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27 novembre 2017 

Lignes directrices canadiennes sur la PrEP et la PPE pour aider à prévenir l'infection par le VIH

  • Un groupe d'experts canadien propose des critères aux cliniciens pour les aider à reconnaître les personnes susceptibles de profiter de la PrEP ou de la PPE pour prévenir le VIH.
  • Les lignes directrices offrent des conseils pratiques sur les soins à dispenser aux patients et le suivi, y compris le soutien à l'observance thérapeutique et le dépistage des infections transmissibles sexuellement.
  • Le groupe d'experts formule des recommandations sur les médicaments et les posologies à privilégier et explique l'option de la PrEP « à la demande » pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes.

Un groupe canadien d'experts en prévention biomédicale du VIH a rédigé des lignes directrices pour aider les professionnels de la santé à déployer deux technologies de prévention importantes, soit la PrEP (prophylaxie pré-exposition) et la PPE (prophylaxie post-exposition), dans les cas où une exposition possible au VIH a lieu lors d'une relation sexuelle ou de l'utilisation de drogues. Ces lignes directrices bien formulées abondent en renseignements utiles pour les médecins, les infirmiers, les infirmiers praticiens, les pharmaciens et les fournisseurs de services et devraient être largement utilisées.

À propos de la PrEP et de la PPE

La PrEP consiste en la prise de médicaments anti-VIH, habituellement tous les jours, en association avec d'autres pratiques visant à réduire le risque d'infection par le VIH.

La PPE doit commencer le plut tôt possible (obligatoirement dans les 72 heures) après une exposition possible au VIH. Le traitement PPE dure 28 jours consécutifs. Lorsque la PPE est utilisée à la suite d'une exposition possible liée à une relation sexuelle sans condom et/ou au partage de matériel servant à la consommation de drogues, on l'appelle parfois une PPE non professionnelle ou PPEn.

Les lignes directrices recommandent que la PrEP et la PPEn soient utilisées en combinaison avec une stratégie de prévention incluant les éléments suivants :

  • counseling sur la réduction des risques
  • utilisation de condoms
  • dépistage régulier du VIH
  • dépistage régulier, et traitement si nécessaire, des infections transmissibles sexuellement (ITS)

À qui les lignes directrices sont-elles destinées?

Les lignes directrices ont été créées à l'intention d'un large éventail de cliniciens afin de les aider à fournir la PrEP et la PPE, y compris les spécialistes des domaines suivants :

  • médecine d'urgence
  • soins primaires
  • maladies infectieuses
  • soins infirmiers
  • pharmacie

De plus, le groupe d'experts a affirmé que « les professionnels de la santé et les fournisseurs de soins non prescripteurs devraient être encouragés à jouer un rôle dans l'utilisation de la PrEP et de la PPE, notamment en s'occupant du suivi clinique, du dépistage et du traitement des ITS, du counseling sur la réduction des risques et du soutien à l'observance thérapeutique ».

Quand le VIH est-il transmissible?

Les lignes directrices font la distinction entre trois catégories de risque de transmission du VIH, que voici :

  • risque important
  • risque faible, mais pas zéro
  • risque négligeable/aucun

Les lignes directrices donnent des exemples de ces différentes catégories de risque de transmission du VIH (dans le contexte des expositions sexuelles ou celles liées au partage de matériel de consommation de drogues), afin d'aider à éclairer les prises de décisions cliniques. Selon les lignes directrices, le risque que le VIH soit transmissible est important dans les situations suivantes lorsqu'une relation sexuelle sans condom a lieu :

  • une personne est séropositive et virémique (c'est-à-dire qu'elle a une charge virale détectable)
  • le statut VIH d'une personne est inconnue et elle appartient à une population prioritaire où la prévalence du VIH est élevée par rapport à la population générale (tels les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes et les personnes qui s'injectent des drogues)

Cependant, selon les lignes directrices, le risque que le VIH soit transmissible est négligeable ou nul dans les situations suivantes :

  • séronégativité confirmée de la personne
  • indétectabilité confirmée de la charge virale chez une personne séropositive et absence totale d'infections transmissibles sexuellement au moment de l'exposition

Quand la PrEP est-elle indiquée?

Chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HARSAH) et les femmes trans

La PrEP est recommandée pour les HARSAH et les femmes trans qui disent avoir des relations sexuelles anales sans condom et qui ont n'importe lequel des facteurs de risque suivants :

  • gonorrhée rectale ou toute autre infection bactérienne transmissible sexuellement du rectum
  • syphilis infectieuse
  • plus d'un traitement PPE antérieur
  • partenaire séropositif présentant un risque élevé de transmettre le VIH
  • score élevé sur une échelle d'évaluation des risques de VIH validée

La PrEP n'est pas recommandée dans le contexte d'une relation stable et monogame avec un seul partenaire si le risque de transmission du VIH est négligeable. 

