Nouvelles CATIE

10 juin 2014 

L’utilisation de la PrEP aux États-Unis

La prophylaxie pré-exposition, ou PrEP, est une nouvelle stratégie de prévention du VIH qui suscite beaucoup d’enthousiasme. Lors d’une PrEP, une personne séronégative prend continuellement des médicaments anti-VIH afin de réduire son risque de contracter le VIH. De nombreuses sortes de PrEP sont actuellement à l’étude, mais, jusqu’à présent, une seule s’est avérée efficace dans plusieurs essais cliniques contrôlés contre placebo et a été approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis. La PrEP en question consiste à prendre quotidiennement une pilule orale appelée Truvada avant toute exposition potentielle au VIH et continuellement par la suite. Le Truvada est une seule pilule contenant deux médicaments anti-VIH, soit le ténofovir et l’emtricitabine. La recherche porte à croire que la PrEP peut réduire le risque d’infection par le VIH de plus de 90 % si elle est utilisée tous les jours.

Vers la mise en pratique de la PrEP

Outre l’approbation du Truvada par la FDA, plusieurs autres mesures ont été prises pour favoriser l’utilisation de la PrEP aux États-Unis. À titre d’exemple, mentionnons que les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont publié des lignes directrices cliniques exhaustives qui recommandent aux professionnels de la santé de proposer la PrEP comme option préventive aux personnes sexuellement actives (hommes et femmes hétérosexuels et hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes [HARSAH]) et aux utilisateurs de drogues injectables courant un risque « important » d’infection par le VIH. En plus des lignes directrices, les CDC ont créé un supplément à l’intention des cliniciens qui contient des outils additionnels se rapportant à la prescription de la PrEP.

Au Canada, le Truvada n’a pas été approuvé pour la PrEP par l’agence de réglementation fédérale (Santé Canada), et seul le Québec a créé des lignes directrices à l’intention des professionnels de la santé. Bien que le Truvada ne soit approuvé à l’heure actuelle que pour le traitement du VIH au Canada, certains professionnels de la santé choisissent de le prescrire comme PrEP. Lorsqu’un médicament homologué est prescrit pour un usage non approuvé, on parle d’« utilisation non indiquée sur l’étiquette »; cette pratique n’est pas interdite.

Explorer l’utilisation de la PrEP

De façon générale, les personnes à risque de contracter le VIH au Canada et aux États-Unis peuvent obtenir une ordonnance pour la PrEP auprès des deux sources suivantes :

  • professionnel de la santé (tel un médecin de famille ou un spécialiste des maladies infectieuses)
  • projet de démonstration de la PrEP

Les projets de démonstration de la PrEP sont des programmes coordonnés qui fournissent du Truvada à un nombre faible de candidats admissibles. Ils ont pour objectif principal de déterminer comment mettre en œuvre cette nouvelle stratégie de façon sûre et efficace en dehors du contexte d’un essai clinique contrôlé contre placebo. Plusieurs projets de démonstration de la PrEP sont en cours dans différentes régions du monde, principalement aux États-Unis. Au Canada, un projet se poursuit à Montréal et un autre est prévu à Toronto.

On a récemment publié les résultats de deux études décrivant l’utilisation de la PrEP aux États-Unis, autant dans le cadre de projets de démonstration qu’ailleurs. Les résultats apportent des éclaircissements intéressants et importants sur l’utilisation et les modalités de délivrance de la PrEP. Nous les décrivons ci-dessous.

Expériences précoces lors des projets de démonstration à San Francisco

Trois projets de démonstration sont en cours à San Francisco, une ville lourdement touchée par le VIH. Chaque projet a intégré la délivrance de la PrEP dans un contexte clinique particulier : une clinique municipale des infections transmissibles sexuellement (San Francisco City Clinic), une organisation privée de maintien de la santé (Kaiser Permanente Health Plan) et un programme de santé génésique spécifique au VIH (Bay Area Perinatal AIDS Center).

San Francisco City Clinic

La clinique des infections transmissibles sexuellement (ITS) municipale de San Francisco accueille quelque 12 000 personnes annuellement (dont 38 % d’HARSAH et 1 % de personnes transgenres). Elle offre une vaste gamme de services dont le dépistage et le traitement des ITS et du VIH, la prophylaxie post-exposition (PPE) contre le VIH, la planification familiale et la contraception d’urgence. Le taux d’infection au VIH parmi les patients HARSAH est élevé.

