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27 mars 2013 

Le VIH augmenterait le risque de crise cardiaque de 50 pour cent, selon une étude

Les bienfaits des combinaisons de médicaments anti-VIH (couramment appelées multithérapies ou TAR) sont considérables. Les médicaments réduisent la production de VIH dans l'organisme et aident le système immunitaire à commencer à réparer les dommages causés par le virus. Il en résulte que les décès dus aux infections caractéristiques du sida sont relativement rares de nos jours dans les pays à revenu élevé comme le Canada, comparativement à la première décennie de la pandémie.

Les bienfaits à long terme de la multithérapie sont spectaculaires. Un jeune adulte séropositif qui commence le traitement aujourd'hui et qui prend ses médicaments tous les jours en suivant les prescriptions à la lettre et qui n'a que des problèmes de santé coexistants minimes peut s'attendre à vivre plusieurs décennies.

Cependant, l'avenir n'est pas automatiquement merveilleux pour tout le monde. Les chercheurs savent que certaines personnes atteintes du VIH ou à risque de le contracter sont plus susceptibles d'avoir un mauvais état de santé; dans certains cas, elles risquent de survivre moins longtemps à cause de problèmes appelés comorbidités, dont les suivants :

  • tabagisme
  • utilisation de drogues/alcool
  • problèmes de santé mentale
  • diabète de type 2
  • tension artérielle élevée
  • insuffisance rénale
  • taux de cholestérol anormal dans le sang
  • co-infection par des virus nuisant au foie, tels que l'hépatite B et l’hépatite C
  • co-infection par des virus susceptibles de causer des cancers anogénitaux, comme le virus du papillome humain (VPH)

Depuis au moins une décennie, les études laissent croire qu'il existe un lien entre l'infection au VIH et un risque accru de maladies cardiaques. Parmi les problèmes liés à ces études, mentionnons qu'il est difficile de faire la part entre les effets du VIH et ceux d'autres facteurs, ce qui peut pousser les chercheurs à tirer par inadvertance de fausses conclusions. Les facteurs susceptibles d'influencer les conclusions de ces études incluent les comorbidités mentionnées ci-dessus, dont plusieurs ont un impact sur les maladies cardiovasculaires.

Des chercheurs aux États-Unis ont entrepris une étude de très grande envergure dans une tentative de déterminer l'impact du VIH sur la santé du cœur. Leurs résultats portent à croire que l'infection au VIH fait augmenter le risque de crise cardiaque de 50 % chez les adultes. Ce risque accru subsiste même chez les personnes qui ne fument pas, qui ne prennent pas de drogues ou d'alcool et qui n'ont pas d'autre problème de santé.

Ces résultats soulignent le besoin qu'ont les personnes atteintes du VIH et leurs fournisseurs de soins de santé d'intensifier leurs efforts pour réduire les facteurs de risque classiques de maladies cardiovasculaires. De plus, les chercheurs doivent mener des études pour comprendre précisément pourquoi le VIH exerce un effet si dévastateur.

Détails de l'étude

L'équipe américaine a analysé des données de santé recueillies auprès de 82 459 anciens combattants appartenant aux deux groupes suivants :

  • nombre de personnes séropositives – 27 350
  • nombre de personnes séronégatives – 55 109

Cette étude d'envergure a permis aux chercheurs de comparer les événements d'ordre cardiovasculaire (crise cardiaque, etc.) survenus chez des personnes d'âge et d'ethnie semblables, dont certaines vivaient avec le VIH et présentaient des facteurs de risque cardiovasculaires et d'autres pas.

Le profil moyen des participants séropositifs au début de l'étude était le suivant :

  • âge – 48 ans
  • sexe – 97 % d'hommes, 3 % de femmes
  • compte de CD4+ – 362 cellules
  • charge virale en VIH – 680 copies/ml
  • hypertension non traitée – 25 %
  • diabète de type 2 – 14 %
  • taux très élevé de mauvais cholestérol (LDL-C) – 8,2 %
  • faible taux de bon cholestérol (HDL-C) – 51 %
  • taux élevé de triglycérides – 47 %
  • fumeurs actuels – 60 %
  • co-infection à l'hépatite C – 35 %
  • surpoids – 14 %
  • insuffisance rénale – 7 %
  • prise de statines (médicaments pour abaisser le cholestérol et ayant des propriétés anti-inflammatoires) – 7 %

Le suivi des participants a duré à peu près six ans, soit d'avril 2003 à décembre 2009.

