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11 juillet 2013 

La mortalité liée au diagnostic tardif du VIH demeure un problème

Dans les pays à revenu élevé comme le Canada, l'Australie, les États-Unis et les régions comme l'Europe occidentale, la grande accessibilité des combinaisons puissantes de médicaments anti-VIH (couramment appelées multithérapies ou TAR) a permis de réduire spectaculairement la mortalité liée aux infections caractéristiques du sida. Les bienfaits de la multithérapie sont tellement importants que les chercheurs prévoient maintenant que les jeunes adultes qui commencent le traitement peu de temps après le diagnostic peuvent s'attendre à connaître une espérance de vie quasi-normale, pourvu qu'ils prennent leurs médicaments tous les jours en suivant les prescriptions à la lettre et qu'ils n'aient que des problèmes de santé coexistants minimes.

Il faut toutefois souligner que cette prévision favorable repose sur le dépistage précoce du VIH, c'est-à-dire lorsque l'infection en est encore à un stade très précoce. Or, environ 25 % des Canadiens vivant avec le VIH ignorent qu'ils sont infectés, et les proportions d'infections au VIH non diagnostiquées sont élevées dans plusieurs autres pays à revenu élevé aussi. L'extension des occasions de dépistage du VIH — il s'agit de proposer un test et un counseling post-test au client, ainsi qu'une consultation rapide en clinique advenant un résultat positif — est nécessaire au Canada et ailleurs. Sinon, il est probable que certaines personnes ignorant leur statut tomberont très malades avant qu'elles ne soient diagnostiquées et qu'elles ne se fassent prescrire une multithérapie. Rappelons que le retard des soins jusqu'à ce que le système immunitaire s'affaiblisse gravement fait augmenter les risques de complications dangereuses et potentiellement mortelles. De plus, traiter les personnes vivant avec une infection potentiellement mortelle et ses complications coûte très cher au service des urgences et au département des maladies infectieuses des hôpitaux.

Des chercheurs de l'agence de la santé publique de l'Angleterre (Public Health England) ont analysé les tendances de la mortalité chez les personnes séropositives durant la décennie allant de 1999 à 2008. Au cours de cette période, le taux de mortalité global des personnes vivant avec le VIH a diminué. Toutefois, même durant les années récentes, le risque de mortalité demeurait plus élevé chez les personnes séropositives que chez les personnes séronégatives de même sexe et de même âge. D'où cette affirmation de la part des chercheurs : « Le diagnostic précoce [du VIH] aurait pu empêcher 1 600 décès des suites du sida au cours de la décennie ». Et d'ajouter l'équipe : « [Nos résultats] soulignent le besoin d'intensifier les efforts pour proposer et recommander un test de dépistage du VIH dans une gamme plus large de contextes cliniques et communautaires. »

Détails de l 'étude

Les chercheurs ont analysé des données de santé recueillies auprès d'adultes diagnostiqués séropositifs en Angleterre et au Pays de Galles, ainsi que des rapports de mortalité enregistrés auprès du bureau des statistiques nationales (Office of National Statistics).

Les chercheurs ont également conçu une étude cas-témoin en comparant les données de chaque personne séropositive décédée (cas) à celles de quatre autres personnes séropositives (témoins) qui ne sont pas mortes durant la période de l'étude.

Résultats

Le nombre de personnes atteintes du VIH âgées de 15 à 59 ans a triplé durant la période en question, passant de 17 375 en 1999 à 53 802 personnes en 2008.

Le nombre de décès parmi les personnes séropositives a grimpé quelque peu, passant de 408 en 1999 à 519 en 2008.

La proportion de personnes séropositives décédées a diminué de trois fois au cours de l'étude, passant de 217 par tranche de 10 000 personnes à 82.

De façon générale, une proportion plus élevée d'hommes sont morts que de femmes.

Comparaisons avec les personnes séronégatives

Malgré l'accessibilité relativement large de la multithérapie en Angleterre et au Pays de Galles, les chercheurs ont constaté que le taux de mortalité global des personnes séropositives « demeurait plus de cinq fois plus élevé » que celui des personnes séronégatives en 2008. Durant l'année en question, les taux de mortalité étaient les suivants :

  • personnes séropositives – 82 décès par tranche de 10 000 personnes
  • personnes séronégatives – 15 décès par tranche de 10 000 personnes

Différents groupes d 'âge

Lorsqu'ils ont examiné le taux de mortalité des personnes âgées de 15 à 59 ans, les chercheurs ont constaté qu'il était « près de 13 fois plus élevé » que celui des personnes séronégatives.

