Nouvelles CATIE

22 septembre 2015 

La PrEP dans la communauté : une étude par observation donne des résultats très encourageants

Des essais cliniques ont révélé que la prise régulière de médicaments anti-VIH avant les rencontres sexuelles peut réduire considérablement le risque de contracter l’infection par le VIH. Lorsque l’on prend des médicaments de cette manière, on parle de prophylaxie pré-exposition (PrEP). Les médicaments utilisés pour la PrEP, soit le ténofovir et le FTC, se vendent sous forme de combinaison à doses fixes, c’est-à-dire un seul comprimé portant le nom de Truvada.

Les analyses des essais cliniques publiés ont permis de constater que Truvada confère un niveau de protection élevé contre le VIH, pourvu que le patient le prenne tous les jours en suivant les instructions à la lettre.

Dans le cadre d’un essai clinique, les participants sont suivis, voient régulièrement un médecin, donnent du sang à des fins d’analyse et sont encouragés à prendre la PrEP. Dans de nombreux domaines médicaux, les médicaments agissent bien lors des essais cliniques mais se révèlent quelque peu moins efficaces lorsqu’ils sont homologués et utilisés par des gens ordinaires dans la communauté. Ce problème se produit en partie parce que les médicaments ne sont pas utilisés exactement comme il le faut par toutes les personnes. Ainsi, certains s’inquiètent de la possibilité que les personnes qui se font prescrire la PrEP dans le vrai monde c’est-à-dire en dehors d’un essai clinique ne prennent pas les médicaments tous les jours et que leur risque de contracter le VIH augmente en conséquence.

Les nouvelles données provenant d’une étude par observation sur la PrEP menée à San Francisco sont très encourageantes. Dans un rapport de l’organisation de soins de santé intégrés Kaiser Permanente portant sur 657 personnes, les chercheurs ont affirmé qu’aucun nouveau cas de VIH ne s’était produit. Il est important de se rappeler que les personnes en question participaient à un programme de PrEP spécialisé. L’étude souligne néanmoins les résultats extrêmement prometteurs que l’on peut obtenir lorsque les programmes de ce genre disposent de ressources suffisantes et qu’ils sont mis sur pied efficacement dans la communauté.

Détails de l’étude

Selon l’équipe de recherche, Kaiser Permanente est « un grand système de soins de santé intégrés qui fournit des services médicaux complets à plus de 170 000 résidants adultes de San Francisco ».

Aux fins de la présente étude, les chercheurs ont évalué des données de santé se rapportant à des patients inscrits dans le système Kaiser entre juillet 2012 et février 2015.

Dans le système Kaiser, les professionnels de la santé évaluent les patients qui courent un risque élevé de contracter le VIH et/ou qui demandent la PrEP, puis ils les dirigent vers un programme de PrEP spécialisé. Ce dernier fournit une gamme de services qui inclut les suivants :

  • soutien à l’observance thérapeutique
  • suivi clinique
  • accès à des spécialistes des domaines suivants : maladies infectieuses, soins infirmiers, pharmacie

Avant de recevoir la PrEP, les patients sont soumis à des dépistages exhaustifs afin de découvrir tout problème de santé préexistant, tels les suivants :

  • infection au VIH
  • autres infections transmissibles sexuellement
  • amincissement anormal des os

Une fois que la PrEP est prescrite et commencée, les dépistages sont répétés « tous les un à trois mois », selon les chercheurs.

Même si 1 045 personnes ont été dirigées vers le programme de PrEP, elles n’ont pas toutes reçu une prescription pour la PrEP. En fin de compte, un total de 657 personnes (63 %) a commencé à utiliser cette méthode de prévention du VIH.