Les personnes qui avaient fait l'objet d'un diagnostic de maladie cardiovasculaire n'ont pas été recrutées pour l'étude.

Résultats

Après avoir tenu compte de plusieurs facteurs de risque, les chercheurs ont calculé que le risque de crise cardiaque augmentait de 50 % chez les personnes séropositives. Même lorsque les chercheurs ont restreint leur analyse à des personnes ne présentant aucun facteur de risque de maladies cardiovasculaires, le seul fait d'avoir le VIH était toujours associé à un risque accru de crise cardiaque.

Les personnes les plus à risque

Le risque de crise cardiaque était le plus élevé chez les participants séropositifs qui avaient un compte de CD4+ inférieur à 200 cellules et une charge virale en VIH de 500 copies/ml ou plus. Toutefois, même parmi les participants dont la charge virale était inférieure à 500 copies/ml ou dont le compte de CD4+ était supérieur à 200 cellules, le risque de crise cardiaque demeurait élevé.

De nombreuses forces et quelques faiblesses

Parmi les forces de cette étude, mentionnons le nombre élevé de participants, la grande quantité de données de santé analysées et la possibilité pour les chercheurs de comparer les personnes présentant ou pas différents facteurs de risque. L'équipe a également été en mesure de comparer des personnes séropositives et séronégatives ayant des caractéristiques semblables. De plus, l'étude a permis de déterminer avec précision si une crise cardiaque avait eu lieu. Ce dernier point n'est pas banal, car d'autres études visant à évaluer les risques cardiovasculaires des personnes séropositives avaient inclus des cas de crise cardiaque non confirmés ou incertains. Une autre force de cette étude réside dans l'inclusion de données concernant l’utilisation de drogues et d'alcool. Ce point est important parce que les personnes qui se piquent courent un risque accru de maladies cardiaques à cause de l'exposition aux drogues de la rue et aux infections qui peuvent survenir chez les personnes qui s'injectent fréquemment.

Soulignons que l'étude en question ici est une étude d’observation. Comme telle, elle est utile pour découvrir des associations mais ne peut pas prouver que le VIH augmente bel et bien le risque de crise cardiaque. Il n'empêche que les données d'autres études s'accumulent et indiquent clairement que le VIH joue un rôle majeur dans l'augmentation du risque de maladies cardiovasculaires.

Le rôle de la multithérapie

Durant cette étude, on a observé une tendance qui a frôlé la signification statistique sans pour autant l'atteindre, à savoir que l'utilisation récente d'inhibiteurs de la protéase semblait être liée à l'augmentation du risque de crise cardiaque. Notons cependant que ce résultat n'est pas définitif. De plus, cette tendance observée par les chercheurs aurait pu être causée par d'autres événements connexes. Par exemple, il est possible que les personnes traitées par inhibiteurs de la protéase au cours de cette étude aient eu des caractéristiques spéciales qui les faisaient courir un risque accru de crise cardiaque (peut-être qu'elles avaient été très malades avant le traitement, avec une charge virale élevée et un faible compte de CD4+). Les personnes de ce genre risquent de ne pas répondre rapidement à la multithérapie, et il est possible que leur risque de crise cardiaque lié au VIH ne diminue pas immédiatement après l'instauration du traitement. On doit donc faire preuve de beaucoup de prudence lorsqu'on considère l'association apparente entre les inhibiteurs de la protéase et l'augmentation du risque de crise cardiaque observée durant cette étude.

Pourquoi le risque augmente-t-il?

