Nouvelles CATIE

27 juin 2013 

La PrEP serait efficace chez les personnes qui s’injectent des drogues

Les personnes qui s'injectent des drogues sont touchées de façon disproportionnée par le VIH. Au Canada, on estime que jusqu'à 16 % des nouvelles infections par le VIH survenues en 2011 ont pu être attribuables à l'injection de drogues et que jusqu’à 14 200 personnes séropositives ont pu contracter le virus de cette manière. Bien que de nombreuses interventions aient fait la preuve de leur efficacité pour prévenir l'infection par le VIH chez les personnes qui s’injectent des drogues — programmes de traitement à la méthadone, services d'échange de seringues et sites d'injection supervisés — des stratégies additionnelles pourraient jouer un rôle important pour réduire la propagation du VIH au sein de cette population.

PrEP : une nouvelle option possible en matière de prévention

La prophylaxie pré-exposition ou PrEP, est un nouvel outil de prévention qui s'est récemment révélé efficace pour réduire les taux de nouvelles infections par le VIH au sein de certaines populations de personnes séronégatives. Elle consiste à prendre des médicaments anti-VIH de façon continue avant et après toute exposition éventuelle au VIH.

Plusieurs sortes de PrEP ont été étudiées, y compris la prise quotidienne de pilules par voie orale (PrEP orale) et l'application d'un gel dans le vagin (PrEP topique). Ces genres de PrEP ont recours au médicament antirétroviral ténofovir (appelé Viread lorsque utilisé sous forme de pilule), seul ou en combinaison avec l'emtricitabine (combinaison vendue sous forme de co-formulation à dosages fixes appelée Truvada).

Les résultats de plusieurs essais cliniques indiquent que la PrEP orale quotidienne peut réduire le risque de transmission du VIH dans les populations dont le principal comportement à risque est le sexe, y compris les hétérosexuels et les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HARSAH). Par conséquent, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé l'usage de Truvada à titre de PrEP pour prévenir la transmission sexuelle du VIH. De plus, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) du même pays ont publié des lignes directrices à l'intention des professionnels de la santé concernant la prescription du Truvada pour les hommes et femmes hétérosexuels et les HARSAH.

Jusqu'à récemment, aucune étude n'avait évalué l'efficacité de la PrEP chez les populations dont le principal comportement à risque était l'injection de drogues.

Bangkok Tenofovir Study

Lancée en 2005, la Bangkok Tenofovir Study avait pour objectif principal de déterminer si la prise quotidienne du ténofovir oral pouvait réduire le risque d'infection par le VIH parmi les personnes qui s’injectent des drogues. L'étude est le fruit d'une collaboration entre les CDC américains, l'administration métropolitaine de Bangkok et le ministère de la santé publique de la Thaïlande.

Étaient admissibles à l'étude les hommes et les femmes séronégatifs âgés de 20 à 60 ans qui disaient s'être injecté des drogues au cours de l'année précédente. Les participants ont été recrutés dans 17 cliniques de traitement des dépendances dans le Bangkok urbain, en Thaïlande. Ils ont ensuite été choisis au hasard pour recevoir soit une pilule quotidienne contenant du ténofovir, soit une pilule quotidienne ne contenant aucun médicament (placebo). Les participants ne savaient pas à quel groupe on les avait affectés lors de la randomisation.

Une fois inscrits à l'étude, les participants avaient le choix de visiter la clinique de traitement des dépendances tous les jours pour prendre leurs pilules sous le regard du personnel de l'étude (on parle de traitement sous surveillance directe), ou encore de visiter la clinique une fois par mois, recevoir une réserve de pilules de 28 jours qu'ils devaient prendre tout seuls. Les participants avaient le droit de changer d'option durant l'étude et recevaient une compensation financière lors de chaque visite à la clinique.

Les études précédentes avaient révélé que l'observance thérapeutique était cruciale à la réussite de la PrEP. Pour cette raison, on tenait des journaux de traitement pour suivre l'observance de l'horaire quotidien de prise de médicaments des participants; les journaux étaient remplis par le personnel de l'étude (dans le cas des participants traités sous surveillance directe) ou par les participants eux-mêmes (dans le cas de participants non traités sous surveillance directe).  Les concentrations du médicament étaient mesurées aussi pour déterminer si les participants prenaient leurs pilules.

Tous les participants — qu'ils aient été affectés au groupe recevant le ténofovir ou au groupe placebo — avaient accès à des services additionnels offerts par les cliniques de traitement des dépendances, dont les suivants :

  • counseling en matière de VIH et dépistages
  • counseling en matière de réduction des risques
  • services sociaux
  • soins médicaux primaires
  • traitement à la méthadone
  • condoms
  • eau de javel pour nettoyer le matériel d'injection

Comme il est illégal en Thaïlande de fournir des aiguilles stériles servant à l'injection de drogues, les cliniques ne pouvaient dispenser d'aiguilles. Cependant, on peut acheter facilement des aiguilles stériles à faible prix dans les pharmacies du pays sans qu'une ordonnance médicale soit nécessaire.

