Nouvelles CATIE

10 avril 2014 

Le risque de transmission du VIH lorsque la charge virale est indétectable et qu'aucun condom n'est utilisé

La transmission sexuelle du VIH se produit après l’exposition à des liquides corporels contenant du VIH, tels que le sperme et les sécrétions vaginales et rectales. La quantité de virus dans ces liquides (également appelée charge virale) est le facteur le plus important qui détermine si l’exposition au VIH donnera lieu à l’infection. La recherche indique que le risque de transmission du VIH augmente si la charge virale est élevée et qu’il diminue si la charge virale est faible.

On mesure régulièrement la charge virale dans le sang des personnes vivant avec le VIH afin de vérifier l’efficacité de leur thérapie antirétrovirale (TAR). Lorsqu’elle réussit, la TAR réduit la charge virale dans le sang et les autres liquides corporels jusqu’à un niveau indétectable, ce qui fait diminuer le risque de transmission sexuelle. Pour cette raison, la TAR représente un nouvel outil important pour la prévention du VIH et a aussi le potentiel d’atténuer la culpabilité et l’anxiété qu’éprouvent les personnes séropositives face à la possibilité de transmettre le VIH à leurs partenaires.

Lacunes des données

Depuis quelques années, plusieurs études publiées confirment les bienfaits de la TAR pour la prévention du VIH. L’étude la plus connue est un essai clinique randomisé et contrôlé portant le nom de HPTN 052. Lors de cette dernière, l’introduction précoce de la TAR a réduit le risque de transmission du VIH de 96 % chez des couples hétérosexuels sérodifférents. Soulignons toutefois que les couples qui ont participé à l’étude disaient avoir surtout des relations sexuelles vaginales, alors le flou concernant l’éventuelle réduction du risque lors des relations anales demeurait.

Même si l’essai HPTN 052 a permis de constater que la TAR pouvait réduire énormément le risque de transmission du VIH lors des relations sexuelles vaginales, le risque réel de transmission (c’est-à-dire le niveau précis auquel le traitement permet de réduire le risque) lorsque la charge virale était indétectable demeurait inconnu, surtout lors des relations sexuelles sans condom.

Heureusement, deux études se poursuivent dans le but de répondre à ces questions en suspens. Ces études visent à déterminer le risque réel de transmission du VIH (lors des relations sexuelles vaginales ou anales sans condom) lorsque la charge virale sanguine du partenaire séropositif est indétectable. Les résultats préliminaires de l’une d’entre elles —  l’étude PARTNER — ont été présentés lors de la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI) tenue en mars 2014 à Boston. Ces résultats constituent les premières données probantes indiquant que la TAR réduit le risque de transmission du VIH lors des relations sexuelles anales.

Étude PARTNER

PARTNER est une étude par observation d’envergure qui suit des couples sérodifférents dans plus de 70 cliniques VIH situées dans 14 pays européens. Tous les couples inscrits :

  • sont soit hétérosexuels soit des hommes gais;
  • consistent en un partenaire séronégatif et un partenaire séropositif sous TAR;
  • n’utilisent pas régulièrement de condoms.

L’étude a débuté en septembre 2010 et se poursuit.

Une fois inscrit à l'étude, le partenaire séropositif doit s’engager à se faire soigner dans la clinique VIH participant à l’étude, et les deux partenaires doivent visiter la clinique tous les six mois. Lors de chaque visite, la charge virale du partenaire séropositif est mesurée, le statut VIH du partenaire séronégatif est vérifié, et les deux partenaires sont invités à remplir un questionnaire sur leurs comportements sexuels au cours des six derniers mois. Les soins du partenaire séropositif comportent des éléments additionnels, tels que dépistages d’ITS et renseignements sur l’importance de l’observance de la TAR. Enfin, on souligne l’importance d’utiliser le condom pour réduire le risque de transmission du VIH aux deux partenaires.

Si le partenaire séronégatif finit par contracter le VIH, on effectue une analyse génétique de son virus pour confirmer que ce dernier a été transmis par le partenaire séropositif inscrit à l’étude et non par une autre personne.

Résultats

Les résultats préliminaires présentés à la CROI font partie d’une analyse provisoire prévue. Ils sont fondés sur les données recueillies auprès de couples suivis jusqu’en novembre 2013 qui répondaient aux critères suivants :

  • signalement de relations sexuelles sans condom
  • charge virale indétectable chez le partenaire séropositif (définie comme une charge virale de moins de 200 copies par millilitre de sang)
  • aucun usage de PPE ou de PPrE de la part du partenaire séronégatif

Sur les 1 110 couples recrutés jusqu’en novembre 2013, 767 répondaient aux critères ci-dessus. Il s’agissait de 282 couples d’hommes gais, de 245 couples hétérosexuels dont la femme était séropositive et de 240 couples hétérosexuels dont l’homme était séropositif. Dans l’ensemble, les couples ont contribué 894 années de suivi de couples (comme si l’on suivait 894 couples pendant une année).