Le taux de mortalité des personnes âgées de 30 à 49 ans était six fois plus élevé que celui des personnes séronégatives.

Sexe et âge

Chez les femmes âgées de 15 à 29 ans, le taux de mortalité était 21 fois plus élevé chez les personnes séropositives que chez les personnes séronégatives.

Dans l'ensemble, le taux de mortalité des hommes séropositifs étaient cinq fois plus élevé que chez les hommes séronégatifs.

Chez les hommes de même âge, le taux de mortalité était neuf fois plus élevé parmi le groupe séropositif que chez les personnes séronégatives.

Parmi les personnes qui s’injectaient des drogues de rue, le taux de mortalité était près de 20 fois plus élevé si ceux-ci avaient le VIH, comparativement aux personnes séronégatives qui ne s'injectaient pas de drogues de rue. Les chercheurs ont toutefois constaté que le taux de mortalité des personnes séropositifs qui s’injectaient des drogues de rue n’était « pas très différent » de celui des personnes séronégatives qui s’injectaient des drogues de rue.

Causes de décès

Selon les chercheurs, l'un des principaux facteurs qui auraient contribué aux décès des personnes séropositives figurant dans cette étude était le diagnostic tardif de l'infection au VIH. Chez près de 80 % des adultes qui sont morts, le diagnostic du VIH a été posé lorsque le compte de CD4+ se situait à moins de 350 cellules. Rappelons que lorsque le compte de CD4+ passe sous ce niveau, une déficience immunitaire grave est présente.

Environ 50 % des personnes séropositives décédées durant la période de l'étude sont mortes dans les quatre mois suivant le diagnostic du VIH. Dans l'année suivant le diagnostic, la proportion de personnes séropositives décédées a grimpé à 64 %.

Les principales causes de décès étaient des infections et des cancers liés au sida. Voici quelques exemples qui se sont produits durant l'étude :

  • pneumonie liée au sida (PPC ou PPJ et pneumonie bactérienne)
  • lymphome non-hodgkinien
  • tuberculose
  • sarcome de Kaposi (SK)
  • LMP (leucoencéphalopathie multifocale progressive)
  • toxoplasmose
  • cryptosporidiose

La proportion de décès liés au sida était la plus élevée parmi les personnes s'identifiant comme hétérosexuelles qui avaient contracté le VIH par le sexe, peu importe si l'infection avait eu lieu au Royaume-Uni ou à l'étranger.

Comparaison cas-témoin

En comparant les données se rapportant aux personnes séropositives décédées de causes liées au sida et celles des survivants séropositifs, les chercheurs ont constaté les différences suivantes :

  • le diagnostic tardif du VIH était lié à une augmentation de 11 fois du risque de décès
  • l'injection de drogues de rue était liée à une augmentation de près de trois fois du risque de décès

En revanche, les personnes qui suivaient une multithérapie et celles âgées de 50 ans et plus étaient moins susceptibles de mourir.

Le diagnostic tardif du VIH — et le retard de l'instauration de la multithérapie qui en résulte —  a un impact profond sur la survie. Les chercheurs estimaient que 81 % de tous les décès liés au sida et 61 % des décès non liés au sida étaient probablement attribuables au diagnostic tardif du VIH.

Prévisions inexactes pour certains

La prévision voulant que de nombreuses personnes séropositives vivant dans les pays à revenu élevé comme le Canada aient une espérance de vie quasi-normale est fondée sur au moins les suppositions suivantes :

  • les personnes séropositives sont diagnostiquées dès un stade précoce de l'infection
  • les personnes diagnostiquées commencent une multithérapie peu de temps après le diagnostic précoce du VIH

Cependant, à en croire les données provenant de l'Angleterre et du Pays de Galles, il semble que ces suppositions soient fausses pour une proportion substantielle de personnes séropositives. Dans le cadre de cette étude, les chercheurs ont noté que le diagnostic tardif du VIH continuait de se produire au sein des populations clés suivantes :

  • hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HARSAH)
  • personnes ayant émigré de pays ou de régions où le VIH est relativement courant, notamment certaines régions de l'Afrique subsaharienne

Les chercheurs réclament l'expansion des occasions de dépistage et la priorisation du dépistage du VIH « dans une gamme de contextes de soins de santé et communautaires ». Espérons que le dépistage s'accompagnera de counseling, de mesures visant la protection de la confidentialité, et de l'acheminement rapide des patients vers des services de soins et de traitement.

—Sean R. Hosein

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