Nouvelles CATIE

7 février 2013 

L'American Academy of Pediatrics fait une déclaration concernant l'alimentation des nourrissons et la transmission du VIH

La grande accessibilité des combinaisons de médicaments anti-VIH puissants (couramment appelées multithérapies ou TAR) a permis de réduire spectaculairement la mortalité due aux infections caractéristiques du sida dans les pays et régions à revenu élevé comme le Canada, l'Australie, les États-Unis et l'Europe occidentale. La multithérapie est tellement efficace que les jeunes adultes qui contractent le VIH aujourd'hui et qui commencent rapidement un traitement peuvent s'attendre à vivre plusieurs décennies, pourvu qu'ils n'aient pas d'autre problème de santé préexistant et qu'ils prennent leurs soins et leur traitement au sérieux. De plus, grâce aux bienfaits énormes de la multithérapie, de plus en plus de personnes séropositives songent à fonder une famille.

Bébés en santé

Le dépistage du VIH auprès des femmes enceintes ou souhaitant le devenir est un élément essentiel des mesures visant la prévention de la transmission mère-enfant du virus.

Bien que le VIH puisse se transmettre d'une mère à son bébé — on parle alors de transmission verticale — il est possible de réduire le risque de transmission à moins de 1 % grâce aux mesures suivantes qui sont couramment appliquées au Canada et dans les pays semblables :

  • counseling et soins prénatals
  • prise d'une multithérapie durant la grossesse pour supprimer le plus possible la charge virale de la mère
  • administration intraveineuse d'AZT (zidovudine, Retrovir) durant l'accouchement
  • accouchement par césarienne (lorsque médicalement nécessaire)
  • administration d'un traitement de courte durée par médicaments anti-VIH au bébé après la naissance
  • utilisation d'une préparation pour nourrissons au lieu d'allaiter (le VIH peut se transmettre dans le lait maternel)
  • évitement de la prémastication de la nourriture destinée au bébé lorsque les aliments solides sont introduits; les adultes ayant à la fois le VIH et des infections buccales risquent par inadvertance de transmettre une faible quantité de sang au bébé dans les aliments mâchés; le sang en question peut contenir du VIH et faciliter ainsi la transmission du virus.

En l'absence de multithérapie, le risque de transmission verticale peut s'élever à au moins 26 %.

À propos du lait maternel

Le lait maternel est la source idéale de nutriments pour les nourrissons. De plus, le lait maternel contient des substances qui aident le système immunitaire à combattre les maladies qui s'attaquent aux poumons, à l'estomac et aux intestins. Les infections de ce genre sont relativement courantes dans les pays à faible revenu. Dans ceux-ci, les taux de morbidité (maladies) et de mortalité sont élevés parmi les nourrissons, d'où le rôle important que joue le lait maternel pour favoriser la santé des bébés.

Comme nombre d'études ont permis de constater que l'allaitement favorisait la survie des bébés dans les pays pauvres, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a révisé ses lignes directrices concernant l'alimentation des nourrissons nés de mères séropositives dans les pays à faible et à moyen revenu. Dans ces pays, les maladies infectieuses (autres que le VIH) et la malnutrition sont les principales causes de décès des nourrissons. De plus, l'eau salubre n'est pas toujours disponible, et les préparations pour nourrissons sont relativement chères. Ainsi, les lignes directrices de l'OMS destinées à ces pays recommandent l'allaitement des bébés nés de mères séropositives.

Il reste que le lait maternel peut transmettre le VIH. Et le risque de transmission demeure présent quel que soit l'âge du bébé au moment où l'allaitement débute. Le risque de transmission par le lait maternel peut varier de 14 % chez les mères atteintes d'une infection chronique au VIH à entre 25 % et 30 % chez les femmes qui contractent l'infection vers la fin de la grossesse.

VIH et multithérapie dans le lait maternel

Malheureusement, des études menées en Afrique australe ont révélé que la prise d'une multithérapie par les femmes séropositives enceintes et/ou leurs nourrissons ne pouvait éliminer le risque de transmission du VIH par le lait maternel. Dans les cas en question, les taux de transmission allaient entre 1 % et 5 %. De plus, la transmission du VIH peut avoir lieu même si la charge virale sanguine de la mère se situe au-dessous du niveau mesurable par les tests d'usage courant (c'est-à-dire que le résultat est « indétectable »).

Donnée quotidiennement à la mère, la multithérapie peut mettre plusieurs semaines ou mois à réduire la charge virale dans le lait maternel. Mentionnons aussi que l'aptitude des médicaments anti-VIH à pénétrer dans le lait maternel varie. Ainsi, la concentration de certains médicaments sera plus élevée dans le lait maternel que dans le sang de la mère, alors que le contraire sera vrai dans le cas d'autres médicaments.