En moyenne, au début de l’étude, les partenaires séropositifs suivaient une TAR depuis cinq ans, et les couples avaient des relations sexuelles sans condom depuis deux ans.

Pendant la période préliminaire de l’étude, les couples admissibles faisaient état de 45 relations sexuelles sans condom par année en moyenne (environ une fois par semaine). Le nombre de relations allait de 16 fois par année jusqu’à 90 fois. Les couples d’hommes gais avaient des relations sexuelles plus fréquemment que les couples hétérosexuels et étaient plus susceptibles d’avoir des partenaires sexuels en dehors de la relation (34 % contre 3 % chez les couples hétérosexuels), ainsi qu’une infection transmissible sexuellement (16 % contre 5 %).

Entre septembre 2010 et novembre 2013, les couples ont signalé plus de 44 000 actes sexuels sans condom, dont les suivants :

  • 13 728 relations vaginales réceptives (la partenaire séronégative reçoit le pénis du partenaire séropositif dans son vagin) avec ou sans éjaculation
  • 14 295 relations vaginales pénétrantes (le partenaire séronégatif insère son pénis dans le vagin de la partenaire séropositive)
  • 7 738 relations anales réceptives (le partenaire séronégatif reçoit le pénis du partenaire séropositif dans son anus) avec ou sans éjaculation
  • 11 749 relations anales pénétrantes (le partenaire séronégatif insère son pénis dans l’anus du partenaire séropositif) 

Malgré le grand nombre d’actes sexuels sans condom, aucune transmission du VIH ne s’est produite parmi les couples inscrits à l’étude. Notons, toutefois, que quelques partenaires séronégatifs ont contracté le VIH auprès d’une personne ne faisant pas partie du couple.

Comme l’essai PARTNER ne comportait aucun groupe témoin, il est difficile de préciser combien de transmissions du VIH se seraient produites si les partenaires séropositifs ne suivaient pas de TAR et n’avaient pas de charge virale indétectable. Cependant, se fondant sur les données d’études précédentes, les chercheurs ont estimé que 15 infections par le VIH se seraient produites chez les couples hétérosexuels et 86 chez les couples d’hommes gais si le partenaire séropositif n’avait pas suivi de TAR.

L’étude PARTNER fournit les premières données probantes qui indiquent directement que la TAR peut réduire le risque de transmission du VIH chez les couples d’hommes gais.

Comprendre et mesurer la certitude

Le fait qu’aucune transmission du VIH ne s’est produite durant cette étude est encourageant. Cependant, comme c’est le cas de tout résultat de recherche, il est important de tenir compte du rôle éventuel joué par le hasard. Cela est particulièrement important lorsqu’on évalue le risque de transmission du VIH parce que le risque moyen d’infection peut être relativement faible dans certains cas, quelle que soit la charge virale. Plus le risque est faible, plus il est difficile de le mesurer précisément. Or, de façon générale, plus l’étude compte de participants, plus les chercheurs sont confiants que les résultats sont réels et non pas le fruit du seul hasard.

L’une des façons de mesurer la certitude consiste à utiliser les limites de confiance. Ces dernières tiennent compte des effets potentiels du hasard et suggèrent une plage de valeurs qui englobe vraisemblablement le « vrai » risque. Lors de l’étude PARTNER, les chercheurs ont calculé des limites de confiance supérieures pour le risque de transmission du VIH par acte sexuel au fil du temps. La « limite de confiance supérieure » donne une estimation du risque de transmission le plus élevé possible qui correspond aux résultats de l’étude.

Dans le cas de la présente étude, on peut interpréter les limites de confiance supérieures comme suit :

  • Il est extrêmement probable que le « vrai » risque se situe entre 0 % et la limite de confiance supérieure;
  • Il est extrêmement improbable que le « vrai » risque se situe au-dessus de la limite de confiance supérieure.

La limite de confiance supérieure est particulièrement importante lorsqu’une étude détermine que le risque se situe à zéro parce qu’elle donne une idée probable de combien le « vrai » risque s’approche de zéro.

Risque par acte sexuel

Des limites de confiance supérieures ont été calculées pour le risque de transmission du VIH par acte sexuel sans condom avec un partenaire séropositif. Voici les résultats des calculs :

  • relations vaginales réceptives (avec ou sans éjaculation) – 0,028 %
  • relations vaginales pénétrantes – 0,027 %
  • relations anales réceptives (avec ou sans éjaculation) – 0,05 %
  • relations anales pénétrantes – 0,033 %

Ainsi, dans le cas des relations anales réceptives, on peut interpréter la limite de confiance supérieure comme suit :

Compte tenu du nombre d’actes sexuels anaux réceptifs signalés et du fait qu’aucune infection par le VIH ne s’est produite, il est extrêmement probable que le « vrai » risque se situe entre 0 % et 0,05 %, et il est extrêmement improbable qu’il se situe au-dessus de 0,05 %. Bien qu’il soit possible que le « vrai » risque se situe à zéro ou seulement très légèrement au-dessus de zéro, les chercheurs ne pouvaient écarter la possibilité que le risque s’élève jusqu’à 0,05 %.

