer et ayant travaillé avec un navigateur avaient eu en moyenne trois jours de moins de retards dans le traitement que les patients sans navigateur,1 ce qui signifie qu’ils avaient été traités avec plus d’efficacité que les patients sans navigateur.

Une autre étude cas-témoins sur les soins pour le cancer a démontré que la navigation améliore le taux de survie après cinq ans chez les personnes diagnostiquées d’un cancer et ayant reçu un traitement. Dans cette étude, le taux de survie après cinq ans parmi les clients de l’hôpital, de 39 % avant la navigation, a augmenté à 70 % après la mise en œuvre des services de navigation.4

Résultats déclarés par les clients

Les résultats déclarés par les clients sont une importante mesure du succès des programmes de navigation. L’insatisfaction des clients à l’égard de la navigation pourrait indiquer que les programmes ne répondent pas à leurs besoins. Les résultats déclarés par les clients incluent la satisfaction à l’égard des soins, les pointages en santé mentale et les compétences d’autogestion.

Des preuves modérées révèlent que les clients sont satisfaits des programmes de navigation; que ces programmes ont un impact positif sur les résultats de santé mentale des clients; et qu’ils contribuent à leurs compétences d’autogestion.

Satisfaction

La satisfaction à l’égard de la navigation est un aspect clé du succès de tout programme. Les clients qui n’aiment pas collaborer avec un navigateur pourraient ne pas bénéficier des avantages potentiels, y compris des taux accrus de dépistage et de diagnostic, une meilleure rétention dans les soins et des résultats de traitement améliorés.

Des preuves modérées concernant les soins pour le cancer, y compris un essai clinique randomisé et des études observationnelles, démontrent que les clients qui ont un navigateur sont susceptibles de déclarer une satisfaction plus élevée à l’égard de leurs soins généraux que les clients n’ayant pas reçu de services de navigation.42,43,44,45,46 Il n’existe aucune preuve concernant la satisfaction des clients à l’égard des services de navigation dans le cadre des soins pour le VIH ou pour le diabète.

Un essai clinique randomisé a conclu que la satisfaction à l’égard des soins était plus élevée chez les patients qui reçoivent des services de navigation (note moyenne de satisfaction : 4,3/5) que chez ceux qui n’en reçoivent pas (2,9/5).42

Une étude de cohorte auprès de clients autochtones a observé que la proportion de clients affirmant avoir reçu des soins généraux de qualité augmentait de 83 % (avant de collaborer avec un navigateur) à 96 % (après avoir reçu des services de navigation).43

Deux études ont mesuré la satisfaction à l’égard de leurs programmes, sans groupe de comparaison. Les taux de satisfaction étaient élevés dans les deux cas, soit entre 93 % et 96 %.44,45

Il existe des preuves limitées en lien avec les soins pour le cancer, concernant la satisfaction des fournisseurs de soins primaires à l’égard des programmes de navigation. Une étude mesurant la satisfaction des fournisseurs de soins de santé à l’égard de la navigation a révélé que 75 % des fournisseurs de soins primaires étaient très satisfaits ou satisfaits de leur programme de navigation.27

Résultats de santé mentale

La réduction du stress, de l’anxiété et de la dépression associés à la maladie et le recours au système de soins de santé peuvent accroître la probabilité que les clients poursuivent leurs soins.

Des preuves modérées, dans le contexte des soins pour le cancer, indiquent que la navigation a un impact positif sur les résultats de santé mentale.42,47,48,49 Pour les soins pour le VIH ou pour le diabète, il n’existe toutefois aucune preuve selon laquelle la navigation influencerait les résultats de santé mentale.

Chez les patients atteints de cancer, un essai clinique randomisé et des études observationnelles démontrent que la navigation peut réduire l’anxiété,42 améliorer le bien-être émotionnel47 et réduire la détresse.48 Une étude a révélé que la présence d’un navigateur était associée à une meilleure qualité de vie émotionnelle.49

Autogestion

L’autogestion, c’est-à-dire la capacité de faire des choix éclairés et autonomes quant aux options de soins et de traitements, est une compétence importante pour de nombreux clients qui ont recours à des soins de santé. De bonnes compétences d’autogestion peuvent accroître la rétention des clients et améliorer les résultats de traitement, étant donné que les clients se sentent plus impliqués dans leurs soins.

Il existe des preuves modérées, dans le contexte des soins pour le cancer, notamment d’un essai clinique randomisé et d’études observationnelles, selon lesquelles les programmes de navigation accroissent la capacité d’autogestion des clients, mesurée par des habiletés décisionnelles améliorées.3,14,50 Il n’existe aucune preuve liée aux soins pour le VIH ou pour le diabète selon laquelle la navigation améliorerait l’autogestion.