Chaque mois, tous les participants étaient évalués pour la présence d'effets secondaires et de toxicité; ils recevaient aussi un counseling en matière d'observance et de réduction des risques et passaient un test de dépistage du VIH.

Résultats de l 'étude

Entre 2005 et 2012, plus de 2 400 hommes et femmes séronégatifs ont été inscrits à cette étude, dont environ la moitié pour recevoir la PrEP et l'autre moitié pour recevoir le placebo. La majorité des participants étaient des hommes (80 %), et la moyenne d'âge était de 31 ans. Au moment de leur inscription à l'étude, 63 % des participants disaient s'être injecté des drogues et 18 % avouaient avoir partagé des aiguilles au cours des 12 semaines précédentes. Le suivi a duré quatre ans en moyenne.

Efficacité et observance

Un total de 50 infections par le VIH ont eu lieu durant l'étude. Le taux d'infection était plus faible parmi les personnes affectées au groupe PrEP, le nombre de nouvelles infections dans chaque groupe étant le suivant :

  • pilule quotidienne de ténofovir – 17 infections
  • pilule placebo quotidienne – 33 infections

Dans l'ensemble, le risque relatif de contracter le VIH était 49 % moins élevé parmi les participants du groupe ténofovir; il s'agit d'une différence significative sur le plan statistique.

En général, les participants préféraient visiter la clinique tous les jours pour prendre leurs pilules sous surveillance directe, plutôt que d'y aller une fois par mois pour partir seuls avec leurs pilules. En moyenne, les personnes inscrites à l'étude étaient sous surveillance directe 87 % du temps et, d’après les journaux de traitement, tous les participants (sous surveillance directe ou pas) faisaient preuve d'un taux d'observance moyen (médian) de 94 %.

Lors des études antérieures sur la PrEP, on effectuait des mesures des concentrations médicamenteuses, car il s'agit d'une manière plus précise de déterminer si les participants prennent leurs pilules. Cette méthode était utilisée lors de la Bangkok Tenofovir Study aussi. Dans un échantillon aléatoire de 138 participants séronégatifs recevant la PrEP, seulement 67 % avaient un taux de médicament détectable dans le sang. Cela laisse croire que de nombreux participants ne prenaient pas leurs médicaments tous les jours et que l'information notée dans les journaux de traitement surestimait l'observance.

Comme ce fut le cas lors des études précédentes, la PrEPE empêchait plus efficacement l'infection par le VIH chez les participants affichant les plus hauts taux d'observance. Lors d'une analyse, la définition d'un taux d'observance « élevé » reposait sur les critères suivants : traitement administré sous surveillance directe, prise des médicaments au moins 71 % du temps, maximum de deux jours consécutifs sans prise de pilules et présence d'un taux de médicament détectable dans le sang. Les personnes qui répondaient à ces critères étaient 74 % moins susceptibles de contracter le VIH.

Innocuité

En général, les pilules de ténofovir étaient bien tolérés et sécuritaires. Toutefois, il y avait davantage de cas de nausée et de vomissement dans le groupe ténofovir, mais seulement durant les deux premiers mois de la prophylaxie. De plus, davantage de participants du groupe ténofovir (53 %) avaient un taux légèrement élevé d'alanine aminotransférase (enzyme produite par le foie), comparativement aux participants sous placebo (49 %); ce marqueur laisse penser que le ténofovir nuisait à la fonction hépatique chez un faible nombre de participants. Aucune résistance médicamenteuse n'a été détectée chez les participants du groupe ténofovir qui ont contracté le VIH au cours de l'étude.

La PrEP a-t-elle réduit le risque de transmission sexuelle du VIH ou encore le risque de transmission par l 'usage de drogues injectables?

Grâce aux études précédentes, nous savons que la prise quotidienne du ténofovir peut aider à prévenir la transmission sexuelle du VIH; les chercheurs responsables de la Bangkok Tenofovir Study voulaient déterminer si elle pouvait réduire aussi le risque de transmission du VIH parmi les utilisateurs de drogues injectables. Or, comme les participants à cette étude couraient le risque de contracter le VIH par ces deux voies de transmission, il était malheureusement impossible de conclure définitivement si la PrEP réduisait le risque de transmission sexuelle ou le risque de transmission par l'usage de drogues injectables ou encore les deux. Il n'empêche que l'analyse porte à croire que les participants à cette étude risquaient surtout de contracter le VIH par l'usage de drogues injectables. Dans l'ensemble, 45 % des participants disaient s'injecter des drogues au cours de l'étude, et les comportements à risque liés à cette activité étaient associés à la transmission du VIH (et non les comportements sexuels à risque). Ainsi, les chercheurs estiment que cette étude a probablement démontré que le ténofovir quotidien peut réduire le risque de transmission du VIH par l'injection de drogues.