Malgré cette incertitude, cette recherche est significative. Plusieurs des limites de confiance supérieures mentionnées sont plus faibles que les estimations concernant le risque de transmission du VIH lorsque la charge virale est détectable. Mentionnons, à titre d’exemple, que le risque de transmission par acte sexuel anal réceptif est estimé à 1,4 % lorsque la charge virale est détectable. Or, lors de l’étude PARTNER, il était extrêmement probable que ce même risque se situait à moins de 0,05 % lorsque la charge virale était indétectable.

Lors des études précédentes, on a estimé comme suit le risque de transmission du VIH par acte sexuel sans condom lorsque la charge virale était détectable :  0,08 % lors des relations vaginales réceptives, 0,04 % lors des relations vaginales pénétrantes et entre 0,06 et 0,62 % lors des relations anales pénétrantes. Ainsi, les résultats de l’étude PARTNER portent fortement à croire que la TAR réduit le risque de transmission du VIH lors des activités sexuelles de tous genres.

Le risque au fil du temps

Les chercheurs ont également calculé des limites de confiance supérieures pour le risque de transmission du VIH sur 10 ans lorsque le partenaire séropositif d’un couple sérodifférent avait une charge virale indétectable :

  • relations vaginales réceptives (avec ou sans éjaculation) – 11,7 %
  • relations vaginales pénétrantes – 11,4 %
  • relations anales réceptives (avec ou sans éjaculation) – 17,9 %
  • relations anales pénétrantes – 12,8 %

Ainsi, dans le cas des relations anales réceptives, on peut interpréter la limite de confiance supérieure comme suit :

Étant donné que les couples ont des relations sexuelles sans condom environ une fois par semaine, il est extrêmement probable que leur risque de transmission du VIH sur 10 ans se situe entre 0 et 17,9 % pour les relations anales réceptives. Bien qu’il soit possible que le « vrai » risque se situe à zéro ou seulement très légèrement au-dessus de zéro, les chercheurs ne peuvent écarter la possibilité que le risque s’élève jusqu’à 17,9 %.

Il est important de souligner que l’ampleur de la limite de confiance supérieure reflète les effets du hasard. Les relations anales réceptives ont les limites de confiance les plus élevées parce que ce genre de relation sexuelle avait lieu moins fréquemment que les autres au cours de l’étude. Plus le nombre d’actes sexuels est faible, plus le rôle joué par le hasard peut augmenter.

Conclusion

Les résultats préliminaires de l’étude PARTNER fournissent des éclaircissements importants et encourageants en ce qui concerne les risques de transmission sexuelle du VIH lorsque la charge virale est indétectable et qu’aucun condom n’est utilisé. Ces résultats pourraient aider les couples sérodifférents à évaluer leurs risques et à prendre des décisions éclairées.

Les chercheurs responsables de l’étude PARTNER en concluent que le risque global de transmission du VIH lors des relations sexuelles sans condom entre partenaires sérodifférents (lorsque le partenaire séropositif suit une TAR, reçoit des soins réguliers pour le VIH et a une charge virale sanguine indétectable) est « extrêmement faible, quoique l’incertitude concernant le risque demeure, particulièrement en ce qui concerne les relations anales réceptives. Il faut continuer de suivre les HARSAH (hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes) pour fournir des estimations plus précises des risques de transmission compte tenu des suppositions actuelles à l’égard de la sécurité dans certaines communautés ».

À mesure que l’étude PARTNER continue de suivre les couples qui ont des relations sexuelles, les limites de confiance supérieures deviendront plus « serrées » et s’approcheront de zéro, si l’on suppose qu’aucune transmission du VIH ne se produira. Cela permettra aux chercheurs de conclure avec plus de certitude que la transmission du VIH est « extrêmement faible » pour tous les genres de relations sexuelles vaginales et anales. L’étude PARTNER continuera de suivre des couples hétérosexuels jusqu’en avril 2014. Les couples d’hommes gais seront suivis jusqu’en 2017, et les chercheurs comptent inscrire 450 couples additionnels.

James Wilton

Ressources

FAQ officiel des études PARTNER (en anglais seulement)

HPTN 052 : L’essai qui a tout changéTraitementSida 185

Charge virale indétectable et risque de transmission du VIH : résultats d’une revue systématique – Nouvelles CATIE

Le traitement et la charge virale : que savons-nous de leurs répercussions sur la transmission du VIH?Point de mire sur la prévention

Chiffrer les risques lors d’une exposition au VIHPoint de mire sur la prévention

Références

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