Nouvelles CATIE

23 août 2017 

Mises à jour sur la PrEP de la 9e Conférence sur la science du VIH de la Société internationale du sida

La prophylaxie pré-exposition orale (PrEP) est une stratégie de prévention du VIH hautement efficace que les personnes séronégatives peuvent utiliser pour réduire leur risque de contracter le VIH. La PrEP orale consiste typiquement à prendre des médicaments sur ordonnance tous les jours, et une bonne observance thérapeutique est nécessaire à l'efficacité de cette stratégie. Les recherches en cours sont en train d'évaluer l'efficacité et l'innocuité à long terme de la PrEP, ainsi que les expériences des patients et les différentes options de posologie, tel un régime de PrEP à la demande. Des études sont également en cours pour explorer différentes formes de PrEP, telles qu'une formulation injectable à action prolongée.

Cet article de Nouvelles CATIE résume brièvement certaines recherches sur la PrEP présentées à la 9e Conférence sur la science du VIH de la Société internationale du sida (IAS) qui s'est tenue à Paris en juillet 2017.

Suivi à long terme dans l'étude PROUD

Les nouvelles données de l'étude PROUD continuent à montrer que la PrEP réduit le risque de transmission du VIH et procure des bienfaits psychosociaux aux participants faisant l'objet d'un suivi à long terme.

L'étude PROUD, qui s'est déroulée dans 13 centres de santé sexuelle d'Angleterre, a commencé en novembre 2012 et les chercheurs ont fait état des premiers résultats en février 2015. Pour cette étude, on a recruté 544 personnes séronégatives – spécifiquement des hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HARSAH) et des femmes transgenres ayant des relations sexuelles avec des hommes – qui avaient eu une relation sexuelle anale sans condom au cours des trois mois précédents. Les participants ont été répartis au hasard, soit pour commencer immédiatement la PrEP quotidienne (groupe immédiat), soit pour reporter la PrEP pendant un an (groupe différé). La première phase de l'étude PROUD a été interrompue précocement en raison du niveau élevé d'efficacité observé, les participants du groupe immédiat ayant bénéficié d'une réduction de 86 % du risque de contracter le VIH par rapport aux participants du groupe différé.

En novembre 2014, tous les participants se sont fait offrir la PrEP, peu importe le groupe dans lequel ils avaient commencé l'étude, et 449 personnes ont continué à faire l'objet d'un suivi durant cette deuxième phase. Aucune différence significative n'a été constatée dans le taux d'infection par le VIH entre les deux groupes originaux durant la deuxième phase de l'étude.

Toutefois, le groupe qui avait reporté initialement la PrEP a connu une chute remarquable du taux d'infection par le VIH dans la deuxième phase (une seule infection par le VIH parmi 206 participants), comparativement à la première phase (21 participants sur 255 avaient contracté le VIH). Ces données confirment l'efficacité à long terme de la PrEP et mettent en évidence la capacité des participants à maintenir un taux élevé d'observance de la PrEP. Selon les chercheurs, les infections par le VIH qui se sont produites durant cette étude étaient sans doute attribuables à une mauvaise observance de la PrEP de la part des personnes qui ont été infectées durant la période où elles étaient exposées au VIH.

Durant les six derniers mois du suivi, 368 personnes ont visité leur clinique, et 89 % d'entre elles ont reçu au moins une ordonnance pour la PrEP. Après quatre ans de suivi (fourchette de deux à quatre ans), 60 % des participants originaux continuent de prendre la PrEP.

L'incidence d'infections transmissibles sexuelles (ITS) rectales était élevée dans les deux groupes pendant les deux phases. Cela indique que les participants continuaient de s'exposer à un risque élevé de contracter le VIH, ce qui confirme la nécessité de la PrEP pour cette population. Cela souligne aussi l'importance du dépistage et du traitement réguliers des ITS pendant la PrEP.

Les chercheurs de l'étude PROUD ont également rendu compte des résultats d'une étude qualitative qui avait exploré les perspectives de 41 participants par rapport à la PrEP comme stratégie de réduction des risques de VIH. L'équipe a trouvé que la plupart des participants considéraient la PrEP comme une stratégie de réduction des risques parmi plusieurs autres qu'ils employaient pour réduire leur risque de contracter le VIH, y compris l'usage de condoms, le positionnement stratégique et le sérotriage. Les participants percevaient la PrEP comme une protection additionnelle contre le VIH. Les participants ont décrit de nombreux bienfaits psychologiques de la PrEP, tels que la réduction de la peur et de l'anxiété à l'idée de contracter le VIH, l'augmentation du contrôle sur ses risques personnels et une plus grande intimité.