En octobre 2012, la clinique a commencé à offrir la PrEP à certains HARSAH et femmes transgenres qui fréquentaient la clinique. Entre octobre 2012 et septembre 2013, 571 personnes ont été évaluées pour déterminer leur admissibilité à la PrEP. Cinq cent trente et une (93 %) personnes ont été jugées admissibles, et 261 d’entre elles (49 %) ont choisi de commencer la PrEP. Les personnes qui connaissaient déjà l’existence de la PrEP et qui avaient des comportements à risque élevé étaient plus susceptibles de commencer une prophylaxie lorsque celle-ci était proposée. Parmi les raisons les plus courantes données pour ne pas vouloir commencer la PrEP, mentionnons l’insuffisance de temps pour participer à l’étude (28 %), des préoccupations concernant les effets secondaires (25 %) et la perception de ne pas être à risque de contracter le VIH (8 %).

Il est intéressant de noter que 15 participants qui ont commencé la PrEP disaient être stigmatisés par d’autres personnes à cause du traitement. La stigmatisation en question provenait de leurs pairs et de certains professionnels de la santé.

Kaiser Permanente Health Plan

Cette organisation de santé privée fournit des services médicaux à plus de 185 000 personnes à San Francisco qui sont couvertes par divers régimes d’assurances, y compris des régimes fournis par les employeurs et un programme d’accès aux services de santé destiné aux personnes à faible revenu. L’organisation fournit des services liés au VIH dans le cadre de son programme de soins et de prévention du VIH (HIV Care and Prevention Program).

En mai 2012, les professionnels de la santé de l’organisation ont été encouragés à diriger les patients s’intéressant à la PrEP vers les coordonnateurs du programme de soins et de prévention du VIH, une équipe incluant infirmiers et pharmaciens. Les coordonnateurs évaluaient les patients et proposaient une PrEP aux personnes jugées admissibles.

Entre mai 2012 et septembre 2013, 123 hommes et femmes ont été dirigés vers le programme VIH pour déterminer leur admissibilité à la PrEPE; 118 (96 %) d’entre eux se sont vu proposer une prophylaxie, et 70 (59 %) personnes ont accepté de commencer. Parmi les personnes qui n’ont pas voulu commencer la PrEP, les raisons principales incluaient la décision de suivre une PPE au lieu d’une PrEP (47 %) et le fait d’avoir une affection médicale sous-jacente (11 %). Parmi les personnes qui ont commencé le traitement, 24 % ont arrêté de prendre la PrEP pour diverses raisons.

Bay Area Perinatal AIDS Center

Le Perinatal AIDS Center fournit des services de préparation à la conception et des soins prénatals aux femmes séropositives et aux femmes séronégatives ayant un conjoint séropositif. Chaque année, environ 10 à 15 femmes séropositives enceintes fréquentent le centre et huit à 10 d’entre elles reçoivent un counseling préconception.

En 2010, le centre a commencé à offrir la PrEPaux femmes séronégatives enceintes qui avaient des relations sexuelles sans condom avec leur partenaire séropositif. En 2012, il a commencé à proposer le traitement aux femmes séronégatives qui tentaient de devenir enceintes.

Entre janvier 2010 et septembre 2013, 15 femmes ont été évaluées pour déterminer leur admissibilité à la PrEP; 11 (73 %) femmes se sont vu proposer une PrEP et sept d’entre elles (64 %) ont accepté. Parmi les raisons les plus courantes pour ne pas vouloir commencer la PrEPE, mentionnons l’absence d’assurances, la perception de courir un faible risque et des préoccupations concernant les effets secondaires et toxicités (pour elles-mêmes et leur bébé).

Utilisation de la PrEP en dehors des projets de démonstration

La compagnie pharmaceutique Gilead Sciences, fabricant du Truvada, a récemment mené une étude nationale aux États-Unis pour explorer l’utilisation de la PrEP en dehors des projets de démonstration. L’étude a examiné les ordonnances exécutées dans environ la moitié (55 %) des pharmacies de détail des États-Unis. L’étude avait pour objectif de déterminer combien de personnes utilisaient la PrEP et de décrire les caractéristiques des patients et des prescripteurs.

