Nouvelles-CATIE : le traitement précoce réduit la transmission du VIH chez les couples hétérosexuels sérodiscordants

Le traitement au service de la prévention

Lorsque les personnes séropositives suivent un traitement antirétroviral dans le but de réduire le risque de transmettre le VIH à leurs partenaires sexuels, on parle couramment du « traitement comme outil de prévention ». Le traitement antirétroviral peut réduire la quantité de VIH dans les liquides corporels (sperme, sécrétions vaginales et rectales) des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et les rendre ainsi moins susceptibles de transmettre le virus à d'autres personnes lors de relations sexuelles non protégées. La possibilité de réduire le risque de transmission est l'un des arguments avancés pour prôner le traitement précoce du VIH.

Jusqu'à présent, les preuves les plus convaincantes de l'efficacité du « traitement comme outil de prévention » proviennent d'études par observation.Ces études ont porté sur des couples hétérosexuels sérodiscordants ou sérodifférents (l'un des partenaires est séropositif et l'autre, séronégatif). Après avoir analysé systématiquement les résultats de plusieurs études par observation, des chercheurs ont récemment constaté que le taux global de transmission du VIH chez les couples sérodiscordants sous traitement était plus faible que le taux de transmission du VIH chez les couples qui ne suivaient pas de traitement. Les taux de transmission ont été réduits de 66 % à 84 %, selon les études évaluées par les auteurs.

Malheureusement, dans le contexte des études par observation sur le « traitement comme outil de prévention », il est difficile de conclure que le traitement du partenaire séropositif a réduit la transmission, car il pourrait y avoir d'autres facteurs dont les chercheurs n'ont pas tenu compte (on parle de distorsions pouvant causer une interprétation faussée des résultats). Par exemple, il est possible que les personnes qui suivent un traitement soient plus enclines à utiliser régulièrement des condoms, ce qui expliquerait comment elles ont évité de transmettre le VIH à leur partenaire. De plus, les études parlent peu de l'importance relative du moment de l'amorce du traitement anti-VIH pour la réduction potentielle des risques.

Le premier essai sur le « traitement comme outil de prévention »

La semaine dernière, les résultats préliminaires du premier essai clinique randomisé sur le traitement comme outil de prévention ont été publiés. L'essai en question porte le nom de HPTN 052. Les essais cliniques randomisés sont généralement considérés comme la source idéale de preuves scientifiques parce qu'ils réduisent, sans pour autant éliminer, le risque d'interprétations faussées. Lors de ce genre d'étude, on peut attribuer avec plus de confiance la réduction du risque de transmission du VIH au traitement antirétroviral.

Conception et recrutement

L'essai HPTN 052 a permis d'étudier l'effet du « traitement comme outil de prévention » chez 1 763 couples sérodiscordants. Spécifiquement, l'essai a été conçu pour déterminer si le fait de commencer très tôt le traitement anti-VIH réduisait le risque de transmission au sein d'un couple sérodiscordant stable. La vaste majorité (97 %) des couples en questions étaient des hétérosexuels. Tous les couples recrutés étaient dans une relation stable depuis au moins trois mois avant de s'inscrire à l'étude (il s'agissait majoritairement de couples mariés). L'essai s'est déroulé dans plusieurs pays, dont le Botswana, le Brésil, l'Inde, le Kenya, le Malawi, l'Afrique du Sud, la Thaïlande, le Zimbabwe et les États-Unis. À cause des difficultés de recrutement éprouvées aux États-Unis, un seul couple américain a participé à l'étude.

Pour être admissible à l'essai, la ou le partenaire séropositif devait répondre aux critères suivants au moment du recrutement :

• dépistage positif du VIH dans les 60 jours précédant l'admission à l'étude
• aucun traitement antirétroviral en cours
• compte de CD4 entre 350 et 550 cellules/mm³
• être disposé à commencer le traitement plus tôt que ce qui est recommandé dans les lignes directrices de son pays

Quant aux partenaires séronégatifs, ils devaient avoir reçu un résultat négatif au test du dépistage du VIH dans les 14 jours précédant leur admission à l'étude.

Au total, 890 hommes séropositifs et 873 femmes séropositives ont participé à l'étude en compagnie de leur partenaire. La moitié des sujets séropositifs ont commencé le traitement dès leur entrée dans l'étude (traitement précoce). Les autres sujets n'ont pas commencé de traitement avant de voir leur compte de CD4 baisser jusqu'à entre 200 et 250 cellules/mm³ ou de tomber malades d'une maladie liée au sida (traitement retardé).