IPERGAY confirme que la PrEP à la demande est hautement efficace pour les HARSAH, même si les relations sexuelles sont peu fréquentes

Dans un effort pour fournir une option non quotidienne aux personnes souhaitant prendre la PrEP, l'étude IPERGAY a évalué l'efficacité d'une stratégie de PrEP intermittente à la demande auprès d'une cohorte d'HARSAH suivis dans six sites en France et un autre à Montréal. La stratégie à la demande consiste à prendre deux comprimés dans les deux à 24 heures précédant l'activité sexuelle, suivis d'un comprimé par jour jusqu'à 48 heures après la dernière relation sexuelle.

La première phase d'IPERGAY s'est déroulée sous forme d'essai clinique randomisé et contrôlé (ECR) et a été arrêtée précocement lorsque la stratégie s'est révélée efficace : le risque de contracter le VIH a été réduit de 86 % chez les hommes recevant la PrEP comparativement aux hommes recevant le placebo. Après la fin de la phase ECR, tous les participants se sont fait offrir la PrEP intermittente, et 361 personnes ont continué d'être suivies dans le cadre de la phase ouverte de l'étude.

Les résultats initiaux d'IPERGAY ont révélé que les hommes inscrits à l'étude avaient des relations sexuelles fréquentes et prenaient 16 comprimés de PrEP par mois (valeur médiane). Cela a poussé les chercheurs à se demander si une stratégie à la demande serait moins efficace chez les HARSAH ayant des relations sexuelles moins fréquentes.

Lors de la conférence de l'IAS, les chercheurs d'IPERGAY ont présenté les résultats d'une sous-étude conçue pour déterminer si les hommes ayant des relations sexuelles moins fréquentes étaient protégés par la stratégie de PrEP à la demande. La sous-étude a évalué les périodes durant lesquelles les participants prenaient 15 comprimés ou moins par mois et où ils disaient utiliser la PrEP « systématiquement ou souvent » et pas « de temps en temps ou jamais ». Les tendances de l'utilisation de la PrEP ont varié au fil du temps chez les individus et entre les participants en tant que groupe. Dans l'ensemble, 269 participants suivaient cette tendance de l'utilisation de la PrEP à un moment donné de l'étude. Au total, 269 participants ont accumulé 134 années-personnes de suivi (équivalent de suivre 134 personnes pendant un an).

Pendant ces périodes d'utilisation moins fréquente de la PrEP, les participants prenaient 9,5 comprimés par mois (médiane), avaient des relations sexuelles cinq fois par mois (médiane), et aucune infection par le VIH n'avait lieu. Tous les participants qui ont contracté le VIH durant ces périodes de suivi appartenaient au groupe placebo et ne prenaient pas la PrEP. Les chercheurs ont conclu que la PrEP à la demande demeurait une stratégie hautement efficace pour les HARSAH, même si les relations sexuelles sont peu fréquentes.

Le cabotégravir injectable à action prolongée

Le cabotégravir est un médicament antirétroviral expérimental qui est à l'étude à titre de nouvelle forme potentielle de PrEP. Une formulation à action prolongée du cabotégravir, administrée par injection tous les deux ou trois mois, pourrait fournir une option différente aux personnes ayant de la difficulté à suivre fidèlement un régime de PrEP orale quotidien ou à la demande.

Une étude précédente (ECLAIR) avait évalué en premier l'innocuité et la tolérabilité du cabotégravir injectable. Cette étude a permis de constater que le cabotégravir était généralement sûr et ne causait pas d'effets secondaires graves à long terme lorsqu'il était injecté à raison de 800 mg toutes les 12 semaines. Toutefois, cette posologie s'est révélée sous-optimale parce que les concentrations du médicament ne sont pas restées élevées aussi longtemps que prévu.

Une étude subséquente (HPTN 077) a été conçue pour évaluer en profondeur l'innocuité et l'acceptabilité d'un nouveau régime posologique (600 mg de cabotégravir par injection toutes les huit semaines), ainsi que celles du régime original (800 mg aux 12 semaines). Les chercheurs ont également mesuré les concentrations du médicament dans le sang.

Comme cette étude était conçue pour évaluer l'innocuité et la tolérance et non l'efficacité, l'équipe a recruté 199 participants courant un faible risque de contracter le VIH. Contrairement à l'étude ECLAIR qui n'avait inscrit que des hommes, les deux tiers des participants à l'étude HPTN 077 étaient des femmes. La cohorte incluait aussi une femme trans et six hommes trans. Les participants ont été recrutés dans huit sites dans quatre pays (Afrique du Sud, Malawi, Brésil et États-Unis).

