Nouvelles CATIE

2 septembre 2015 

Une étude américaine révèle que des mesures sont nécessaires pour augmenter l’usage de la PrEP

Le VIH continue de se propager dans tous les pays à revenu élevé, y compris le Canada. Une population qui est touchée de façon disproportionnée par le VIH est celle des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH).

Depuis plusieurs années, les essais cliniques évaluant la prise de médicaments préventifs avant les rencontres sexuelles — il s’agit d’une pratique appelée prophylaxie pré-exposition (PrEP) — révèlent que cette stratégie réduit efficacement le risque de contracter le VIH, particulièrement parmi les HARSAH. Les résultats de trois essais cliniques sur la PrEP menés auprès de femmes en Afrique subsaharienne n’ont toutefois pas donné de résultats prometteurs, notamment à cause d’un faible taux d’observance thérapeutique.

En théorie, l’utilisation répandue de la PrEP par les HARSAH devrait aider à réduire énormément le nombre de nouvelles infections par le VIH. Aux États-Unis, le médicament Truvada, une combinaison à doses fixes associant le ténofovir et le FTC dans un seul comprimé, a été couramment utilisé lors des essais cliniques sur la PrEP. Truvada est homologué pour la PrEP aux États-Unis et est également approuvé pour les traitements d’association utilisés contre le VIH dans de nombreux pays. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis ont produit des lignes directrices pour aider les médecins et les infirmiers à prescrire la PrEP.

Malgré l’intérêt croissant que la PrEP suscite parmi certains HARSAH, nombre de sondages ont révélé que l’approbation de Truvada pour cette indication (PrEP) par la Food and Drug Administration (FDA) n’a pas donné lieu à l’utilisation répandue de ce traitement.

Des chercheurs d’Atlanta ont étudié les différentes étapes du continuum des soins liés à la PrEP (également appelé cascade des soins liés à la PrEP). Ayant découvert des barrières importantes à l’usage de la PrEP, les chercheurs ont laissé entendre que la PrEP ne serait jamais utilisée largement comme outil pour freiner la propagation du VIH si l’on n’arrivait pas à surmonter ces barrières.

Détails de l’étude

L’équipe d’Atlanta a mené une étude portant le nom d’Involvement (Implication). Comme on a utilisé les données de l’étude Involvement pour créer des modèles de la cascade de la PrEP, il est important de revoir brièvement cette étude.

Entre 2010 et 2012, les chercheurs ont utilisé Facebook pour recruter des HARSAH noirs ou blancs qui n’avaient pas de relation mutuellement monogame. Environ 40 % des participants étaient relativement jeunes, soit entre 18 et 24 ans. Au début de l’étude, tous les participants ont passé un test de dépistage du VIH qui s’est révélé négatif. Au cours de l’étude, ils passaient des dépistages d’infections transmissibles sexuellement (ITS) et recevaient des traitements contre celles-ci lorsque nécessaire. Ils remplissaient aussi des sondages portant sur leurs comportements sexuels. Les participants ont visité les cliniques de l’étude jusqu’à cinq fois sur une période de deux ans, ou moins fréquemment s’ils recevaient un diagnostic de VIH. L’étude a pris fin en 2014.

Au total, les chercheurs ont recruté 562 HARSAH, dont 260 hommes noirs et 302 hommes blancs. À la fin de l’étude Involvement, 32 HARSAH étaient devenus séropositifs. L’analyse a révélé la répartition suivante des nouvelles infections :

  • 7 % par année parmi les HARSAH noirs
  • 2 % par année parmi les HARSAH blancs

Les chercheurs ont constaté que le groupe le plus durement touché par les nouveaux cas de VIH était celui des jeunes hommes noirs âgés de 18 à 24 ans.

Prévisions

À l’aide d’un modèle mathématique, les chercheurs ont établi des prévisions fondées sur leurs résultats et les ont incorporées dans une cascade potentielle des soins liés à la PrEP. Le modèle était étayé par une supposition selon laquelle l’utilisation de la PrEP réduirait d’environ 51 % le nombre de nouveaux cas de VIH. Les données à l’origine de cette supposition étaient fondées sur une étude par observation de 72 semaines menée auprès de 1 603 personnes aux États-Unis qui pouvaient obtenir Truvada sans frais. Lors de la même étude, les chercheurs ont constaté que les participants qui prenaient Truvada tous les jours en suivant les prescriptions à la lettre ne devenaient pas séropositifs.

