Nouvelles CATIE

20 mai 2014 

Alberta — Réduire la mortalité en renforçant la cascade du traitement du VIH

Au Canada et dans les autres pays à revenu élevé, la mortalité due aux maladies liées au sida a diminué énormément depuis l’arrivée des traitements d’association puissants contre le VIH (couramment appelés TAR ou thérapies antirétrovirales) vers le milieu et la fin des années 1990. Les bienfaits de la TAR sont tellement considérables que les chercheurs des pays à revenu élevé estiment que les jeunes adultes qui contractent le VIH et sont diagnostiqués de nos jours et qui commencent rapidement un traitement peuvent s’attendre à vivre jusque dans la soixante-dizaine, pourvu qu’ils participent activement à leurs soins et qu’ils n’aient pas de problème de santé coexistant grave.

Avantages à l’échelle d’une grande ville ou région

Lorsqu’elle est prise quotidiennement et que les prescriptions sont respectées à la lettre, la TAR améliore non seulement la santé de la personne traitée, mais réduit aussi considérablement la quantité de VIH dans son sang et ses liquides génitaux. Ce dernier effet peut aider énormément à réduire la propagation continue du virus au sein d’une ville ou d’une région.

Éventail des soins

Afin de réduire de façon importante la propagation du VIH grâce à l’utilisation répandue de la TAR, il faut que les personnes recevant un diagnostic de VIH aient rapidement et librement accès au système médico-sanitaire afin que leurs besoins soient satisfaits. On doit franchir de nombreuses étapes pour atteindre et maintenir l’objectif d’une faible charge virale, dont le counseling, le dépistage et l’introduction d’une TAR. Ces étapes constituent l’éventail des soins et sont également désignées par les termes cascade du traitement du VIH ou, plus simplement, cascade des soins.

Voici quelques étapes (largement simplifiées) de la cascade du traitement du VIH, ainsi que des lacunes qui risquent d’exister :

  • counseling et dépistage du VIH
  • retour au lieu du dépistage pour obtenir le résultat et un counseling
  • consentement à se faire orienter vers un médecin ayant les compétences et connaissances nécessaires pour soigner des personnes atteintes du VIH
  • ne pas se présenter à la clinique de santé recommandée après le counseling et le diagnostic de VIH
  • lors d’une première visite à la clinique, ne pas se faire prélever de sang aux fins d'analyses immunologiques et virologiques
  • présence lors d’une première visite à la clinique, prélèvements de sang et visites subséquentes à la clinique (on parle alors de rétention dans les soins)
  • rétention dans les soins mais aucune TAR
  • rétention dans les soins, introduction d’une TAR mais impossibilité de faire baisser la charge virale sous la limite de quantification —habituellement 50 copies/ml ou 40 copies/ml selon le test utilisé par les laboratoires locaux; lorsque la charge virale se situe en dessous de cette limite, on la qualifie couramment d’indétectable
  • rétention dans les soins, introduction d’une TAR et obtention d’une faible charge virale

Les chercheurs s’intéressent de plus en plus à la cascade du traitement du VIH parce qu’ils savent que les lacunes de celle-ci nuisent à la santé des personnes touchées et contribuent à la propagation du VIH. Les études sur la cascade du traitement du VIH appartiennent à un domaine de recherche émergent appelé Science de l’élaboration des programmes.

Lorsqu’une personne ne s’implique pas dans toutes les étapes de la cascade du traitement du VIH, les conséquences pour sa santé peuvent être graves, comme l’ont récemment documenté des chercheurs de l’Alberta. Dans cette province, une équipe qui a suivi 543 personnes séropositives nouvellement diagnostiquées a constaté les problèmes suivants dans la cascade des soins :

  • absence apparente d’orientation vers des soins après un diagnostic de VIH
  • malgré l’orientation vers des soins, près de 18 % des personnes nouvellement diagnostiquées n’ont jamais visité la clinique pour recevoir des soins ou un traitement
  • au moins 36 personnes sont mortes, dont 70 % de causes liées au VIH
  • majorité des décès associée à la non-rétention dans les soins

Cette attention portée à la mortalité due à la non-implication dans la cascade des soins est nouvelle et importante parce qu’elle indique que le comblement des lacunes de la cascade pourrait sauver des vies. L’étude albertaine est un bon premier pas vers la documentation des conséquences des faiblesses de la cascade. Des recherches poussées sont nécessaires pour découvrir et comprendre les raisons pour lesquelles certaines personnes disparaissent des soins et pour trouver des moyens de combler les lacunes de la cascade, non seulement en Alberta mais aussi dans d’autres régions.