Les participants ont été répartis au hasard dans quatre groupes pour recevoir un des traitements suivants :

  • 800 mg de cabotégravir par injection aux 12 semaines (82 participants)
  • injections de placebo aux 12 semaines (28 participants)
  • 600 mg de cabotégravir par injection aux huit semaines (69 participants)
  • injections de placebo aux huit semaines (20 participants)

Pendant quatre semaines, tous les participants ont reçu le cabotégravir ou le placebo sous forme de comprimés afin que l'on puisse en assurer l'innocuité avant de commencer les injections à action prolongée. La période de traitement totale a été de 41 semaines. La période de suivi de 18 mois se poursuit et se terminera à l'été 2018.

La plupart des participants ont éprouvé des réactions temporaires au site de l'injection, mais il s'agissait dans la vaste majorité de réactions légères ou modérées. Alors que 90 % des participants ont eu une réaction après leur première injection de cabotégravir, cette proportion a diminué jusqu'à 60 % dès la cinquième injection parmi les participants recevant la dose de 600 mg. Un seul participant sur 199 a abandonné l'étude à cause d'une réaction au site d'injection.

Les chercheurs ont estimé un seuil cible au-dessus duquel la concentration de cabotégravir devrait se maintenir afin que la PrEP injectable puisse prévenir l'infection par le VIH. Le médicament semblait être métabolisé de façon différente chez les hommes et les femmes, et les participants n'ont pas tous réussi à maintenir la concentration de médicament visée pendant toute la période séparant les injections effectuées aux 12 semaines. Toutefois, chez les participants suivant le régime de huit semaines, les concentrations de cabotégravir se sont régulièrement maintenues au-dessus du seuil cible, autant chez les femmes que chez les hommes. Une autre étude est en cours pour évaluer l'efficacité du cabotégravir injectable dans le cadre d'un régime de huit semaines.

Une étude néerlandaise explore les motivations des HARSAH à choisir la PrEP quotidienne plutôt que la PrEP à la demande

Pour un projet de démonstration qui se poursuit sous le nom d'Amsterdam PrEP Project (AMPrEP), des chercheurs ont recruté 376 HARSAH séronégatifs entre juin 2015 et février 2017 et leur ont offert le choix entre la PrEP quotidienne et la PrEP à la demande. Entre autres, les chercheurs responsables de l'étude AMPrEP voulaient explorer les raisons pour lesquelles les hommes préféraient un régime posologique à l'autre. Au début de l'étude, les participants ont été interrogés au sujet des raisons pour lesquelles ils choisissaient la PrEP quotidienne ou encore la PrEP à la demande. Lors des visites de suivi (tous les trois mois), les chercheurs ont interrogé de nouveau les participants qui ont décidé de changer un régime pour l'autre ou de cesser de prendre la PrEP.

Lors de leur inscription, 273 hommes (73 %) ont choisi de prendre la PrEP quotidienne et 103 (27 %) ont opté pour la PrEP à la demande. Au début février 2017, 44 participants avaient changé pour la PrEP quotidienne, et 39 avaient changé pour le régime à la demande. Les participants ont donné une variété de raisons pour avoir choisi un régime particulier ou changé de régime. Leurs raisons étaient en lien avec les attentes des participants (avant de commencer) et leurs expériences vécues sous l'effet de la PrEP. Notons que tous les participants ont été en mesure de donner plus d'une raison pour leur décision.

Au début, les raisons pour choisir la PrEP quotidienne incluaient les suivantes :

  • besoin de structure quotidienne (32 %)
  • crainte de problèmes d'observance avec la PrEP à la demande (31 %)
  • probabilité de relations sexuelles non planifiées et/ou fréquentes (19 %)
  • pour avoir ou maintenir plus de liberté sexuelle (4 %)
  • désir d'essayer le régime quotidien (3 %)
  • peur des effets secondaires liés à l'utilisation de la PrEP à la demande (1 %)
  • peur de la résistance médicamenteuse associée à la PrEP à la demande (< 1 %)

Les raisons données pour changer pour la PrEP quotidienne (après avoir commencé par la PrEP à la demande) incluaient les suivantes :

  • augmentation des comportements sexuels (26 %)
  • probabilité de relations sexuelles non planifiées (24 %)
  • désir d'un genre d'observance plus structuré (17 %)
  • effets secondaires éprouvés sous l'effet de la PrEP à la demande (15 %)
  • prise actuelle de nombreux comprimés selon une stratégie à la demande (11 %)
  • pour avoir plus de liberté sexuelle (4 %)
  • doutes à l'égard de l'efficacité de la PrEP à la demande (4 %)