Résultats

Utilisant ce qu’ils qualifiaient d’« estimations optimistes généreuses », les chercheurs d’Atlanta ont prévu que « peu d’HARSAH d’Atlanta seront protégés du VIH par la PrEP à cause des barrières importantes qui existent à l’heure actuelle ».

Les chercheurs ont créé un modèle fondé sur leurs résultats et l’ont appliqué à un groupe de 562 HARSAH. Ensuite, ils ont prévu ce qui était susceptible de se produire lors de chaque étape de la cascade des soins liés à la PrEP, comme suit :

  • 100 % des HARSAH ont été identifiés comme des hommes sexuellement actifs
  • 80 % de ces hommes avaient connaissance de la PrEP et étaient prêts à la prendre
  • 43 % avaient accès à des soins et à des médicaments subventionnés (dont la PrEP)
  • 30 % étaient enclins à se faire prescrire la PrEP
  • 15 % des HARSAH seraient protégés contre le VIH, selon les prévisions

Lorsqu’elle a évalué les prévisions selon la race, l’équipe de recherche s’attendait à ce que 18 % des HARSAH blancs soient protégés contre le VIH, comparativement à 12 % des HARSAH noirs.

Les prévisions de l’équipe d’Atlanta révèlent qu’il reste beaucoup de travail à faire pour renforcer le continuum des soins liés à la PrEP lors de chaque étape. De plus, les chercheurs ont ajouté que « … d’importants changements durables [qui facilitent l’accès à la PrEP] sont nécessaires pour atteindre des niveaux de protection contre le VIH qui pourraient modifier le cours de l’épidémie ».

Quels changements sont nécessaires?

Étant donné le contexte du nombre croissant de personnes nouvellement infectées, les chercheurs ont affirmé ceci : « Chaque étape du continuum [de la PrEP] représente un point d’intervention critique qui exige notre attention immédiate. » Les chercheurs ont proposé plusieurs mesures qui pourraient contribuer à réduire les barrières à la PrEP, à savoir :

  • Le lancement de « campagnes de sensibilisation de masse » au sujet de la PrEP pourrait accroître l’intérêt pour cette stratégie.
  • L’accès à la PrEP pourrait être élargi grâce à des changements de politiques favorisant la subvention substantielle des coûts.
  • La probabilité que les médecins prescrivent la PrEP pourrait augmenter « grâce à des efforts concertés visant la formation des professionnels de la santé et l’élaboration d’algorithmes adaptés aux épidémies locales ».

Intervenir dans une épidémie

Puisque les taux de VIH augmentent relativement rapidement parmi les HARSAH d’Atlanta, les chercheurs ont affirmé que « des stratégies novatrices de délivrance de la PrEP qui contournent les barrières présentes dans le continuum des soins liés à la PrEP sont nécessaires aux HARSAH les plus à risque de contracter le VIH ».

Et d’ajouter les chercheurs : « À notre avis, cela devrait inclure des programmes de PrEP gratuits ou à faible coût qui ciblent les personnes les plus à risque [à l’égard du VIH]. Une première étape importante consisterait à s’assurer que la PrEP est gratuitement accessible aux endroits où les HARSAH reçoivent actuellement des services, tels que les centres [de dépistage et de traitement des infections transmissibles sexuellement], les services de dépistage du VIH et/ou les services de prévention du VIH ».

Commentaires à propos de l’étude

Après avoir revu les résultats provenant d’Atlanta, l’expert en prévention du VIH Ken Mayer, M.D., professeur à l’Université Harvard, a convenu qu’il existait des barrières qui empêchaient l’accès à la PrEP, telles les suivantes :

  • Bien que la PrEP soit de plus en plus connue, « il semble que les HARSAH plus pauvres ou moins scolarisés soient moins renseignés à l’égard de la PrEP ».
  • Il est possible que certaines personnes se méfient du système médical et de santé à cause d’expériences non éthiques antérieures. Par conséquent, certaines personnes risquent de « faire la sourde oreille aux nouvelles informations ».
  • Il est possible que les campagnes médiatiques de certains « opposants à la PrEP (PrEP denialists) aient semé la confusion ».

Selon le professeur Mayer, « comme la PrEP est une intervention biomédicale, afin que l’accès soit possible, il faut que [des citoyens avisés] ou qu’un clinicien occupé prennent le temps de déterminer si un patient pourrait bénéficier de la PrEP. Or les fournisseurs de soins primaires ne posent pas systématiquement de questions sur l’orientation ou les comportements sexuels, donc de nombreuses occasions de commencer la PrEP pourraient être manquées. De plus, les patients risquent de se sentir mal à l’aise de demander la PrEP parce qu’ils appréhendent des conversations moralisatrices s’ils dévoilent leur orientation sexuelle ou leur préférence pour les relations sexuelles sans condom ».