Tous les couples ont reçu régulièrement du counseling en matière d'observance thérapeutique et de réduction des risques de transmission, ainsi que des condoms gratuits, des tests de dépistage du VIH et d'autres infections transmissibles sexuellement (ITS) et des traitements pour celles-ci, si nécessaire.

Résultats préliminaires

Bien qu'on ne prévoie conclure cet essai clinique qu'en 2015, des résultats préliminaires ont été publiés à la suite d'un examen intérimaire effectué par un comité indépendant de surveillance des données et de l'innocuité.  Après avoir examiné les données de l'étude, le comité a conclu que le traitement précoce du VIH permettait aux personnes séropositives de protéger substantiellement leurs partenaires hétérosexuels non infectés contre la transmission du VIH. 

Dans l'ensemble, 39 partenaires séronégatifs ont été infectés durant l'étude. Dans chaque cas, les chercheurs ont eu recours à des épreuves génétiques pour déterminer la source de l'infection. Dans 28 cas, le partenaire séropositif s'est avéré la source de la transmission. Dans sept cas, le partenaire séropositif n'a pas été la source. Dans les autres cas, la source de l'infection reste à déterminer. 

Ensuite, les chercheurs ont examiné les 28 cas où les tests génétiques avaient confirmé la transmission du VIH entre les deux partenaires d'un couple sérodiscordant. Sur ces 28 cas de transmission, 27 concernaient des couples où le partenaire séropositif avait retardé le traitement; un seul cas de transmission s'est produit lorsque le partenaire séropositif avait commencé immédiatement le traitement. Ainsi, l'étude a montré que le fait de commencer plut tôt le traitement réduisait le risque de transmission du VIH de 96 %.

L'étude a également permis de constater que le traitement précoce procurait d'autres bienfaits quant à la santé du partenaire séropositif.  Alors qu'on a signalé 17 cas de tuberculose extrapulmonaire (tuberculose se déclarant à l'extérieur des poumons) chez les partenaires séropositifs qui avaient retardé le traitement, on n'a observé que trois cas de cette infection chez les partenaires séropositfs qui avaient commencé immédiatement le traitement.

Limitations de l'étude

La vaste majorité des couples inscrits à l'essai HPTN 052 étaient hétérosexuels et, ainsi, risquaient principalement de contracter l'infection par le biais de relations sexuelles vaginales. Par conséquent, ces résultats pourraient ne pas s'appliquer à d'autres populations, notamment les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes et les utilisateurs de drogues injectables. (Rappelons que ce sont principalement les relations sexuelles anales non protégées et le partage des aiguilles qui font augmenter les risques pour ces populations.)

Cette étude ne parle pas non plus de l'efficacité du traitement précoce pour la réduction des risques de transmission hétérosexuelle dans le « vrai monde ». Rappelons que les participants à cet essai se sont fait proposer des services de prévention exhaustifs – counseling en matière de réduction des risques et d'observance, dépistage et traitement d'ITS, etc. En l'absence de ces services, il est possible que le traitement du VIH soit moins efficace comme moyen de réduire le risque de transmission. À titre d'exemple, mentionnons que le « traitement comme outil de prévention » risque d'être moins efficace si le partenaire séropositif ne suit pas fidèlement son traitement, si l'un ou l'autre des partenaires a une ITS ou si le couple adopte des comportements à plus haut risque parce qu'il se croit entièrement protégé par le traitement.

Enfin, on a recruté pour cet essai des personnes dont la séropositivité avait été diagnostiquée récemment et qui avaient un compte de CD4 relativement élevé. Cela porte à croire qu'il s'agissait de personnes nouvellement infectées par le VIH. Ainsi, à la lumière des données disponibles actuellement, il est difficile à dire si la réduction de la transmission du VIH observée dans cette étude grâce au traitement précoce se maintiendrait lors des autres phases de l'infection au VIH.

D'autres résultats et analyses de cette étude ainsi que de deux autres études sur la prophylaxie pré-exposition chez des coupes hétérosexuels en Afrique ont été présentés à la conférence de la Société internationale du sida 2011 qui a eu lieu en juillet.

Pour en savoir plus

1. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy . New England Journal of Medicine. 2011 July 18.
2. Hammer SM. Antiretroviral treatment as prevention . New England Journal of Medicine. 2011 July 18.
3. Treating HIV-infected people with antiretrovirals protects partners from infection. Findings from NIH-funded International Study.  National Institutes of Health, 2011 May 12.
4. Antiretroviral therapy for prevention of HIV transmission in HIV-discordant couples (review).  Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011 May 11.
5. Le traitement comme outil de prévention : on en a entendu parler, mais ça veut dire quoi au juste? Point de mire sur la prévention, printemps 2010.