Au début, les raisons pour choisir la PrEP à la demande incluaient les suivantes :

  • relations sexuelles planifiées la plupart du temps (42 %)
  • relations sexuelles à risque occasionnelles seulement (28 %)
  • inquiétude à l'égard de la toxicité et du fardeau de la prise de médicaments quotidienne (19 %)
  • crainte de problèmes d'observance avec la PrEP quotidienne (10 %)
  • désir d'essayer le régime à la demande (< 1 %)
  • pour arrêter ou limiter les épisodes de prise de risques sexuels (< 1 %)

Les raisons données pour changer pour la PrEP à la demande (après avoir commencé par la PrEP quotidienne) incluaient les suivantes :

  • moins de relations sexuelles que prévues (30 %)
  • aversion à l'idée de prendre des médicaments tous les jours (25 %)
  • effets secondaires éprouvés sous l'effet de la PrEP quotidienne (20 %)
  • recherche d'une approche convenant davantage aux comportements sexuels actuels (13 %)
  • pour arrêter ou limiter les épisodes de prise de risques sexuels (4 %)
  • problèmes d'observance éprouvés avec la PrEP quotidienne (4 %)
  • désir d'expérimenter un régime différent (3 %)

Au mois de février 2017, 18 participants avaient arrêté complètement la PrEP. Ils ont donné les raisons suivantes pour cette décision :

  • effets secondaires inacceptables (huit participants)
  • réduction des risques sexuels (six participants)
  • changements dans leurs circonstances de vie (deux participants)
  • préférence pour l'usage exclusif de condoms (un participant)
  • la PrEP avait provoqué des prises de risques sexuels extrêmes (un participant)

Cette recherche met en évidence le fait que les gens ont des préférences différentes quant à la façon dont ils veulent prendre la PrEP, et ces préférences peuvent changer en fonction de leurs expériences et de leurs circonstances de vie. Les chercheurs recommandent que les personnes sous PrEP aient la possibilité de choisir les régimes de PrEP qui leur conviennent et de les changer en fonction de leurs stratégies d'observance et de leurs risques personnels  changeants.

Ressources

Déclaration de CATIE sur l'utilisation de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) orale comme stratégie hautement efficace pour prévenir la transmission sexuelle du VIH

Ressources sur la prophylaxie pré-exposition (PrEP)

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) par voie orale – Feuillet d'information

—Camille Arkell

Références

  1. White E, Dunn D, Gilson R, et al. Long-term follow-up of PROUD: evidence for high continued HIV exposure and durable effectiveness of PrEP. In: Program and abstracts of the 9th International AIDS Society Conference on HIV Science, Paris, July 2017. Abstract TUAC0101. Une vidéo de cette présentation est disponible à : https://youtu.be/vvKApONuutE?t=56
  2. Gafos M, Nutland W, Wayal S, et al. Experiences and perceptions of PrEP among gay and other men who have sex with men (MSM) using PrEP in the PROUD study in England. In: Program and abstracts of the 9th International AIDS Society Conference on HIV Science, Paris, July 2017. Abstract TUAC0105. Une vidéo de cette présentation est disponible à : https://youtu.be/vvKApONuutE?t=3528
  3. Antoni G, Tremblay C, Charreau, et al. On-demand PrEP with TDF/FTC remains highly effective among MSM with infrequent sexual intercourse: a sub-study of the ANRS IPERGAY trial. In: Program and abstracts of the 9th International AIDS Society Conference on HIV Science, Paris, July 2017. Abstract TUAC0102. Une vidéo de cette présentation est disponible à : https://youtu.be/vvKApONuutE?t=918
  4. Landovitz R, Li S, Grinsztein B, et al. Safety, tolerability and pharmacokinetics of long-acting injectable cabotegravir in low-risk HIV-uninfected women and men: HPTN 077. In: Program and abstracts of the 9th International AIDS Society Conference on HIV Science, Paris, July 2017. Abstract TUAC0106LB. Une vidéo de cette présentation est disponible à : https://youtu.be/vvKApONuutE?t=4611
  5. Zimmerman H, Eekman S, Achterbergh R, et al. Pre-exposure prophylaxis (PrEP) among men who have sex with mean (MSM) in the Netherlands: motives to choose for, switch to, or stop with daily or event-driven PrEP. In: Program and abstracts of the 9th International AIDS Society Conference on HIV Science, Paris, July 2017. Abstract WEAC0106LB. Une vidéo de cette présentation est disponible à : https://youtu.be/snelDMdKIyI?t=3888