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9 mai 2013 

L'Agence de la santé publique du Canada recommande la promotion du dépistage du VIH dans le cadre des soins de santé réguliers

Il n'est pas possible d'exagérer l'importance du dépistage et du diagnostic précoce du VIH, surtout à la lumière des progrès récents de notre compréhension du traitement et de la prévention de cette maladie.

Les personnes qui sont au courant de leur séropositivité peuvent obtenir des services de soins et de soutien et commencer le traitement dès qu'elles sont prêtes. Grâce aux progrès accomplis sur le plan du traitement, les personnes atteintes du VIH peuvent maintenant vivre presque aussi longtemps et en aussi bonne santé que les personnes non infectées. Pour profiter le plus possible du traitement, la recherche laisse croire qu'il peut être nécessaire de le commencer peu de temps après avoir contracté le virus. À l'heure actuelle, cependant, de nombreuses personnes au Canada ignorent qu'elles ont le VIH jusqu'à un stade avancé de la maladie, alors que des symptômes ou des infections opportunistes commencent à apparaître. À ce stade de l'infection, le traitement antirétroviral peut aider à améliorer la santé des personnes touchées, mais moins efficacement que si elles l'avaient commencé plus tôt.

Il est également important de savoir qu'on a le VIH afin de pouvoir prévenir la transmission du virus. De façon générale, aussitôt qu'une personne apprend qu'elle est séropositive, elle peut prendre des mesures pour réduire le risque de transmettre le VIH à d'autres personnes.  De plus, une fois le diagnostic posé, le traitement peut commencer, ce qui aide à réduire davantage le risque de transmission du VIH. La recherche laisse croire que la majorité des transmissions du VIH ont pour source des personnes qui ignorent leur statut VIH.

Pour les personnes obtenant un résultat négatif, le dépistage constitue une occasion importante pour fournir de l'information et faire du counseling sur la prévention du VIH.

Selon les estimations de 2011 de l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC), environ 25 % des personnes séropositives vivant dans ce pays ignoraient leur statut VIH. Il est donc clair que les infections par le VIH non diagnostiquées représentent un défi de santé publique majeur et qu'elles compromettent le traitement et la prévention du VIH au Canada.

Obstacles au dépistage

Il existe plusieurs obstacles qui empêchent l'extension du dépistage du VIH et la réduction du nombre de personnes séropositives non diagnostiquées au Canada. Selon une synthèse de données réalisée et publiée en 2010 par l'European Center for Disease Prevention and Control, ces obstacles comprennent les suivants :

  • incapacité de certains clients et fournisseurs de soins de santé d'évaluer précisément les niveaux de risque d'exposition au VIH
  • malaise à l'idée de discuter du dépistage du VIH ou manque de connaissances à l'égard du VIH chez les clients et fournisseurs de soins de santé
  • contraintes temporelles chez les fournisseurs de soins de santé qui les empêchent d'évaluer les risques ou d'offrir un counseling pré- et post-test de dépistage
  • modalités de consentement lourdes
  • peur de la stigmatisation et de la discrimination associées aux comportements à risque et/ou à la séropositivité

Lignes directrices et recommandations de l 'ASPC

L'ASPC a récemment publié un document intitulé Guide pour le dépistage et le diagnostic de l'infection par le VIH; cette publication a pour objectif de « réduire le nombre d'infections par le VIH non diagnostiquées au Canada en offrant aux fournisseurs de soins de santé un cadre de travail pour explorer les options qui amélioreront leur capacité à offrir le dépistage du VIH, ainsi que pour mieux adapter leurs approches de dépistage afin de répondre aux besoins précis de leur pratique et de leurs clients. »

Ces lignes directrices incluent les recommandations suivantes qui visent à surmonter les obstacles mentionnés ci-dessus et à améliorer le dépistage du VIH au Canada.

Offrir un test de dépistage dans le cadre des soins médicaux de routine périodiques.