Le professeur Mayer soulève aussi l’enjeu suivant : « Il n’existe aucun consensus parmi les cliniciens quant à savoir qui devrait [prescrire] la PrEP ». Il veut dire que, même si certaines personnes croient que les médecins et infirmiers de soins primaires devraient prescrire la PrEP, il est possible que ces professionnels se sentent « mal équipés pour discuter des nuances des comportements sexuels ou qu’ils n’aient pas d’expérience de la prescription [de médicaments anti-VIH]. » Un enjeu relié, dit le professeur, est le suivant : « les spécialistes des maladies infectieuses qui ne prodiguent que des soins primaires aux personnes vivant avec le VIH pourraient se sentir mal à l’aise de prendre en charge des personnes en bonne santé qui demandent la prophylaxie parce qu’elles ont des comportements à risque ».

Le professeur Mayer laisse croire que « l’usage de technologies électroniques qui facilitent l’auto-déclaration des comportements à risque par les patients, soit à domicile soit dans les salles d’attente, permettrait aux cliniciens de gagner du temps et de déterminer de façon routinière si le schéma de comportement récent du patient mérite une discussion au sujet de la PrEP ».

Un thème commun

Bien que la recherche menée à Atlanta révèle clairement les barrières à l’usage de la PrEP qui existent dans cette ville, toutes les nouvelles provenant des États-Unis ne sont pas mauvaises. Selon le professeur Mayer, des chercheurs de San Francisco estiment qu’environ 10 % des HARSAH à risque de contracter l’infection au VIH ont utilisé la PrEP. À Boston, une clinique communautaire a vu plus de 500 personnes commencer la PrEP en 2015. Selon le professeur Mayer, ce que San Francisco et Boston ont en commun est « un milieu qui appuie l’égalité civile des minorités sexuelles et de genre, la mise en œuvre précoce de réformes en santé et l’accès à des programmes de comportements liés à la santé adaptés aux cultures ».

Point à retenir

Bien que la présente analyse soit fondée sur des données provenant d’Atlanta, de nombreuses autres villes et régions des États-Unis, du Canada et de partout au monde tentent encore de mettre un frein aux nouvelles infections par le VIH. Il est donc probable que le message global de cette recherche sur les barrières à la PrEP s’applique ailleurs.

La PrEP à l’examen chez Santé Canada

Au Canada, Truvada est approuvé pour les traitements d’association prescrits aux personnes vivant avec le VIH. Gilead Sciences, fabricant de Truvada, s’est également adressé aux autorités de réglementation canadiennes pour demander l’approbation additionnelle de Truvada à titre de PrEP en association avec les pratiques sexuelles plus sécuritaires (Gilead Sciences Canada, communiqué personnel). Gilead cherche également l’approbation de Truvada à titre de PrEP dans d’autres pays, dont l’Australie, le Brésil et la Thaïlande. En France, les autorités de réglementation ont sollicité des données sur Truvada et la PrEP et les passent actuellement en revue. Si la PrEP est approuvée au Canada et dans d’autres pays pour la prévention de l’infection par le VIH, le travail sur le continuum des soins liés à la PrEP devra s’intensifier afin qu’un autre outil soit disponible pour aider à freiner la propagation du VIH.

Ressources

La prophylaxie pré-exposition (PrEP ou PPrE) : Feuillet d’information de CATIE

Avis intérimaire sur la prophylaxie préexposition au virus de l’immunodéficience humaine : Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec

Lignes directrices sur la délivrance de la PrEP en pratique clinique : CDC (en anglais seulement)

Supplément sur la délivrance de la PrEP à l’intention des fournisseurs cliniques : CDC (en anglais seulement)

—Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES :

  1. Kelley CF, Kahle E, Siegler A, et al. Applying a PrEP Continuum of Care for men who have sex with men in Atlanta, GA. Clinical Infectious Diseases. 2015; in press.
  2. Mayer KH, Krakower DS. If PrEP decreases HIV transmission, what is impeding its uptake? Clinical Infectious Diseases. 2015; in press.
  3. Mayer KH, Ramjee G. The current status of the use of oral medication to prevent HIV transmission. Current Opinion in HIV/AIDS. 2015 Jul;10(4):226-32.