Au total, on a découvert que 2 319 personnes avaient commencé une PrEP entre janvier 2012 et septembre 2013. Voici quelques-unes de leurs caractéristiques :

  • 49 % étaient des femmes
  • la moyenne d’âge était de 38 ans, et les utilisateurs avaient tendance à être un peu plus âgés que les utilisatrices (moyenne d’âge de 40 ans contre 37)
  • 12 % des utilisateurs avaient moins de 25 ans, dont un plus grand nombre de femmes que d’hommes (17 % contre 8 %)

La PrEP avait été prescrite par une variété de professionnels de la santé, dont les suivants :

  • médecins de famille ou spécialistes de la médecine interne (34 %)
  • spécialistes des maladies infectieuses (11 %)
  • prescripteurs autres que les médecins, dont infirmiers praticiens et adjoints aux médecins (18 %)

Parmi les femmes qui ont commencé la PrEP, 49 % se sont fait prescrire le Truvada par un infirmier praticien, et 43 % l’ont reçu auprès d’un spécialiste des maladies infectieuses.

Comparativement aux personnes vivant avec le VIH aux États-Unis, les utilisateurs de la PrEP étaient plus susceptibles d’être des femmes et des jeunes et d’être traités par un médecin qui n’était pas spécialiste des maladies infectieuses.

Vers l’avenir avec la PrEP

Ces études américaines démontrent que les gens souhaitent utiliser la PrEP, et que certains professionnels de la santé sont prêts à la prescrire. En effet, les organisateurs des projets de démonstration ont conclu que « l’intérêt pour la PrEP est élevé à San Francisco, surtout parmi les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes qui fréquentent la clinique [ITS], et il est faisable d’incorporer la PrEP dans les contextes cliniques achalandés.»

Malgré l’intérêt suscité par la PrEP et les preuves de la faisabilité de la nouvelle stratégie, l’utilisation de la PrEP est généralement faible. Les CDC estiment que quelque 500 000 personnes aux États-Unis pourraient bénéficier de la PrEP, mais le traitement n’est utilisé que par 10 000 personnes à l’heure actuelle. Il est probable que la disparité est plus prononcée au Canada, d’autant plus que Santé Canada n’a pas encore approuvé le Truvada aux fins de la PrEP et qu’une seule province a créé des lignes directrices. En outre, des projets de démonstration ne sont en cours ou prévus que dans deux provinces. Lors d’un sondage récent mené auprès de 400 HARSAH dans une clinique de santé sexuelle achalandée du centre-ville de Toronto, on a découvert que seulement 27 % des répondants connaissaient l’existence de la PrEP, et aucun d’entre eux ne s’en servait.

À l’avenir, il sera important de surmonter les barrières à la PrEP afin de s’assurer que les personnes qui sont susceptibles d’en bénéficier et qui veulent l’utiliser y ont accès. Les leaders des projets de démonstration de San Francisco ont déterminé les prochaines étapes prioritaires pour la mise en œuvre de la PrEP. Elles incluent « la sensibilisation à la PrEP; l’élargissement de l’accès à la PrEP; la lutte contre la stigmatisation de la PrEP; et l’optimisation des interventions visant à promouvoir l’utilisation et l’observance de la PrEP tout en renforçant les stratégies de réduction des risques ». Espérons que ces mesures seront envisagées au Canada.

Ressources

Clinical practice guidelines for providing PrEP – CDC

Clinical providers’ supplement for providing PrEP – CDC

Avis intérimaire sur la prophylaxie préexposition au virus de l’immunodéficience humaine – Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec

La prophylaxie préexposition (PrEP) – feuillet d’information de CATIE

Intégrer la PrEP à la pratique : une mise à jour sur la recherche et la mise en œuvre  – Point de mire sur la prévention

Deux sondages nord-américains interrogent les médecins sur leurs attitudes à l’égard de la PrEP – Nouvelles CATIE

—James Wilton

Références

  1. Liu A, Cohen S, Follansbee S, et al. Early experiences implementing pre exposure prophylaxis (PrEP) for HIV prevention in San Francisco. PLoS Medicine. 2014 Mar;11(3):e1001613.
  2. Mera R, Ng L, Magnuson D, et al. Characteristics of Truvada for pre-exposure prophylaxis users in the US (January 2012 – September 2013. HIV Drug Therapy in the Americas, Rio de Janiero, Brazil, May 8–10, 2014. Poster P28.
  3. Kain T, Fowler S, Grennan T, et al. Low perceptions of HIV risk among Toronto MSM seeking anonymous HIV testing: objective and subjective assessments of PrEP eligibility. In Poster Abstracts of Controlling the Epidemic with Antiretrovirals, London, UK, September 22–24, 2013. Abstract 22.