Le guide reconnaît que le dépistage ciblé doit continuer auprès des populations les plus à risque de contracter le VIH, mais il devrait être complété par une approche de dépistage moins ciblée visant les populations perçues comme étant moins à risque. La recherche indique que de nombreuses personnes à risque d'infection par le VIH (y compris celles diagnostiquées plus tard comme séropositives) ne demandent pas ou ne se font pas proposer de test de dépistage du VIH et ce, malgré de nombreuses interactions avec le système de santé. Ces omissions sont sans doute attribuables au fait que le client ou le professionnel de la santé perçoit le risque d'infection par le VIH comme faible. Ces interactions représentent des « occasions manquées » de faire un dépistage du VIH et de diagnostiquer potentiellement une infection par le VIH.

Alors, entre autres, le guide recommande vivement que les fournisseurs de soins de santé adoptent une approche plus active et qu'ils proposent systématiquement un dépistage du VIH à leurs clients, que ceux-ci le demandent ou pas. L'offre systématique d'un test de VIH aidera à surmonter certains des obstacles au dépistage. Elle pourrait aussi aider à normaliser le dépistage du VIH et à réduire davantage la stigmatisation et la discrimination associées à l'infection.

Pour atténuer la peur que provoque souvent la possibilité d'un diagnostic du VIH, qui peut être un obstacle au dépistage, le guide recommande que les fournisseurs de soins de santé soulignent les bienfaits du traitement, ainsi que le fait que l'infection au VIH est maintenant considérée comme une affection chronique gérable.

Simplifier l'évaluation des risques.

Le guide reconnaît que l'évaluation de risques pré-test peut constituer un obstacle au dépistage du VIH. Les auteurs affirment, alors, qu'avant d’offrir un test de dépistage du VIH, une brève évaluation pré-test est suffisante et peut remplacer une évaluation approfondie et complète des comportements à risque d’infection par le VIH. Lors de l'évaluation en question, on devrait s'assurer que le client comprend les points suivants :

  • comment le VIH se transmet
  • les avantages et inconvénients du dépistage du VIH
  • comment interpréter les résultats

Après la brève évaluation, on devrait simplement demander au client s'il veut passer un test de dépistage du VIH. Cette approche permet au client d'évaluer ses propres risques sans se sentir obligé de dévoiler des informations personnelles sensibles. Cela aide à surmonter tout malaise que le dépisteur et/ou le client pourrait éprouver à l'idée d'aborder ces sujets et qui pourrait être un obstacle au dépistage.

Le dépistage du VIH doit rester volontaire et être fondé sur le consentement éclairé.

Le guide affirme qu'il suffit d'obtenir le consentement verbal avant le dépistage du VIH et que le consentement par écrit n'est pas nécessaire.

Adopter une approche souple en matière de counseling pré- et post-test de dépistage.

Le guide encourage les fournisseurs de soins de santé à utiliser une approche souple et d'adapter le contenu du counseling pré- et post-test de dépistage aux besoins et à la situation particuliers de chaque client. Bien qu'un counseling approfondi soit préférable, le guide reconnaît que cela peut constituer un obstacle pour le fournisseur de soins de santé et le client, particulièrement en raison de contraintes temporelles ou de ressources limitées. Plus spécifiquement, le guide affirme qu'un counseling plus court pourrait convenir mieux à certains clients, tels que les femmes enceintes sur le point d'accoucher, les patients bien renseignés et les personnes se faisant dépister à répétition. L'offre de ressources imprimées, vidéo, mobiles et Web peut aider à simplifier le processus pré-test et à faciliter la prise de décisions concernant le dépistage du VIH.

Proposer le dépistage aux couples.

Le guide souligne l'importance de proposer aux personnes vivant une relation sexuelle continue avec un partenaire stable de se faire dépister ensemble en raison des avantages suivants :

  • les deux personnes comprennent les risques associés à la transmission du VIH
  • les deux personnes connaissent le statut VIH de l'autre
  • les deux personnes ont l'occasion de prendre ensemble des décisions concernant la prévention, le traitement et les soins

Des études de recherche semblent indiquer que les couples qui se font dépister et qui apprennent leur statut ensemble sont plus enclins à adopter des mesures préventives que les couples qui se font dépister séparément.

