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7 mars 2013 

Charge virale indétectable et risque de transmission du VIH : résultats d’une revue systématique

La transmission sexuelle du VIH survient après contact avec des liquides organiques contenant le virus, comme le sperme et les sécrétions vaginales et rectales. Des études montrent qu’une plus grande quantité de VIH (charge virale) dans ces liquides augmente le risque de transmission alors qu’une charge virale plus basse réduit ce risque.1

Traitement, charge virale et transmission du VIH

On mesure la charge virale dans le sang d’une personne vivant avec le VIH dans le but d’évaluer l’efficacité de la thérapie antirétrovirale (aussi appelée TAR ou multithérapie).  Un traitement anti-VIH efficace peut réduire la charge virale dans le sang (et les autres liquides organiques) jusqu’à des niveaux indétectables, et ainsi réduire le risque de transmission sexuelle du virus. En fait, une étude connue sous le code HPTN 052 a permis d’observer que le risque de transmission du VIH chez les couples hétérosexuels sérodiscordants baissait de 96 % lorsque le partenaire séropositif suivait un traitement anti-VIH2. (Un couple sérodiscordant est formé d’un partenaire séropositif pour le VIH et d’un partenaire séronégatif.)

Une charge virale indétectable ne signifie pas l’absence du virus, mais indique plutôt que la quantité de VIH dans un liquide organique atteint un niveau inférieur au seuil de détection par les tests. (Les tests utilisés dans certains endroits, par exemple au Canada, ne peuvent détecter le VIH s’il est présent à un taux inférieur à 40 copies par mL de sang; les tests utilisés dans d’autres endroits dans le monde ont des seuils de détection plus élevés.)

Par contre, ce n’est pas parce qu’une personne vivant avec le VIH suit un traitement anti-VIH et a une charge virale indétectable dans le sang qu’elle aura aussi une charge virale indétectable dans les autres liquides organiques. Des études laissent entendre que chez 5 à 48 % des personnes vivant avec le VIH et présentant une charge virale indétectable dans le sang, le virus sera détectable dans le sperme, les sécrétions vaginales et les sécrétions rectales.3,4,5

Bien que les études antérieures aient montré que le traitement peut réduire le risque de transmission du VIH chez les couples hétérosexuels, on ne connait pas avec certitude le risque de transmission du VIH en présence d’une charge virale indétectable. Une récente revue systématique6 de la littérature a été menée par la Dre Mona Loutfy, l’une des plus éminentes spécialistes des maladies infectieuses au Canada, et ses collègues afin de mieux saisir ce risque.

Revue systématique

Les auteurs ont cherché des études publiées ayant suivi des couples sérodiscordants hétérosexuels ou homosexuels sur une longue période.  L’objectif principal de la revue était de trouver des études répondant aux critères ci-dessous :

  • le partenaire séropositif pour le VIH suivait une thérapie antirétrovirale
  • le nombre d’infections par le VIH chez les partenaires séronégatifs au départ était consigné
  • en cas de transmission du VIH, la charge virale du partenaire séropositif au départ avait été mesurée peu avant ou peu après le moment où la transmission avait eu lieu

Les auteurs n’ont dégagé que trois études correspondant à tous leurs critères. Ces études avaient suivi au total 222 couples hétérosexuels au Brésil, en Espagne et en Ouganda.

Ont été cernées trois autres études répondant à tous les critères, à l’exception de la charge virale du partenaire séropositif, qui n’avait pas été mesurée peu avant ou peu après la transmission du VIH; parmi ces autres études figurait l’essai HPTN 052, un essai contrôlé à répartition aléatoire. Ces études comptaient au total 1 304 couples suivant un traitement.

Dans l’ensemble, ces six études comptaient 2 975 années-personnes de suivi des couples traités, ce qui équivaut à suivre 2 975 couples sur un an. La grande majorité de ces couples étaient hétérosexuels, les couples homosexuels ne représentant qu’une petite portion de cette population (3 % des couples de l’étude HPTN 052 étaient homosexuels).

Nombre de cas de transmission du VIH et risque de transmission du virus

Dans les trois études où la charge virale était mesurée, aucune transmission du VIH n’a été observée chez les couples où le partenaire séropositif suivait un traitement et dont la charge virale était indétectable.

Dans les trois autres études, où la charge virale n’était pas mesurée, on a signalé au total quatre cas de transmission. Bien entendu, on ne sait pas si la charge virale des partenaires séropositifs était détectable ou non au moment de la transmission. Tous ces cas de transmission sont survenus peu après que le partenaire séropositif a entrepris son traitement. Il est donc probable que la charge virale, tout en étant à la baisse, était néanmoins détectable lors de la transmission.

Dans ces six études, la définition d’une charge virale indétectable variait entre moins de 50 copies par mL et moins de 500 copies par mL.

L’absence de cas de transmission du VIH dans ces études ne signifie pas que le risque de transmission est nul lorsque la charge virale est indétectable. À partir de données tirées des six études (à l’exception des données concernant les quatre cas de transmission du VIH notés dans les trois études supplémentaires), les auteurs ont calculé que lorsque la charge virale est indétectable, le risque de transmission du VIH se situerait autour de 1 % sur 10 ans de relation et d’activité sexuelle.

