Nouvelles CATIE

2 octobre 2017 

Une simulation américaine explore l'intersection de la PrEP et de certaines infections transmissibles sexuellement

La pratique qui consiste à prendre des médicaments pour prévenir l'infection par le VIH s'appelle la prophylaxie pré-exposition (PrEP). La PrEP consiste en deux médicaments anti-VIH renfermés dans un seul comprimé, soit le ténofovir DF et le FTC.

Lors d'essais cliniques menés auprès d'hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HARSAH), la PrEP s'est révélée très efficace pour prévenir la propagation du VIH. Selon une équipe de chercheurs américains qui ont analysé les données de plusieurs essais cliniques, la prise régulière de la PrEP réduirait le risque d'infection par le VIH de « plus de 95 % » chez les HARSAH.

Cependant, autant à l'intérieur qu'à l'extérieur des essais cliniques, l'utilisation de la PrEP a été associée à des taux relativement élevés d'autres infections transmissibles sexuellement (ITS), notamment la gonorrhée, la syphilis et la chlamydia. L'une des raisons de cette association entre la PrEP et les ITS réside dans le fait que certains utilisateurs de la PrEP ne se servent pas de condoms pour les rapports sexuels anaux.

Afin de mieux comprendre les effets à long terme des risques d'ITS parmi les personnes utilisant la PrEP, des chercheurs aux États-Unis ont élaboré une simulation informatique sophistiquée. Cette dernière fournit un modèle des changements dans les comportements sexuels, de l'observance de la PrEP, du dépistage et du traitement des ITS et de l'impact de tous ces facteurs.

Parmi les principaux sujets d'intérêt et résultats de cette équipe, notons que la simulation a révélé que le nombre de nouveaux cas de gonorrhée et de chlamydia chutait à long terme à mesure que davantage d'HARSAH à risque de contracter le VIH utilisaient la PrEP, recevaient des soins réguliers et se faisaient tester pour les ITS.  Nous explorons plus loin ce résultat et d'autres encore de cette simulation dans ce bulletin de Nouvelles CATIE.

Détails de l'étude

L'équipe de recherche a élaboré une simulation très efficace qui servait de modèle de la propagation des ITS au sein de ce qu'elle décrivait comme des « réseaux sexuels complexes ». Pour effectuer la simulation, les chercheurs ont utilisé les données d'études antérieures sur les comportements sexuels des HARSAH et de nombreux autres facteurs.

La simulation se conformait aux lignes directrices sur la PrEP des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis en ce qui avait trait aux catégories d'HARSAH séronégatifs pour lesquelles la PrEP était indiquée :

  • n'importe quel partenaire sexuel masculin au cours des six derniers mois
  • absence de relation monogame avec un homme séronégatif récemment testé
  • n'importe quelle relation sexuelle anale (pénétrante ou réceptive) au cours des six derniers mois
  • diagnostic de n'importe quelle ITS au cours des six derniers mois
  • relation sexuelle continue avec un partenaire masculin séropositif

Comme il s'agissait d'une simulation sophistiquée, les chercheurs ont tenu compte de nombreux autres facteurs aussi. Ils se sont concentrés en particulier sur les résultats de la simulation se rapportant aux taux de gonorrhée et de chlamydia.

Résultats

En général, les chercheurs ont trouvé que plus le nombre d'hommes admissibles à la PrEP qui la prenaient augmentait, plus les taux de gonorrhée et de chlamydia diminuaient.

Lorsque les chercheurs ont projeté de 10 ans dans l'avenir la portée de la simulation en présumant que 40 % des HARSAH sous PrEP n'utiliseraient pas de condoms, les chercheurs ont trouvé que le nombre de cas de gonorrhée et de chlamydia chuterait respectivement de 42 % et de 40 %.

Pourquoi cette diminution des taux d'ITS lors de cette simulation?

Les chercheurs ont supposé que la PrEP n'exercerait aucun « effet biologique » sur le risque de contracter la gonorrhée ou la chlamydia. Voilà une supposition raisonnable, car les expériences de laboratoire ont révélé que le ténofovir ne nuisait pas à la santé de ces microbes (FTC aurait également peu de chances à cet égard). Ainsi, selon la conclusion de l'équipe, il est probable que l'effet préventif révélé par les simulations en ce qui a trait aux ITS était seulement attribuable « à l'augmentation du dépistage et du traitement des ITS associée à l'utilisation continue de la PrEP ».

Lorsque les chercheurs ont modifié la simulation de sorte que les dépistages d'ITS étaient effectués aux trois mois (au lieu de tous les six mois comme le recommandent les lignes directrices), la proportion d'infections détectées et traitées a augmenté à court terme mais a ensuite chuté énormément à long terme, soit de 50 % de plus. Selon les chercheurs, cette baisse se serait produite parce que les dépistages plus fréquents étaient très susceptibles de détecter des ITS asymptomatiques qu'il serait ensuite possible de traiter. Grâce aux dépistages plus fréquents, les personnes qui retourneraient à leurs réseaux sexuels ne transmettraient pas les ITS. Plus le nombre d'hommes sous PrEP qui seraient testés et traités pour les ITS augmenterait, plus la proportion d'hommes dans les réseaux sexuels ayant une ITS diminuerait à long terme et, ainsi, plus le risque global de contracter une ITS chuterait.

Quels facteurs pourraient causer une hausse des taux d'ITS?

Lors d'une autre simulation où seulement 50 % des personnes sous PrEP étaient testées pour les ITS (et traitées si nécessaire), les taux futurs d'ITS augmentaient parmi les HARSAH sexuellement actifs.

