Nouvelles CATIE

9 septembre 2015 

La cascade des soins du VIH fait des progrès en Ontario

Les combinaisons de médicaments anti-VIH puissants (couramment appelées TAR) peuvent améliorer énormément la santé des personnes séropositives et prolonger leur espérance de vie. De plus, grâce à l’obtention et au maintien d’une charge virale indétectable, le risque de transmettre le VIH diminue considérablement. Ce dernier bienfait profite aussi à la société parce qu’il entraîne une réduction des nouveaux cas de VIH. Cependant, afin de connaître ces bienfaits, il faut franchir de nombreuses étapes entre la pose du diagnostic de VIH, l’obtention de soins et l’utilisation efficace de la TAR. Les chercheurs qui étudient ce cheminement entre un dépistage du VIH positif et l’obtention et le maintien d’une charge virale indétectable l’appellent le continuum des soins ou encore la cascade des soins du VIH. Des recherches menées aux États-Unis, en Colombie-Britannique et dans le sud de l’Alberta ont permis de reconnaître des lacunes dans la cascade des soins du VIH. Ainsi, si l’on souhaite que les bienfaits de la TAR pour les personnes atteintes et la société se produisent, il faudra évaluer la cascade des soins dans les villes et les régions et combler toute lacune que l’on rencontrera.

Selon les estimations de l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC), environ 42 % des 71 000 personnes séropositives vivant dans ce pays résident dans la province de l’Ontario. Les chercheurs affiliés au Réseau ontarien de traitement du VIH (OHTN) gèrent une grande base de données appelée OCS (OHTN Cohort Study : Étude de cohorte OHTN). Cette base de données contient des informations portant sur la santé de milliers de personnes séropositives. Ces données sont fournies à l’OHTN par les cliniques d’hôpitaux d’enseignement majeurs et dans la communauté.

Lors d’une analyse récente effectuée à l’OHTN et ailleurs en Ontario, les chercheurs ont tenté d’éclairer la question de la participation à la cascade des soins du VIH. Selon les chercheurs, au cours de la décennie entre 2001 et 2011, de fortes proportions de personnes séropositives (77 %) suivaient une TAR et, sur ce nombre, 76 % avaient une faible charge virale. De plus, au cours de l’étude, le nombre de personnes recevant des soins et suivant une TAR a augmenté. Qui plus est, selon l’équipe de recherche, l’implication dans les soins était largement semblable au sein des groupes ethnoraciaux et autres, tels que les hommes gais et bisexuels et les personnes qui s’injectaient des drogues.

Détails de l’étude

L’OCS recueille des données de santé auprès de personnes de 16 ans et plus suivies dans 10 cliniques situées un peu partout en Ontario. Ces 10 cliniques dispensent des soins à environ 75 % des 13 000 patients qui passent un dépistage du VIH chaque année en Ontario. Il faut se rappeler que l’étude OCS se poursuit et nécessite un consentement éclairé annuel de la part des participants. Notons aussi que tous les patients séropositifs de l’Ontario n’ont pas consenti à participer à l’OCS.

L’équipe de l’OCS a focalisé son analyse sur 5 380 participants séropositifs qui avaient le profil moyen suivant au moment de leur admission à l’étude :

  • âge : la plupart avaient moins de 35 ans, mais la moyenne a atteint 47 ans en 2011
  • 84 % d’hommes, 16 % de femmes
  • hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) : 61 %
  • hétérosexuels : 25 %
  • personnes qui s’injectaient des drogues : 9 %
  • HARSAH qui s’injectaient des drogues : 5 %
  • principaux groupes ethnoraciaux : Blancs : 65 %; Africains/Caribéens/Noirs : 14 %; autre (non spécifié) : 13 %; Autochtones : 8 %
  • plus de la moitié (55 %) des participants avaient vu leur compte de CD4+ chuter sous le seuil des 200 copies à un moment donné dans le passé, ce qui laissait croire qu’une déficience immunitaire grave s’était produite
  • co-infections : VIH + virus de l’hépatite C (VHC) : 9 %; VIH + virus de l’hépatite B (VHB) : 5 %; VIH + VHB + VHC : 1 %

Résultats : soins

Les chercheurs ont constaté que la majorité des participants (87 %) recevaient « des soins ». Par cela, ils entendaient que les participants passaient un test de la charge virale ou du compte de cellules CD4+ chaque année.