Dans les pays à faible revenu, on a mené des essais cliniques sur la multithérapie auprès de mères séropositives dans le but de réduire le risque de transmission mère-enfant par le lait maternel. Selon les chercheurs, bien que la toxicité des médicaments pour les nourrissons était faible, certains d'entre eux ont fait une « grave anémie » et d'autres étaient porteurs d'un VIH multirésistant.

L'allaitement peut causer de la sensibilité, de l'inflammation ou des gerçures au niveau des mamelons, ce qui peut entraîner des infections du sein, telles que la mastite.  Les infections et l'inflammation qui les accompagne peuvent augmenter le risque de transmission du VIH par le lait maternel.

En outre, des études récentes menées aux États-Unis et en Afrique australe ont permis de constater que certaines mères faisaient preuve d'une observance thérapeutique sous-optimale, particulièrement après l'accouchement.  L'incapacité de prendre sa multithérapie tous les jours en suivant les prescriptions à la lettre peut donner lieu à des résistances médicamenteuses et accroître la quantité de VIH dans le lait maternel, augmentant ainsi le risque de transmission.

L'option la plus sûre

À la lumière de ces études et d'autres, l'American Academy of Pediatrics (AAP) a fait la déclaration suivante :

« Ainsi, aux États-Unis, où l'on a accès à de l'eau salubre et à des préparations pour nourrissons abordables, l'AAP continue de recommander l'évitement total de l'allaitement comme option d'alimentation des nourrissons la plus sûre et la plus efficace pour les mères infectées par le VIH, sans égard à la charge virale maternelle et à la thérapie antirétrovirale. »

L'AAP recommande aussi aux médecins de déconseiller l'allaitement aux femmes séropositives et de le documenter dans les dossiers médicaux de celles-ci. Et d'ajouter l'AAP : « Si les ressources financières sont reconnues comme une barrière au non-allaitement, les médecins devraient aider les patientes à trouver un soutien financier approprié pour faciliter l'accès à une préparation pour nourrissons ».

Au Canada et dans d'autres pays à revenu élevé, les mères séropositives ont accès à des subventions pour payer les préparations pour nourrissons.

Dons de lait maternel

L'AAP mentionne que certaines mères ont recours à des dons de lait maternel, particulièrement pour nourrir des bébés malades ou prématurés soignés dans les unités de soins intensifs.

Pour réduire le risque de transmission du VIH par les dons de lait maternel, les mesures suivantes doivent être respectées :

  • sélection et dépistage appropriés des donneuses
  • collecte, traitement et entreposage des dons de lait selon les règles de l'art

Selon l'AAP, « les banques de lait humain faisant partie de la Human Milk Banking Association of North America respectent volontairement les lignes directrices des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), qui insistent sur le dépistage des dons pour détecter des agents infectieux transmissibles, ainsi que sur le traitement thermique du lait ».

Le chauffage du lait humain à une température de 62,5 ˚C pendant 30 minutes (également appelé pasteurisation Holder) est le seul moyen d'inactiver le VIH dans le lait maternel. C'est la norme en vigueur dans les banques de lait maternel aux États-Unis.

Dans les pays à revenu élevé, on a déjà recommandé le procédé suivant comme moyen potentiel de pasteurisation : mettre le lait humain dans un bain d'eau, le chauffer à 100 ˚C jusqu'à ébullition, puis l'enlever et le laisser refroidir avant de nourrir l'enfant (on parle de pasteurisation par chauffage instantané). Bien qu'il puisse détruire le VIH circulant librement dans le lait maternel, le chauffage instantané ne réussit pas à détruire le VIH qui se trouve attaché aux cellules immunitaires présentes dans le lait maternel ou à l'intérieur de celles-ci.

Pour cette raison, l'AAP souligne que le chauffage instantané du lait humain n'est pas recommandé aux États-Unis parce que les mères séropositives ont accès à de l'eau salubre et à des préparations pour nourrissons subventionnées.

Pratiques sécuritaires

L'AAP encourage les mères séropositives à éviter ce qu'elle décrit comme des « pratiques informelles de partage du lait » — il s'agit de rencontrer des donneuses potentielles de lait sur Internet ou par le bouche-à-oreille. Il est impossible de garantir la sûreté du lait obtenu de cette manière parce que les donneuses ne font pas l'objet d'un dépistage formel de maladies infectieuses.