Occasions ratées

Cette étude avait plusieurs faiblesses, telles les deux suivantes :

  • Les chercheurs n'ont pas tenu compte d'une autre ITS importante, soit la syphilis. Depuis plus d'une décennie, les taux de syphilis augmentent parmi les HARSAH sexuellement actifs aux États-Unis, au Canada et dans d'autres pays à revenu élevé. Il aurait été intéressant de simuler les changements dans les taux de syphilis au fil du temps, car cela aurait été utile aux autorités de la santé publique, ainsi qu'aux médecins et aux infirmières travaillant dans le domaine de la santé sexuelle.
  • Les chercheurs n'ont pas tenu compte des rapports de plus en plus nombreux faisant état de souches de gonorrhée ayant une sensibilité réduite aux antibiotiques. Il aurait été utile de simuler les changements dans la propagation de la gonorrhée à mesure que l'efficacité des traitements actuellement disponibles pour cette infection s'estompe.

Un ensemble d'interventions

L'arrivée de la PrEP fut un événement charnière dans la lutte pour réduire la propagation du VIH. À mesure que cette stratégie sera déployée dans de plus en plus de pays et de régions, le nombre de nouvelles infections par le VIH devrait diminuer. Dans un monde idéal, les gens continueraient d'utiliser les condoms pour ajouter une couche de protection additionnelle contre le VIH et pour réduire leurs risques d'ITS. Des rapports anecdotiques portent toutefois à croire que l'usage de condoms a reculé parmi les utilisateurs de la PrEP. Par conséquent, certains intervenants de la santé publique, médecins et infirmières s'inquiètent de la possibilité que le déploiement de la PrEP contribue par inadvertance à augmenter la propagation des autres ITS. Il n'empêche que, lors de la présente étude, les chercheurs ont souligné que la PrEP n'incluait pas seulement la prise de médicaments anti-VIH (combinaison de ténofovir DF et de FTC) mais aussi des consultations régulières auprès d'un clinicien et des dépistages d'ITS réguliers sinon fréquents (tous les trois mois). Les résultats des simulations indiquent que la PrEP devrait être considérée comme un ensemble d'interventions dont le dépistage et le traitement des ITS sont des éléments importants.

Les chercheurs ont affirmé ceci :

« La PrEP à titre d'ensemble d'interventions prescrites et administrées conformément aux lignes directrices des CDC incluant le dépistage continu des ITS pourrait être une intervention préventive efficace contre les ITS ».

Dans un autre rapport, les auteurs ont déclaré ceci : « Les cliniciens devraient continuer à appuyer la PrEP en tant que supplément et non comme substitut aux condoms ».

En Australie

Des chercheurs australiens ont réalisé un projet de démonstration de la PrEP lors duquel ils offraient celle-ci et suivaient les patients conformément aux lignes directrices des CDC. L'équipe australienne a affirmé ceci : « Nous avons constaté une réduction importante de l'usage des condoms et une augmentation des ITS au cours des 12 premiers mois du suivi. Les taux élevés d'observance de la médication qui se produisent parallèlement au déclin de l'usage des condoms et à l'augmentation des ITS donnent à penser que la prévention, la détection précoce et le traitement des ITS sont une priorité de recherche principale à cette époque actuelle où la PrEP est utilisée contre le VIH ».

Ressources

Déclaration de CATIE sur l'utilisation de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) orale comme stratégie hautement efficace pour prévenir la transmission sexuelle du VIH

Ressources sur la prophylaxie pré-exposition (PrEP)

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) par voie orale – Feuillet d'information

Des chercheurs torontois dirigent une étude explorant différents contextes de déploiement de la PrEPNouvelles CATIE

Offrir la prophylaxie pré-exposition contre le VIH en suscitant l'engagement des patientes et des patients – CTAC

Guidance for the use of pre-exposure prophylaxis (PrEP) for the prevention of HIV acquisition in British Columbia – Centre d'excellence sur le VIH/sida de la Colombie-Britannique

WHO implementation tool for pre-exposure prophylaxis (PrEP) of HIV infection – Organisation mondiale de la Santé (OMS)

Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection – OMS

Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States – 2014: A clinical practice guideline – U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in the United States – 2014 Clinical Providers’ Supplement

—Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES :

  1. Jenness SM, Weiss KM, Goodreau SM, et al. Incidence of gonorrhea and Chlamydia following HIV preexposure prophylaxis among men who have sex with men: A modeling study. Clinical Infectious Diseases. 2017;65(5):712­­­-718.
  2. Wood BJ, Rizzo-Price P, Holden J, et al. The microbicide tenofovir does not inhibit nucleic acid amplification tests for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in urine samples. Journal of Clinical Microbiology. 2008 Feb;46(2):763-765.
  3. Lal L, Audsley J, Murphy DA, et al. Medication adherence, condom use and sexually transmitted infections in Australian preexposure prophylaxis users. AIDS. 2017 Jul 31;31(12):1709-1714.
  4. Jenness SM, Sharma A, Goodreau SM, et al. Individual HIV risk versus population impact of risk compensation after HIV preexposure prophylaxis initiation among men who have sex with men. PLoS One. 2017 Jan 6;12(1):e0169484.
  5. Johnson AP, Hughes G. The prospect of untreatable gonorrhoea. BMJ. 2017 Aug 25;358:j3973.
  6. Ouellet E, Durand M, Guertin JR, et al. Cost effectiveness of 'on demand' HIV pre-exposure prophylaxis for non-injection drug-using men who have sex with men in Canada. Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology. 2015 Jan-Feb;26(1):23-29.