Détails de l’étude

La Southern Alberta HIV Clinic de Calgary est un important centre de traitement régional. Les personnes qui reçoivent un diagnostic de VIH dans cette région se font orienter vers cette clinique. L’équipe de chercheurs s’est concentrée sur les résultats suivants liés à la cascade du traitement du VIH :

  • diagnostic de VIH posé mais aucune orientation vers des soins (on dit aussi arrimage aux soins)
  • orientation pour recevoir des soins du VIH, mais aucune visite à la clinique VIH
  • présence lors d’une première visite à la clinique pour recevoir un counseling et s’inscrire au programme de soins, mais aucune visite subséquente
  • poursuite des visites à la clinique (rétention dans les soins) mais aucune utilisation de TAR
  • rétention dans les soins, prise d’une TAR mais incapacité d’obtenir une faible charge virale (moins de 40 copies/ml)

Lors de la première visite à la clinique, les infirmiers et travailleurs sociaux ont l’occasion d’établir une relation avec le patient. Le personnel de la clinique fournit un soutien psychosocial et de l’éducation sur le VIH et son traitement, en plus de répondre aux questions du patient. Après avoir terminé le counseling et le processus d’inscription, le patient se fait prélever du sang aux fins d'analyses immunologiques et virologiques.

Les chercheurs albertains avaient aussi accès aux bases de données de la santé publique, de la province et de la clinique VIH afin de pouvoir suivre les patients à mesure qu’ils avançaient dans la cascade des soins.

Résultats — nouvelles infections

Au cours de la période de l’étude, soit 2006 à 2013, on a recensé 543 cas nouveaux et confirmés de l’infection au VIH. Les chercheurs ont affirmé que « dans l’ensemble, 12 % (65 personnes) des nouveaux diagnostics de VIH ont été posés peu de temps avant, pendant ou peu de temps après [moins d’une semaine] l’hospitalisation ».

Selon l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC), environ 25 % des personnes vivant avec le VIH au Canada ignorent qu’elles en sont infectées. Compte tenu de ce chiffre, les chercheurs albertains ont calculé qu’il y avait vraisemblablement 137 cas additionnels (25 % de plus) de VIH au cours de cette étude, pour un total de 680 cas confirmés et estimés d’infections nouvelles. Aux fins de notre article, cependant, nous nous concentrerons sur les 543 cas confirmés.

Résultats — de l’obtention du résultat à l’envoi en clinique

Les chercheurs ont constaté les résultats suivants :

  • 500 personnes (92 %) nouvellement diagnostiquées ont été orientées vers la clinique
  • 43 personnes (8 %) nouvellement diagnostiquées n’ont pas été orientées vers la clinique, même si leur cas était connu du département régional de la santé publique (nous en explorons les raisons possibles plus loin dans ce rapport)

Résultats — à la clinique

Sur l’ensemble des personnes envoyées en consultation à la clinique, 412 (82 % des 500) ont été retenues dans les soins. Ces 412 personnes représentaient 76 % des nouvelles infections confirmées et ont été suivies pendant cinq ans en moyenne. De plus, parmi les patients recevant des soins, les proportions suivant une TAR et ayant une faible charge virale étaient les suivantes :

  • la majorité des patients (88 %) suivait une TAR
  • 76 % des patients sous TAR avaient une charge virale de moins de 40 copies/ml à la fin de l’étude

Selon les chercheurs, certaines personnes ne suivaient pas de TAR pour les raisons suivantes :

  • compte de cellules CD4+ élevé
  • charge virale inférieure à 40 copies/ml
  • choix personnel du patient

Répartition et causes des décès

Les chercheurs ont souligné que 36 décès se sont produits parmi les personnes diagnostiquées séropositives au cours de l’étude. Une seule des personnes en question n’avait pas reçu de soins sous quelque forme que ce soit, selon l’équipe. Dans le cas en question, la présence du VIH n’a été découverte qu’après la mort du patient.