Les raisons pour l'augmentation du risque de crise cardiaque parmi les personnes ayant le VIH ne sont pas claires, mais voici quelques possibilités :

  • Les chercheurs se doutent que les infections virales à long terme, telles que celles causées par le VIH, déclenchent une inflammation de longue durée. La multithérapie ne peut réduire que partiellement ce genre d'inflammation. En plus d'affaiblir de nombreux systèmes organiques, dont le cœur et les vaisseaux sanguins, l'inflammation chronique a été liée à un risque accru de crise cardiaque lors d'études menées auprès de personnes séronégatives;
  • Le VIS ou virus de l'immunodéficience simienne cause une maladie qui ressemble au sida chez les singes vulnérables. Le VIS est un proche parent du VIH. Les chercheurs qui étudient le VIS ont découvert que ce virus pouvait causer des changements défavorables dans le revêtement des vaisseaux sanguins des singes infectés. D'autres chercheurs ont observé que le VIS nuisait directement à l'action de pompage du cœur;
  • Le VIH pousse l'organisme à faire des changements défavorables dans sa façon de métaboliser le cholestérol, ce qui cause des dysfonctionnements dans les cellules du système immunitaire. Ces cellules jouent aussi un rôle dans l'apparition des maladies cardiovasculaires. Notons aussi que l'infection au VIH fait baisser anormalement le taux de bon cholestérol (cholestérol HDL) dans le sang;
  • Des recherches émergentes soulèvent la possibilité que certains membres de la famille des herpès-virus contribuent à provoquer l'inflammation et à causer les maladies cardiovasculaires.

Besoin de recherches

Cette grande étude américaine devrait servir de rappel aux agences de financement du fait que les comorbidités sont un problème majeur pour les personnes vivant avec le VIH et leurs fournisseurs de soins. Il faut aussi insister davantage sur la prévention des maladies cardiovasculaires. Parmi les autres mesures qui s'imposent, mentionnons les suivantes :

  • Il faut faire de la recherche pour mieux élucider le lien entre l'infection au VIH et l'augmentation significative du risque de crise cardiaque. On peut malheureusement se douter que cela prendra de nombreuses années;
  • Cette étude a porté sur un nombre très disproportionné d'hommes. Il faut des études d'envergure, peut-être à l'échelle internationale, pour explorer les effets du VIH sur la santé cardiovasculaire des femmes, avant et après la ménopause.

Estimer le risque

La Framingham Risk Study est une grande étude américaine qui a suivi des personnes séronégatives pendant de nombreuses années afin de déterminer leurs facteurs de risque possibles de maladies cardiovasculaires. Se fondant sur les résultats de cette étude, on a mis au point des outils pour aider les médecins et infirmiers à calculer les risques d'événements cardiovasculaires graves que courent leurs patients. La présente étude menée auprès d'anciens combattants séropositifs a permis de constater que cette méthode d'évaluer les risques cardiovasculaires sous-estimait considérablement le risque de crise cardiaque chez les personnes vivant avec le VIH. En effet, au début de l'étude, les calculs de risque effectués avec la formule de Framingham laissaient croire que les personnes séropositives et séronégatives couraient des risques comparables de crise cardiaque. Or, cela s'est avéré faux au cours de l'étude. Dans ses commentaires concernant les résultats de cette étude menée auprès des vétérans, le chercheur Patrick Mallon, MD, PhD, souligne qu'il existe maintenant des outils pour calculer les risques de maladies cardiovasculaires et rénales spécifiques au VIH.

Notons que les outils de ce genre sont imparfaits, et leurs résultats doivent être interprétés par un médecin qui sait s'en servir.

Besoin d'essais cliniques

On a besoin d'essais cliniques de longue durée et rigoureusement conçus afin de déterminer quels traitements ou interventions pourront aider à réduire le risque de crise cardiaque chez les personnes vivant avec le VIH. En attendant que les chercheurs découvrent la ou les causes précises du risque excessif de crise cardiaque que courent les personnes séropositives, les essais cliniques pourraient se concentrer sur l'exploration des mesures disponibles aujourd'hui. Ces mesures devraient permettre d'évaluer les facteurs de risque classiques de maladies cardiovasculaires. Les essais cliniques pourraient explorer une ou plusieurs des interventions suivantes, entre autres :

  • cessation du tabagisme
  • prise régulière d'aspirine à faible dose
  • usage plus répandu de statines puissantes
  • adoption d'un régime alimentaire méditerranéen
  • programmes d'exercices réguliers
  • activités de réduction du stress comme la méditation et le yoga
  • suppléments, y compris antioxydants et vitamines du complexe B comme la niacine à dose élevée
  • utilisation de médicaments contre l'herpès

Ressources

                                                                                                                            —Sean R. Hosein

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