Chez les hétérosexuels

Puisque la prévalence du VIH dans la population hétérosexuelle générale du Canada est faible, les recommandations des lignes directrices mettent l'accent sur les personnes hétérosexuelles vivant dans une relation sérodifférente où une personne est séropositive et l'autre séronégative. Si la personne séropositive présente un risque important de transmettre le VIH et que des relations sexuelles vaginales ou anales sans condom ont lieu, la PrEP est recommandée pour la personne séronégative.

Chez les personnes qui s'injectent des drogues

La PrEP peut être envisagée pour les personnes qui s'injectent des drogues si elles partagent du matériel avec une personne dont le risque de transmettre le VIH n'est pas négligeable. Le risque sexuel peut également être une indication pour la PrEP dans cette population. Le groupe d'experts a souligné que les données sur l'utilisation de la PrEP chez les personnes qui s'injectent des drogues étaient faibles. Lors d'un essai clinique sur la PrEP mené auprès de personnes qui s'injectaient des drogues, on a trouvé que la PrEP orale quotidienne réduisait considérablement le risque d'infection par le VIH chez les personnes ayant une concentration détectable de ténofovir dans leur sang (supposément grâce à une bonne observance thérapeutique). Cependant, à propos de l'étude en question, les lignes directrices stipulent qu'il n'est pas possible de « faire la distinction entre l'efficacité de la PrEP attribuable à la prévention de la transmission sexuelle et celle attribuable à la prévention du VIH [transmis par injection] ».

Médicaments et posologies recommandées pour la PrEP

Les lignes directrices recommandent la combinaison des deux médicaments suivants :

  • un comprimé contenant des doses fixes de ténofovir + emtricitabine (TDF/FTC)

Selon les lignes directrices, « TDF/FTC quotidien est le régime PrEP de choix parce qu'il a fait l'objet du plus grand nombre d'études de grande qualité ».

L'option « à la demande » peut être envisagée pour les HARSAH seulement. Cette recommandation est fondée sur les résultats d'un essai clinique randomisé et contrôlé contre placebo qui a été mené auprès de cette population.

Le document stipule aussi que la formulation de ténofovir à utiliser pour la PrEP est le ténofovir DF (disoproxil fumarate).

Quand la PPEn est-elle indiquée?

Les lignes directrices recommandent la PPEn pour les personnes séronégatives « qui consultent dans les 72 heures suivant une exposition comportant un risque modéré ou élevé de transmission du VIH ». Les auteurs affirment que la PPEn peut être envisagée si le risque que la personne séropositive ait du VIH transmissible est faible, mais pas négligeable.

Les lignes directrices recommandent plusieurs régimes de première intention et d'autres options en fonction des données se rapportant à la prise des régimes jusqu'au bout et aux effets secondaires.

Conseils pratiques

Les lignes directrices offrent de nombreux conseils pratiques aux cliniciens sur une gamme de questions, y compris les suivantes :

  • évaluation des risques
  • comment évaluer et suivre les personnes sous PrEP ou PPE
  • dépistage des infections transmissibles sexuellement
  • soutien à l'observance thérapeutique
  • considérations pour des populations particulières

En plus de soulever des questions biomédicales et comportementales, les lignes directrices mettent les professionnels de la santé en garde contre des problématiques qui pourraient prédisposer certaines personnes à la prise de risques, telles que la dépression et les dépendances.

Vision pour l'avenir

Ces lignes directrices répondront à un besoin croissant au fur et à mesure qu'elles contribueront à l'éducation d'une gamme de professionnels de la santé et leur permettront de jouer un rôle dans la réduction de la propagation du VIH. Les auteurs affirment que la PrEP et la PPE sont « deux stratégies de prévention du VIH importantes qui devraient être considérées comme des normes de soins et mises en œuvre dans le cadre d'une réponse exhaustive à l'épidémie ».

Les lignes directrices seront mises à jour lorsque de nouveaux produits pour la PrEP seront approuvés par Santé Canada.

Ressources

—Sean R. Hosein

RÉFÉRENCE

Tan Darrell HS, Hull MW, Yoong D, et al. Canadian guidelines on HIV pre-exposure prophylaxis and non-occupational post-exposure prophylaxis. 2017