Prémastication de la nourriture

Certains parents prémâchent la nourriture destinée à leurs bébés qui commencent à manger des aliments solides. Les CDC ont cependant enquêté sur des cas où la transmission du VIH s'était produite parce qu'un adulte séropositif avait prémâché de la nourriture avant de la donner à un enfant (on parle de prémastication). Il est probable que la transmission du VIH a eu lieu à cause de la présence de coupures, de plaies ou de lésions dans la bouche de l'adulte séropositif en question. Spécifiquement, à cause des infections buccales présentes chez l'adulte, du sang contaminé par le VIH serait entré dans la nourriture et se serait transmis par inadvertance au bébé. De plus, certains nourrissons ont eux-mêmes des infections buccales qui pourraient augmenter leur risque d'infection par le VIH en cas d'exposition.

Face à ce risque, l'AAP encourage les médecins à interroger leurs patientes séropositives ayant des bébés au sujet de la prémastication, à les mettre en garde contre les risques de transmission et à leur proposer des « options d'alimentation plus sûres ».

Protéger les nourrissons contre le VIH

La déclaration de l'AAP offre des conseils utiles aux médecins, aux infirmiers et aux autres professionnels de la santé pour aider à minimiser le risque de transmission mère-enfant du VIH. La déclaration est relativement courte et ne contient que 11 recommandations.

En suivant les recommandations dans le document de l'AAP, les médecins et autres professionnels de la santé en Amérique du Nord devraient être en mesure d'aider les mères séropositives à accoucher de bébés en santé et à continuer de les protéger contre le VIH.

Ressources

—Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES :

  1. Lohse N, Hansen AB, Pedersen G, et al. Survival of persons with and without HIV infection in Denmark, 1995-2005. Annals of Internal Medicine. 2007 Jan 16;146(2):87-95.
  2. Lohse N, Hansen AB, Gerstoft J, et al. Improved survival in HIV-infected persons: consequences and perspectives. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007 Sep;60(3):461-3.
  3. Sabin C. Review of life expectancy in people with HIV in settings with optimal ART access: what we know and what we don’t. In: Program and abstracts of the 11th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 11–15 November 2012, Glasgow, UK. Abstract O131.
  4. May M, Gomples M, Sabin C, et al. Impact on life expectancy of late diagnosis and treatment of HIV-1 infected individuals: UK Collaborative HIV Cohort Study. In: Program and abstracts of the 11th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 11–15 November 2012, Glasgow, UK. Abstract O133.
  5. Committee on Pediatric AIDS. Infant feeding and transmission of human immunodeficiency virus in the United States. Pediatrics. 2013; in press.
  6. Van de Perre P, Rubbo PA, Viljoen J, et al. HIV-1 reservoirs in breast milk and challenges to elimination of breast-feeding transmission of HIV-1. Science Translational Medicine. 2012 Jul 18;4(143):143sr3.
  7. Ndirangu J, Viljoen J, Bland RM, et al. Cell-free (RNA) and cell-associated (DNA) HIV-1 and postnatal transmission through breastfeeding. PLoS One. 2012;7(12):e51493.
  8. Semrau K, Kuhn L, Brooks DR, et al. Dynamics of breast milk HIV-1 RNA with unilateral mastitis or abscess. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2013; in press.
  9. Gantt S, Carlsson J, Heath L, et al. Genetic analyses of HIV-1 env sequences demonstrate limited compartmentalization in breast milk and suggest viral replication within the breast that increases with mastitis. Journal of Virology. 2010 Oct;84(20):10812-9.
  10. Hoque SA, Hoshino H, Anwar KS, et al. Transient heating of expressed breast milk up to 65°C inactivates HIV-1 in milk: a simple, rapid, and cost-effective method to prevent postnatal transmission. Journal of Medical Virology. 2013 Feb;85(2):187-93.
  11. Hudgens MG, Taha TE, Omer SB, et al. Pooled individual data analysis of 5 randomized trials of infant névirapine prophylaxis to prevent breast-milk HIV-1 transmission. Clinical Infectious Diseases. 2013 Jan;56(1):131-9.
  12. Nachega JB, Uthman OA, Anderson J, et al. Adherence to antiretroviral therapy during and after pregnancy in low-income, middle-income, and high-income countries: a systematic review and meta-analysis. AIDS. 2012 Oct 23;26(16):2039-52.
  13. Fogel J, Li Q, Taha TE, et al. Initiation of antiretroviral treatment in women after delivery can induce multiclass drug resistance in breastfeeding HIV-infected infants. Clinical Infectious Diseases. 2011 Apr 15;52(8):1069-76.