Une approche combinée pour les personnes qui s 'injectent des drogues

En plus d'établir l'efficacité de la PrEP, cette étude a permis de souligner l'importance d'employer une combinaison de stratégies préventives (approche combinée de prévention du VIH) auprès des personnes qui s’injectent des drogues. Les comportements à risque sont devenus moins fréquents durant l'étude, probablement en raison des autres services fournis par les cliniques de traitement des dépendances. En effet, la proportion de personnes qui disaient s'être injecté au cours des trois mois précédents est passée de 63 % à 23 %, et le taux de partage d'aiguilles a diminué de 18 % à 2 %. Par conséquent, le taux d'infection par le VIH dans le groupe placebo s'est révélé beaucoup plus faible que ce à quoi les chercheurs s'attendaient lors de la planification de l'étude.

Les interventions pour prévenir les infections autres que le VIH sont également un élément important d'une approche de prévention combinée. Même si la PrEP peut réduire le risque de transmission du VIH par le sexe et l'usage de drogues injectables, elle n'empêche pas la transmission d'autres infections qui se contractent de la même manière, telles les autres ITS et l'hépatite C. Cette dernière est particulièrement répandue parmi les personnes qui utilisent des drogues injectables parce qu'elle se transmet généralement plus facilement que le VIH. Rappelons que les interventions comme l'usage d'aiguilles stériles et de condoms sont efficaces pour réduire les risques de transmission du VIH, des ITS et de l'hépatite C.

Vers l 'avant

Les auteurs de cette étude affirment que « les autorités réglementaires et de la santé publique peuvent maintenant déterminer si la prophylaxie pré-exposition par ténofovir devrait faire partie d'une approche de prévention du VIH visant à réduire les risques d'infection parmi les personnes qui s'injectent des drogues ».

Il reste néanmoins des questions en suspens à propos de l'impact que la PrEP pourrait avoir sur les personnes qui s'injectent des drogues en dehors d'un essai clinique. La Bangkok Tenofovir Study s'est déroulée dans des conditions rigoureusement contrôlées, et des services étaient dispensés en continu aux participants, ce qui pourrait avoir amélioré l'impact préventif de la PrEP. Notons en particulier que les participants étaient sous surveillance directe la plupart du temps (peut-être en raison de la récompense financière donnée lors de chaque visite), ce qui a sans doute contribué au soutien à l'observance et à l'efficacité de la PrEP. Or, l'impact de la PrEP pourrait être plus faible chez les personnes qui s’injectent des drogues qui ne sont pas traités sous surveillance directe et qui ont de la difficulté à suivre fidèlement leur PrEP. En effet, la PrEP s'est révélée inefficace lors de certaines études antérieures menées auprès de femmes hétérosexuelles à cause du faible taux d'observance de certaines participantes.

Il faut d'autres études pour mieux comprendre le rôle éventuel que la PrEP pourrait jouer dans le cadre d'une approche globale visant à améliorer la santé et le bien-être des personnes qui s'injectent des drogues.

Mise à jour des lignes directrices provisoires des CDC

Les CDC ont mis à jour leurs lignes directrices provisoires sur la PrEP pour inclure des recommandations concernant les utilisateurs de drogues injectables. Les auteurs recommandant que les personnes qui s'injectent des drogues et qui courent un risque élevé d'infection par le VIH reçoivent du Truvada à la place du ténofovir à titre de PrEP. Les lignes directrices affirment que « la prescription d'une PrEP aux UDI [utilisateurs de drogues injectables] courant un risque très élevé de contracter le VIH pourrait contribuer à réduire l'incidence du VIH aux États-Unis. De plus, si la PrEP s'intégrait dans un programme de prévention et de soins cliniques visant les autres préoccupations de santé des UDI (par ex., infection à l'hépatite B ou C, abcès et surdose), de traitement des dépendances, de soins axés sur les comportements et de services sociaux, la PrEP procurera des bienfaits additionnels à une population aux prises avec de nombreux problèmes mortels sur les plans de la santé physique, mentale et sociale. »

Ressources

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) – Feuillet d'information de CATIE

La prophylaxie pré-exposition — le manque d'observance pourrait expliquer les résultats décevants des essais cliniquesNouvelles CATIE

Pre-exposure prophylaxis (PrEP)Centers for Disease Control [CDC] (en anglais seulement)

Lignes directrices des CDC sur la PrEP CDC (en anglais seulement)

—James Wilton

Référence :

Choopanya K, Martin M, Suntharasamai P, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV infection in injecting drug users in Bangkok, Thailand (the Bangkok Tenofovir Study): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. The Lancet. 2013 Jun;381(9883):2083–90.