Le profil moyen des 657 personnes au moment de commencer la PrEP était le suivant :

  • âge : 37 ans
  • 653 personnes (99 %) étaient des hommes qui avaient des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH), trois d’entre elles étaient des femmes et une autre était un homme transgenre qui avait des relations sexuelles avec d’autres hommes
  • une personne a dévoilé l’utilisation de drogues injectables
  • 15 personnes ont dévoilé qu’elles avaient suivi précédemment une prophylaxie post-exposition (PPE)

Résultats

Selon les chercheurs, les personnes qui ont commencé la PrEP étaient plus susceptibles que les personnes non traitées de faire état des situations suivantes :

  • de nombreux partenaires sexuels
  • utilisation antérieure d’une PPE prescrite par un médecin en dehors du système de soins de santé Kaiser

Les personnes qui n’ont pas commencé la PrEP étaient plus susceptibles de ne pas dévoiler de comportements qui les auraient exposées à un risque élevé de contracter le VIH.

Raisons pour ne pas utiliser la PrEP

Les personnes qui n’ont pas commencé la PrEP ont donné une ou plusieurs des raisons suivantes pour expliquer leur décision :

  • elles couraient un faible risque de contracter le VIH
  • préoccupations concernant le coût élevé de Truvada
  • elles ne voulaient pas respecter les rendez-vous relativement fréquents chez le médecin et passer les tests de laboratoire qui font nécessairement partie de la PrEP
  • elles préféraient utiliser la PPE pour prévenir le VIH
  • préoccupations concernant les effets secondaires possibles de Truvada

Selon les chercheurs, seul un faible nombre de personnes avaient des raisons médicales qui les auraient empêchées de prendre la PrEP, telles que les suivantes :

  • infection au VIH non diagnostiquée : 3 %
  • dysfonction rénale : 1 %
  • amincissement osseux grave : 1 %

Infections transmissibles sexuellement (ITS)

Parmi les 657 personnes qui ont commencé la PrEP, les chercheurs ont constaté que 187 ont reçu « au moins un diagnostic d’ITS » au cours de l’étude. Ils ont également trouvé que 78 personnes ont reçu « plusieurs diagnostics d’ITS », soit entre deux et 10 par personne dans certains cas. Dans l’ensemble, 344 ITS ont été diagnostiquées au cours de l’étude.

Voici un aperçu des ITS relativement courantes qui ont été diagnostiquées :

  • chlamydia
  • gonorrhée
  • syphilis

Les ITS au fil du temps

Au cours des six premiers mois de l’étude, après l’amorce de la PrEP par les participants, 30 % d’entre eux se sont vu diagnostiquer une ITS. À la fin de 12 mois de PrEP, 50 % des participants avaient reçu un diagnostic d’ITS.

Protection contre le VIH

La durée moyenne de la PrEP a été de sept mois. Au cours de cette période, aucune nouvelle infection par le VIH n’a été diagnostiquée parmi les utilisateurs de la PrEP. Lorsque les chercheurs ont porté leur analyse sur les participants qui avaient pris la PrEP pendant 12 mois, ils n’ont constaté aucune infection par le VIH non plus.

Points à retenir

Bonne nouvelle

Les résultats de l’étude Kaiser révèlent que les personnes courant un risque élevé de contracter le VIH sont capables d’utiliser efficacement la PrEP lorsqu’elle est proposée dans le cadre d’un programme spécialisé. Même si aucune nouvelle infection par le VIH n’a été diagnostiquée parmi les utilisateurs de la PrEP dans cette étude, il est important de se rappeler que celle-ci n’était pas un essai clinique randomisé. Bien que les résultats soient encourageants, l’étude n’incluait aucun groupe témoin ou de comparaison formel. Par conséquent, il n’est pas possible de fonder des conclusions fermes quant à l’efficacité de la PrEP sur les résultats de l’étude Kaiser parce qu’il existait des facteurs de confusion non mesurés qui auraient pu influencer les résultats de l’étude.

Sources potentielles de confusion

Les chercheurs ont souligné que des facteurs liés au site de l’étude, soit San Francisco, auraient pu influencer les résultats. Notons par exemple qu’une proportion relativement élevée de HARSAH de San Francisco ont le VIH, mais ils sont nombreux à suivre une TAR et ont par conséquent une charge virale inférieure à 50 copies/ml. Vu l’usage répandu de la TAR et le nombre élevé de charges virales faibles, il est possible que les participants couraient généralement un risque plus faible de contracter le VIH que si l’étude avait eu lieu dans une ville ou une région où les charges virales sont généralement plus élevées.