Les 35 autres personnes décédées avaient été orientées vers des soins à un moment donné mais n’avaient pas continué d’en recevoir. Voici quelques autres détails concernant les décès en question :

  • 57 % (20 des 35 décès) se sont produits chez des personnes orientées vers la clinique qui n’avaient pas fait de visites régulières. Ces personnes n’avaient pas reçu de TAR et, dans certains cas, n’avaient pas subi de prises de sang aux fins des analyses immunologiques et virologiques.
  • 70 % de ces 20 décès (14 personnes sur 20) étaient liés au sida.
  • Six décès sur 20 se sont produits chez des personnes hospitalisées.

Parmi les 14 décès survenus en dehors d’une hospitalisation, cinq se sont produits chez des patients qui avaient effectué une première visite à la clinique pour rencontrer un infirmier ou travailleur social mais qui n’y étaient pas retournés pour leur premier rendez-vous avec un médecin.

Décès pendant les soins

Parmi les personnes qui recevaient régulièrement des soins, une seule est morte sans avoir reçu de TAR. Selon l’équipe de chercheurs, le patient en question avait choisi de ne pas commencer de traitement. Sur les 14 personnes décédées, cinq avaient commencé une TAR mais avaient cessé de la prendre avant de mourir. Dans quatre cas sur cinq, les participants avaient choisi de mettre fin à la TAR.

Selon les chercheurs, les personnes qui sont décédées pendant qu’elles recevaient des soins étaient plus susceptibles que les survivants d’avoir le profil suivant :

  • faible compte de CD4+ (63 cellules contre près de 300)
  • maladie ou comorbidité préexistante (46 % contre 14 %)
  • partage de matériel d’injection de drogues comme facteur de risque de transmission du VIH (27 % contre 7 %)
  • âge plus avancé lors du diagnostic de VIH (47 ans contre 37 ans)

Vue d’ensemble

Au cours de la présente étude, sur une période de six ans, 92 % des personnes séropositives nouvellement diagnostiquées ont été orientées vers un service de soins. Toutefois, seulement 58 % des personnes ayant commencé une TAR ont vu leur charge virale chuter sous la barre des 40 copies.

Ces chiffres sont décevants et « sont probablement inférieurs à ce qui serait nécessaire pour ralentir de façon importante [la propagation du VIH dans le sud de l’Alberta] », ont affirmé les chercheurs.

Chose importante, les chercheurs ont aussi souligné qu’« une proportion significative de décès s’est produite après l’arrimage initial [aux soins dispensés en clinique] mais avant la pleine implication dans les soins ».

Les chercheurs ont avancé les raisons suivantes pour expliquer l’absence d’arrimage aux soins :

  • après un dépistage du VIH, il est possible que certaines personnes ne soient pas retournées chercher leur résultat, et leur médecin ou le département de la santé publique ont peut-être été incapables de les contacter
  • certains patients ont peut-être choisi d’ignorer leur résultat positif
  • certains patients ont peut-être déménagé et ne pouvaient être localisés

D’autres recherches sont nécessaires pour explorer ces raisons et d’autres qui font en sorte que les patients disparaissent du système médico-sanitaire. Des indices à cet égard pourraient provenir d’une autre étude menée par les Centres for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis.

Étude Never in Care

Les CDC américains s’inquiètent aussi des personnes qui n’entrent pas en contact avec le système de soins à la suite d’un diagnostic de VIH. Dans le cadre d’une enquête appelée Never in Care Study (étude sur les personnes jamais soignées), les CDC ont découvert qu’il pouvait être difficile de retrouver les personnes ayant reçu un résultat positif pour effectuer un suivi. En particulier, les CDC et les autorités de la santé publique ont donné la raison suivante pour cette situation :

  • les coordonnées obtenues au moment du diagnostic de VIH étaient « fréquemment inexactes »

De plus, même lorsque les chercheurs réussissaient à retrouver les personnes, près de 30 % refusaient de se faire interroger.