Intégrer les services de dépistage du VIH.

Le guide encourage l'intégration du dépistage du VIH dans les autres services, particulièrement ceux visant à détecter des infections qui peuvent se transmettre de la même manière que le VIH et/ou qui ont un impact négatif sur la santé des personnes vivant avec le VIH.

Les services en question comprennent les suivants :

  • services cliniques se rapportant à la tuberculose, aux infections transmissibles sexuellement (ITS) et à l'hépatite C
  • services de soins prénatals
  • services de santé sexuelle et de planification familiale
  • services de traitement de la dépendance à l’égard de drogues et d’alcool
  • cliniques de santé pour les nouveaux arrivants et voyageurs
  • services de traitement des maladies mentales et psychiatriques
  • cliniques d'oncologie et de traitement du cancer

L'intégration du dépistage du VIH dans ces autres services fournit d'autres occasions de faire le dépistage du VIH et d'identifier les personnes non diagnostiquées.

Bien que les résultats positifs doivent toujours être donnés en personne (de préférence par le même  fournisseur de soins de santé qui a administré le test), d'autres approches peuvent être envisagées pour communiquer les résultats négatifs.

Idéalement, on devrait donner les résultats négatifs en personne; toutefois, le guide reconnaît qu'il peut être difficile de le faire dans tous les cas. Ainsi, les fournisseurs de soins de santé peuvent utiliser un mode de communication « sur lequel ils se seront entendus au préalable avec le client » dans les cas où il est improbable que le client reviendra chercher son résultat. Ces autres approches pourraient inclure un appel téléphonique sécurisé, une lettre ou un courriel. Le guide souligne l'importance de faire un effort pour assurer la confidentialité de l'information.

Il est important que les clients ne sachent pas que seuls les résultats positifs seront communiqués en personne. Cela pourrait créer de l'anxiété lorsqu'on demande au client de revenir chercher son résultat en personne.

Expliquer la période de séroconversion aux personnes recevant un résultat négatif.

Le terme période de séroconversion désigne la période durant laquelle un test de dépistage du VIH peut ne pas déceler l’infection et donner un résultat négatif même si la personne est infectée par le VIH. La période diffère selon la personne et le type de test utilisé. Pour s'assurer que la personne dépistée n'était pas encore dans la période de séroconversion au moment du dépistage, le guide recommande qu'un dépistage de suivi soit effectué trois semaines et de nouveau trois mois après l'exposition possible la plus récente. Le guide affirme aussi toutefois que le dépistage du VIH durant la période de séroconversion, surtout à la suite d'une exposition à risque élevé, pourrait aider à détecter plus tôt l'infection.

Parler de la fréquence des dépistages ultérieurs aux personnes recevant un résultat négatif.

Le guide recommande que les personnes s'adonnant à des « pratiques à risque élevé » passent un dépistage du VIH au moins une fois par année. Comme le risque potentiel d'infection par le VIH est déterminé par de nombreux variables, le guide ne fait pas de recommandation précise concernant la fréquence du dépistage en fonction des différents niveaux de risque. Toutefois, en ce qui concerne le besoin de répéter le test, le guide recommande que les fournisseurs de soins de santé tiennent compte de facteurs comme les populations à risque élevé d’exposition au VIH, les caractéristiques des partenaires sexuels et l'épidémiologie locale.

Fournir de l'information et diriger les clients vers d'autres services — peu importe le résultat du test de dépistage —et arrimer les personnes nouvellement diagnostiquées à des soins.

Le dépistage du VIH est une occasion importante pour éduquer les personnes à risque de contracter le VIH et celles nouvellement diagnostiquées et pour arrimer celles-ci à d'autres services. À titre d'exemple, mentionnons que toutes les personnes dépistées — peu importe leurs résultats — devraient recevoir de l'information et être dirigées vers des services susceptibles de les aider à réduire leurs risques de contracter ou de transmettre le VIH. Ainsi, en préparation du dépistage du VIH, le guide suggère que les fournisseurs de soins de santé prennent contact avec des organismes de soins et de soutien pour obtenir des ressources concernant d'autres services qu'ils pourront ensuite donner à leurs clients.