Limites des données des études

Plusieurs facteurs — autres que la charge virale — peuvent influer sur le risque de transmission du VIH dans les couples sérodiscordants et peuvent expliquer en partie l’absence de cas de transmission du VIH observés dans la présente revue. En conséquence, les auteurs de cette revue systématique ont dressé la liste des nombreuses lacunes dans les résultats, y compris le manque de données sur les éléments suivants :

Fréquence d’utilisation du condom

Les condoms constituent un moyen efficace de prévenir la transmission du VIH et de nombreuses autres ITS, et les couples inscrits dans ces études peuvent avoir utilisé le condom fréquemment. Par exemple, dans l’étude HPTN 052, 96 % des couples ont indiqué qu’ils utilisaient un condom lors de chaque rapport sexuel. Bien qu’il arrive souvent que les gens utilisent le condom à une fréquence inférieure à ce qu’ils affirment, l’utilisation du condom peut avoir joué un rôle important dans le faible nombre de cas de transmission du VIH dans ces études.

Couples homosexuels et types de rapports sexuels

La grande majorité des couples inscrits à ces études étaient hétérosexuels et devaient (probablement) avoir surtout des rapports avec pénétration vaginale. Par conséquent, il est difficile de dire dans quelle mesure les résultats s’appliquent aux couples homosexuels et aux autres couples qui ont surtout des rapports avec pénétration anale. Certains chercheurs croient que le risque de transmission du VIH lorsque la charge virale est indétectable est plus élevé dans le cas des rapports anaux que dans le cas des rapports vaginaux.

Taux d’infections transmissibles sexuellement (ITS)

On sait que les ITS augmentent le risque de transmission du VIH par une personne séropositive et le risque d’infection du partenaire séronégatif. Les ITS peuvent augmenter le risque de transmission du VIH même lorsque la charge virale est indétectable. Cela dit, la plupart des études examinées n’ont fourni aucune donnée sur les ITS hormis le VIH; par conséquent, il n’était pas possible d’évaluer leur impact dans le cadre de la revue.

En général, le risque de contracter une ITS est plus faible chez les couples hétérosexuels stables (en particulier chez les couples monogames) que chez les personnes ayant des relations occasionnelles. De même, dans certaines études, comme l’étude HPTN 052, les participants ont pu profiter de tests réguliers de dépistage des ITS et d’un traitement, ce qui a pu réduire davantage le taux d’ITS. Un faible taux d’ITS chez les couples participant aux études a pu contribuer à réduire le risque de transmission du VIH.

Conclusion

Cette revue systématique appuie d’autres études antérieures montrant que le traitement peut réduire de façon significative le risque de transmission du VIH chez les couples hétérosexuels. Les auteurs ont conclu ce qui suit : « Nos résultats portent à croire que le risque de transmission sexuelle du VIH est minime chez les couples sérodiscordants hétérosexuels lorsque le partenaire séropositif suit une multithérapie antirétrovirale entraînant une suppression virale complète, mais les données manquent concernant le type de rapports sexuels, les ITS et l’utilisation de condoms. Ces résultats ont des répercussions sur la façon de conseiller les couples sérodiscordants hétérosexuels au sujet de leur santé sexuelle et reproductive. »

Des études en cours visent à pousser notre compréhension du risque de transmission du VIH (a) lorsque la charge virale du partenaire séropositif est indétectable et qu’aucun condom n'est utilisé et (b) chez les couples sérodiscordants homosexuels où le partenaire séropositif suit une thérapie antirétrovirale.

—James Wilton

RESSOURCES:

Comprendre les risques : Une conversation

RÉFÉRENCES :

  • 1. Baeten JM, Kahle E, Lingappa JR et al. Genital HIV-1 RNA predicts risk of heterosexual HIV-1 transmission. Science Translational Medicine. 2011 Apr 6;3(77):77ra29.
  • 2. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. New England Journal of Medicine. 2011 Aug 11;365(6):493–505.
  • 3. Marcelin A-G, Tubiana R, Lambert-Niclot S et al. Detection of HIV-1 RNA in seminal plasma samples from treated patients with undetectable HIV-1 RNA in blood plasma. AIDS. 2008 Aug 20;22(13):1677–9.
  • 4. Sheth PM, Yi TJ, Kovacs C et al. Mucosal correlates of isolated HIV semen shedding during effective antiretroviral therapy. Mucosal Immunology. 2012 May;5(3):248–57.
  • 5. Sheth PM, Kovacs C, Kemal KS et al. Persistent HIV RNA shedding in semen despite effective antiretroviral therapy. AIDS. 2009 Sep 24;23(15):2050–4.
  • 6. Loutfy MR, Wu W, Letchumanan M et al. Systematic Review of HIV Transmission between Heterosexual Serodiscordant Couples where the HIV-Positive Partner Is Fully Suppressed on Antiretroviral Therapy. PLoS ONE. 2013 Feb 13;8(2):e55747.