Parmi les 132 personnes séropositives qui avaient été diagnostiquées dans les quatre à 24 mois précédents et qui avaient consenti à se faire interroger par les CDC aux fins de leur étude, voici quelques-unes des raisons données pour ne pas avoir cherché de soins :

  • 55 % – désir de ne pas penser au VIH
  • 55 % – impression d’être en bonne santé
  • 45 % – sentiment de dépression
  • 43 % – désir de ne pas divulguer son statut VIH

Selon les chercheurs des CDC, la plupart des participants donnaient de nombreuses raisons pour ne pas avoir cherché de soins. Les CDC ont conclu que « la pauvreté et les problèmes de santé mentale seraient des facteurs, ce qui souligne l’importance des services de soutien pour faciliter l’introduction et le maintien des soins ».

Plusieurs études examinent les lacunes des soins

Des chercheurs en Colombie-Britannique ont également documenté des lacunes dans la cascade du traitement du VIH. L’étude albertaine a renforcé les résultats de l’équipe britanno-colombienne en soulignant les graves conséquences que ces lacunes peuvent avoir sur les personnes vivant avec le VIH. Ces lacunes indiquent que l’obtention d’un résultat positif au test de dépistage du VIH n’est pas nécessairement suivie de l’arrimage aux soins, de la rétention dans les soins et de l’utilisation réussie de la TAR.  Espérons que les résultats provenant de l’Alberta et de la Colombie-Britannique encourageront les chercheurs dans d’autres régions du Canada à examiner la cascade des soins et à publier leurs résultats. En découvrant les lacunes de la cascade, les chercheurs pourront souligner la nécessité de déployer des ressources pour combler les lacunes de l’éventail des soins, améliorer la santé des personnes séropositives et réduire considérablement la propagation du VIH au Canada.

Ressources :

Des lacunes dans la cascade du traitement du VIH en Colombie-Britannique (Nouvelles CATIE)

La cascade du traitement du VIH – colmater les fuites afin d’améliorer la prévention du VIH (Point de mire sur la prévention)

Le traitement comme outil de prévention : les avantages préventifs pour l’individu s’étendent-ils à l’échelon de la population? (Point de mire sur la prévention)

Remerciement

Nous tenons à remercier le spécialiste des maladies infectieuses John Gill, MD, pour sa collaboration précieuse à la préparation de cet article.

                                                                                                                        —Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES :

  1. May MT, Gompels M, Delpech V, et al. Impact on life expectancy of HIV-1 positive individuals of CD4+ cell count and viral load response to antiretroviral therapy: UK cohort study. AIDS. 2014;28:1193-1202.
  2. Samji H, Cescon A, Hogg RS, et al. Closing the Gap: Increases in life expectancy among treated HIV-positive individuals in the United States and Canada. PLoS One. 2013 Dec 18;8(12):e81355.
  3. Sabin CA. Do people with HIV infection have a normal life expectancy in the era of combination antiretroviral therapy? BMC Medicine. 2013 Nov 27;11:251.
  4. Kitahata MM, Van Rompaey SE, Shields AW. Physician experience in the care of HIV-infected persons is associated with earlier adoption of new antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2000 Jun 1;24(2):106-14.
  5. Kitahata MM, Koepsell TD, Deyo RA, et al. Physicians’ experience with the acquired immunodeficiency syndrome as a factor in patients’ survival. New England Journal of Medicine. 1996 Mar 14;334(11):701-6.
  6. Nosyk B, Montaner JSG, Colley G et al. The cascade of HIV care in British Columbia, Canada, 1996-2011: a population-based retrospective cohort study. Lancet Infectious Diseases. 2014 Jan;14(1):40–9.
  7. McNairy ML, El-Sadr WM. Antiretroviral therapy for the prevention of HIV transmission: what will it take? Clinical Infectious Diseases. 2014 Apr;58(7):1003-11.
  8. Mugavero MJ, Amico KR, Horn T, Thompson MA. The state of engagement in HIV care in the United States: from cascade to continuum to control. Clinical Infectious Diseases. 2013 Oct;57(8):1164-71.
  9. Krentz HB, MacDonald J, Gill MJ. High mortality among HIV-infected individuals before accessing or linking to HIV care: a missing outcome in the Cascade of Care. Open Forum Infectious Diseases. 2014; in press.
  10. Bertolli J, Garland PM, Valverde EE, et al. Missed connections: HIV-infected people never in care. Public Health Reports. 2013 Mar-Apr;128(2):117-26.