Les chercheurs ont trouvé qu’une majorité légèrement plus faible (80 %) recevait « des soins continus ». Autrement dit, les participants passaient chaque année au moins deux tests de la charge virale ou du compte de CD4+ à 90 jours d’intervalle.

Résultats : changements au fil du temps

Sur une période de 10 ans, les participants avaient une charge virale supprimée (définie par les chercheurs comme 200 copies/ml ou moins) dans les proportions suivantes :

  • 2001 : 50 % avaient une charge virale supprimée
  • 2011 : 76 % avaient une charge virale supprimée

Selon les critères des chercheurs, les participants avaient un « état de santé optimal » lorsque leur charge virale se situait à 200 copies/ml ou moins et que leur compte de CD4+ s’élevait à au moins 350 cellules/mm3. Selon leur analyse, les proportions de participants jouissant d’une santé optimale au début et à la fin de la décennie étaient les suivantes :

  • 2001 : 39 % avaient un état de santé optimale
  • 2011 : 76 % avaient un état de santé optimale

Variations des soins : accent sur la population

De façon générale, le taux de participation aux soins était plus élevé parmi les adultes plus âgés. Les populations suivantes étaient 5 % moins susceptibles de recevoir des soins réguliers :

  • personnes qui s’injectaient des drogues
  • hommes hétérosexuels

En général, les femmes étaient moins nombreuses (77 %) que les HARSAH (84 %) à suivre une TAR. Cependant, lorsque les femmes commençaient la TAR, elles bénéficiaient d’une suppression de la charge virale dans une proportion semblable à celle des HARSAH.

Dans l’ensemble, les personnes d’origine ethnique africaine/caribéenne/noire étaient 5 % moins susceptibles de suivre une TAR que les personnes de race blanche.

Les femmes nées à l’extérieur du Canada étaient plus susceptibles de suivre une TAR que les femmes nées dans ce pays. Selon les chercheurs, cette différence serait attribuable au fait que les femmes en question avaient vu la dévastation causée par le sida dans leur pays d’origine.

Points clés

  1. Les chercheurs ont constaté que des proportions relativement élevées de personnes séropositives recevaient des soins (87 %) ou encore des soins continus (80 %). De plus, la plupart (77 %) des personnes séropositives suivaient une TAR et 76 % d’entre elles avaient une faible charge virale.
  1. Au cours de l’étude, le nombre de personnes suivant une TAR et ayant une faible charge virale a augmenté. On a observé de telles tendances aux États-Unis et dans des régions comme la Colombie-Britannique et le sud de l’Alberta. Les chercheurs ontariens soutiennent que ces tendances favorables sont attribuables à la combinaison de l’efficacité et de l’innocuité améliorées de la TAR et des modifications apportées aux lignes directrices thérapeutiques qui encouragent l’amorce plus précoce de la TAR.
  1. Les participants plus jeunes étaient moins susceptibles de recevoir des soins continus, de suivre une TAR ou d’avoir une faible charge virale. Selon les chercheurs ontariens, les facteurs suivants auraient un impact sur les personnes plus jeunes :
  • consommation de drogues/d’alcool
  • diagnostic de VIH récent
  • stigmatisation du VIH
  • préoccupations concernant la confidentialité
  • manque d’options de transport
  • sentiments d’invincibilité
  • mauvaise connexion avec le système médical et de soins et les agences et services communautaires