Toutefois, étant donné les résultats, soit l’absence de  nouvelles infections par le VIH, l’étude Kaiser est très encourageante.

N’oublions pas les ITS

La PrEP est efficace contre le VIH, mais ne prévient pas les autres ITS. Il n’est donc pas surprenant que les taux d’ITS étaient élevés et augmentaient au fil du temps lors de l’étude Kaiser. Cette situation souligne l’importance d’effectuer fréquemment des dépistages d’ITS et de les traiter au besoin.

Ce que veulent certains HARSAH

D’autres chercheurs à l’Université de la Californie à San Francisco (UCSF) ont examiné le rapport de Kaiser. Ces derniers ont souligné ceci :

Les programmes de PrEP spécialisés pourraient être idéaux pour les HARSAH qui cherchent des services de santé sexuelle. Cet avis est étayé par des entrevues menées auprès des HARSAH de San Francisco. À la lumière de ces entrevues, les chercheurs de l’UCSF ont affirmé que « … en raison de la stigmatisation persistante des activités sexuelles des hommes gais et de la honte que certains d’entre eux ont éprouvée, de nombreux participants ont préféré séparer leurs soins de santé sexuelle de leur relation continue avec leur fournisseur de soins primaires ».

Quelles sont les priorités des discussions?

Selon les chercheurs de l’UCSF, « les gens et leurs partenaires [sexuels] potentiels échangent fréquemment de l’information sur les résultats des dépistages du VIH, l’efficacité des traitements anti-VIH et l’observance thérapeutique, alors qu’ils discutent des autres ITS le lendemain matin ou encore après l’apparition de symptômes. Le fait de se sentir en sécurité par rapport à l’infection par le VIH grâce à la PrEP crée un espace pour une discussion plus exhaustive sur les ITS ». Les chercheurs ont également affirmé qu’ « il vaut mieux associer la PrEP à un plan parallèle pour prévenir les autres ITS, lequel pourrait inclure l’usage de condoms, des dépistages et traitements fréquents et une discussion sur les résultats des dépistages d’ITS avec ses partenaires potentiels ».

Il est temps de parler des autres ITS

Étant donné que l’incidence des autres ITS augmente parmi les HARSAH sexuellement actifs, les chercheurs de l’UCSF ont fait la déclaration suivante :

« Il est temps d’entamer une conservation vigoureuse au sujet des infections transmissibles sexuellement, qui sont depuis trop longtemps éclipsées par la peur de l’infection par le VIH. Cette conversation devrait inclure les intervenants de la santé publique, les cliniciens, les clients et les partenaires sexuels. »

—Sean R. Hosein

Ressources :

Intégrer la PPrE à la pratique : une mise à jour sur la recherche et la mise en œuvre – Point de mire sur la prévention

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) – Feuillet d’information de CATIE

La stratégie PrEP « sur demande » est fortement efficace pour les hommes gais qui ont des rapports sexuels fréquents – Nouvelles CATIE

Avis intérimaire sur la prophylaxie préexposition au virus de l’immunodéficience humaine – Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec

Clinical practice guidelines for providing PrEP – U.S. Centres for Disease Control and Prevention (CDC) (en anglais seulement)

Clinical providers’ supplement for providing PrEP – CDC (en anglais seulement)

RÉFÉRENCES :

  1. Mayer KH and Bryrer C. Antiretroviral chemoprophylaxis: Proud and pragmatism. Lancet. 2015; in press.
  2. Volk JE, Marcus JL, Phengrasamy T, et al. No new HIV infections with increasing use of HIV preexposure prophylaxis in a clinical practice setting. Clinical Infectious Diseases. 2015; in press.
  3. Koester KA, Grant RM. Keeping Our Eyes on the prize: No new HIV infections with increased use of HIV pre-exposure prophylaxis. Clinical Infectious Diseases. 2015; in press.