Des clients qui reçoivent des soins pour le cancer se disent capables de faire des choix éclairés quant à leurs options, après avoir collaboré avec un navigateur.3,14,50 Une étude randomisée a révélé que 82 % des femmes recevant des services de navigation considéraient avoir réellement leur mot à dire dans leurs options de traitement, comparativement à 70 % de celles n’ayant pas de navigateur.50

Dans une recherche portant sur 18 études de cas de patients du cancer collaborant avec des navigateurs à Hawaï, 17 patients ont déclaré que la navigation avait rehaussé leur degré de contrôle et leur confiance à l’égard de leurs choix en matière de soins de santé.14

Tableau sommaire : Preuves de l’impact de la navigation sur les résultats à toutes les étapes du continuum des soins

 

Solides

Modérées

Limitées

Aucunes

Inefficaces

Dépistage/test

X

 

 

 

 

Test de confirmation

X

 

 

 

 

Diagnostic

 

 

X

 

 

Accès aux soins

 

 

X

 

 

Rétention dans les soins

 

 

X

 

 

Traitement

 

 

X

 

 

Satisfaction à l’égard des soins

 

X

 

 

 

Satisfaction des médecins à l’égard de la navigation

 

 

X

 

 

Résultats de santé mentale

 

X

 

 

 

Autogestion de la maladie

 

X

 

 

 

Qu’est-ce que cela veut dire pour les organismes qui envisagent un programme de navigation santé dans le contexte des soins pour le VIH?

Des preuves indiquent que la navigation santé peut être bénéfique aux patients qui recourent à des services de dépistage, de soins et de traitement pour certains problèmes de santé, y compris le VIH. Fait crucial, des preuves démontrent également que la navigation est acceptable, du point de vue des clients, et que ceux qui ont un navigateur sont plus satisfaits que les autres de leurs soins de santé. Bien que les preuves issues d’essais comparatifs randomisés soient limitées en ce qui concerne l’efficacité de la navigation dans le domaine du VIH, des études observationnelles en fournissent une bonne quantité. Les essais comparatifs randomisés sont généralement le meilleur type d’étude, mais il ne s’agit peut-être pas du meilleur moyen de mesurer la réussite de ce type d’intervention. On observe une diversité de programmes de navigation et il peut arriver qu’il soit plus approprié, pour mesurer leur impact sur la santé des personnes vivant avec le VIH, de recourir à des études observationnelles.

Il n’existe pas de modèle standard de navigation santé, puisque chaque programme est adapté aux besoins du contexte local. Les organismes qui envisagent de mettre en œuvre un programme de navigation pour le VIH devraient procéder à une évaluation des besoins. Ceci aiderait à identifier une approche à la navigation qui convient aux besoins de la communauté et du milieu de soins de santé ainsi qu’au type de système médical existant.

Les évaluations devraient également identifier les obstacles locaux aux soins et les types d’interventions qui pourraient aider à surmonter ces obstacles; examiner si des intervenants généraux ou des professionnels sont mieux placés pour fournir la navigation; et repérer des partenaires communautaires et/ou cliniques potentiels pour le programme.

Les organismes qui envisagent de mettre en œuvre un programme de navigation pour le VIH pourraient trouver utile d’examiner les leçons à tirer de l’expérience d’autres organismes qui l’ont déjà fait. Il existe à ce jour trois programmes de navigation pour les personnes vivant avec le VIH, au Canada : les Services de pairs navigateurs de Vancouver, C.-B.; le Programme de navigation pour problèmes de santé chroniques de Kamloops, C.-B.; et le Programme d'entraide par les pairs de Regina, SK.

Méthodologie

Cet examen est basé sur une recherche effectuée dans PubMed, CINAHL et la Cochrane Library. Les termes de recherche MeSH incluaient : « patient navigation », « delivery of health care », « continuity of patient care », « health services accessibility », « patient acceptance of health care », « case management », « community health workers », « peer group », « medication adherence », « patient compliance », « HIV infections », « hepatitis C », « diabetes mellitus » et « neoplasms » [navigation du patient, prestation de soins de santé, continuité des soins au patient, accessibilité des services de santé, acceptation des soins de santé par le patient, gestion de cas, intervenants de santé communautaire, groupe de pairs, observance aux médicaments, fidélité du patient, infections à VIH, hépatite C, diabète sucré et néoplasmes].

Les termes de recherche par mots clés incluaient : « health navigation », « linkage », « linking », « engagement » et « retention » [navigation santé, arrimage, arrimer, implication et rétention]. Les listes de références d’articles pertinents ont également été examinées afin d’y relever des titres additionnels. La recherche de littérature sur le diabète s’est limitée à des examens systématiques. La recherche de littérature sur le cancer a porté sur des examens systématiques et d’autres documents récents, de 2010 à aujourd’hui. Toutes les recherches ont porté sur des contextes nord-américains.

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À propos de l’auteur

Logan Broeckaert détient une maîtrise en histoire et est actuellement chercheuse/rédactrice à CATIE. Avant de se joindre à l’organisme, Logan avait travaillé à des projets provinciaux et nationaux de recherche et d’échange de connaissances pour la Société canadienne du sida et l’Association pour la santé publique de l’Ontario.

Laurel Challacombe possède une maîtrise en épidémiologie et est actuellement gestionnaire de la recherche et évaluation chez CATIE. Laurel travaille depuis plus de 10 ans dans le domaine du VIH et a occupé un certain nombre de postes dans des organismes provinciaux et régionaux, en y faisant de la recherche et de l’échange et transfert de connaissances.