Combler l’écart

Dans cet échantillon de plus de 5 000 personnes servant à l’évaluation de la cascade des soins du VIH, le taux de participation aux soins était relativement élevé. Il reste toutefois que tous les patients séropositifs n’obtiennent pas de résultats optimaux, donc la recherche future devra aborder les enjeux suivants qui ont probablement un impact sur la participation aux soins :

  • consommation de drogues/d’alcool
  • faible statut socioéconomique
  • précarité du logement
  • problèmes de santé mentale non diagnostiqués, non traités ou mal pris en charge

Appel à l’« action stratégique »

Les chercheurs ont affirmé que leurs résultats avaient des implications pour « les efforts visant à promouvoir la participation optimale aux soins du VIH ».

Dans les cas où il existe des lacunes dans les soins, les chercheurs réclament une « action stratégique », c’est-à-dire des approches ciblées visant différentes populations, dont les suivantes :

  • Les jeunes personnes et celles ayant des antécédents de consommation de drogues injectables; ces populations « devraient être une priorité des [interventions conçues pour accroître la participation aux soins] ».
  • Les hommes hétérosexuels, les personnes qui n’ont pas commencé la TAR et celles qui ont interrompu la TAR : les programmes devraient au moins viser à accroître le nombre de visites aux cliniques afin que ces patients puissent rencontrer des médecins et des infirmiers et commencer à participer de nouveau aux soins.

Points à retenir

La recherche effectuée par l’OHTN ajoute une pièce importante au casse-tête des soins de santé, à savoir la place qu’occupent les personnes séropositives relativement à l’implication dans le système de santé. Rappelons toutefois que l’échantillon de l’OHTN comptait à peu près 5 400 personnes, alors que quelque 33 000 personnes séropositives vivraient en Ontario, selon l’ASPC. L’analyse de l’OHTN ne décrit donc que la situation d’un certain nombre d’entre elles.

Les résultats de l’étude START ont révélé que l’amorce très précoce de la TAR aidait à préserver le système immunitaire. À mesure que les résultats de l’étude START font le tour du système médical et de santé et de la société, il est probable que le diagnostic de VIH sera rapidement suivi de l’offre immédiate d’une TAR à l’avenir. Dans un tel avenir, il sera de plus en plus important de s’assurer que toutes les personnes séropositives en Ontario aient accès au système de santé afin de pouvoir maximiser les bienfaits de la TAR pour elles-mêmes et la société.

—Sean R. Hosein

Ressources

Une étude confirme que le traitement précoce du VIH prévient la maladie et la mortNouvelles CATIE

Alberta  ̶  Réduire la mortalité en renforçant la cascade du traitement du VIHNouvelles CATIE

Des lacunes dans la cascade du traitement du VIH en Colombie-BritanniqueNouvelles CATIE

La cascade de la participation aux soinsVision positive

Personnes vivant avec le VIH au Canada — affiche infographique de CATIE

Nouvelles infections par le VIH au Canada — affiche infographique de CATIE

RÉFÉRENCES :

  1. Burchell AN, Gardner S, Light L, et al. Engagement in HIV care among persons enrolled in a clinical HIV cohort in Ontario, Canada, 2001-2011. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2015 Sep 1;70(1):e10-e19.
  2. Patterson S, Cescon A, Samji H, et al. Life expectancy of HIV-positive individuals on combination antiretroviral therapy in Canada. BMC Infect Diseases. 2015 Jul 17;15:274.
  3. Nosyk B, Montaner JSG, Colley G et al. The cascade of HIV care in British Columbia, Canada, 1996-2011: a population-based retrospective cohort study. Lancet Infectious Diseases. 2014 Jan;14(1):40–9. Open Forum Infect Diseases. 2014 May 7;1(1):011.
  4. Mugavero MJ, Amico KR, Horn T, Thompson MA. The state of engagement in HIV care in the United States: from cascade to continuum to control. Clinical Infectious Diseases. 2013 Oct;57(8):1164-71.