La recherche indique que les personnes vivant avec le VIH qui sont arrimées à des soins et les reçoivent régulièrement connaissent de meilleurs résultats sur le plan de la santé que les personnes qui n'en reçoivent pas. Ainsi, les personnes nouvellement diagnostiquées devraient être envoyées en consultation auprès d'un spécialiste des maladies infectieuses qui traitent le VIH. De plus, il faut faire un effort pour administrer des tests de base — compte de CD4, charge virale, résistances médicamenteuses, co-infections (hépatites B et C, ITS, tuberculose) — le plus tôt possible après le diagnostic du VIH.

Pour les personnes recevant un résultat positif, élaborer un plan de notification des partenaires et discuter de l'importance du dévoilement pour la santé publique.

Les partenaires sexuels actuels et antérieurs des personnes séropositives nouvellement diagnostiquées constituent une population à risque élevé en ce qui a trait à l'infection par le VIH. Ainsi, la notification de ces personnes et le fait de les encourager à se faire dépister pourraient aider à détecter des infections par le VIH non diagnostiquées. Le guide encourage les fournisseurs de soins de santé à élaborer des plans de notification des partenaires avec les personnes nouvellement diagnostiquées. De plus, les fournisseurs de soins de santé devraient aviser leurs clients que les résultats positifs seront communiqués aux autorités de la santé publique, ce qui peut faciliter la notification des partenaires tout en préservant l'anonymat et la vie privée du client séropositif.

Le dévoilement volontaire de la séropositivité aux partenaires sexuels a de nombreux bienfaits potentiels. En premier lieu, il peut motiver les partenaires à se faire dépister et/ou à prendre des mesures pour prévenir la transmission du VIH. De plus, le dévoilement fournit l'occasion à la personne séropositive de recevoir un soutien social, d'élaborer des stratégies de réduction des risques avec ses partenaires et de prévenir les co-infections. Ainsi, le guide affirme que les fournisseurs de soins de santé devraient souligner l'importance du dévoilement volontaire aux personnes séropositives récemment diagnostiquées.

Conclusion

Le nouveau Guide pour le dépistage et le diagnostic de l'infection par le VIH de l'ASPC contient une série de recommandations qui visent à accroître le nombre de personnes se faisant dépister, à réduire le nombre de personnes ignorant leur séropositivité et à diagnostiquer les personnes séropositives le plus tôt possible après l'infection par le VIH. Ces objectifs sont cruciaux pour améliorer la santé des personnes vivant avec le VIH et prévenir les transmissions du VIH au Canada. Parmi les stratégies envisagées par le guide pour atteindre ces objectifs, mentionnons la normalisation du dépistage du VIH et son inclusion dans les soins médicaux de routine. Pour obtenir de l'information plus nuancée et détaillée à ce sujet, on peut consulter le guide intégral.

Il est important de noter que le guide de l'ASPC se veut simplement un complément aux efforts existants et qu'il « ne remplace pas les exigences provinciales ou territoriales en matière de réglementation, de politiques et de pratique, ni les lignes directrices professionnelles qui régissent et guident la pratique des fournisseurs de soins de santé dans leur province ou territoire respectif. Les fournisseurs de soins doivent respecter les règlements locaux en matière de santé publique lorsqu'ils réalisent un dépistage du VIH ».

- James Wilton

Ressources

Guide pour le dépistage et le diagnostic de l’infection par le VIH – Agence de la santé publique du Canada

L'OMS encourage le dépistage et le counseling des couples en matière de VIH, ainsi que l'usage de la multithérapie comme outil de préventionPoint de mire sur la prévention

Les personnes récemment infectées : une priorité pour la prévention du VIHPoint de mire sur la prévention

Déceler l'infection par le VIH plut tôt : l'amélioration des techniques de dépistage du VIHPoint de mire sur la prévention

Une réponse rapide au dépistage du VIH en milieu communautairePoint de mire sur la prévention

Comment savoir si vous avez le VIH?  – Vous et votre santé

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