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31 mai 2012 

L'OMS encourage le dépistage et le counseling des couples en matière de VIH, ainsi que l'usage de la multithérapie comme outil de prévention

Au Canada, on estime que 83 % des nouvelles infections par le VIH survenues en 2008 étaient attribuables à la transmission sexuelle, soit parmi des hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes (47 %), soit parmi des hommes et femmes hétérosexuels (36 %). Il est probable qu'un grand nombre de ces transmissions sexuelles du VIH ont eu lieu au sein d'une relation de couple intime.

Malgré ce constat, au Canada, les efforts liés à la prévention du VIH visent surtout à changer les comportements des individus et négligent souvent le rôle crucial que peuvent jouer les partenaires en ce qui concerne la transmission du VIH. L'omission des partenaires dans les contextes de dépistage du VIH et de counseling pourrait constituer une occasion manquée en ce qui concerne la prévention et le traitement du VIH au Canada.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a récemment publié des recommandations intitulées « Guidance on Couples HIV Testing and Counselling » (Conseils pour le dépistage du VIH et le counseling des couples). Ce document décrit le rôle important que jouent le dépistage du VIH et le counseling des couples en ce qui a trait à la prévention, au traitement et aux soins.

Les recommandations encouragent les pays à accroître l'offre de dépistages du VIH et de counseling aux couples et à soutenir le dévoilement mutuel du statut VIH au sein des couples. Dans ses lignes directrices, l'OMS recommande aussi de proposer un traitement antirétroviral aux couples sérodiscordants (un partenaire est séropositif, l'autre est séronégatif), peu importe le compte de CD4+, afin de prévenir la transmission du VIH.

Bienfaits du dépistage et du counseling des couples

Les lignes directrices soulignent plusieurs bienfaits possibles du dépistage du VIH, du counseling et du dévoilement mutuel du statut VIH pour les couples. Plusieurs de ces bienfaits s'appliquent à tous les couples, y compris ceux dont les deux partenaires sont séronégatifs et ceux dont les deux partenaires sont séropositifs.

Prévention de la transmission du VIH au sein des couples et aux partenaires de l'extérieur

Au Canada, de nombreuses personnes ignorent leur statut VIH ou celui de leur partenaire. Elles pourraient donc courir, à leur insu, le risque de contracter le VIH ou de le transmettre à leur(s) partenaire(s).

La recherche nous révèle que, lorsque les gens apprennent qu'ils ont l'infection au VIH, la majorité d'entre eux prennent des mesures pour réduire le risque de transmettre le virus à d'autres personnes. De plus, des études laissent croire que les couples qui passent le test et qui apprennent leur statut VIH ensemble sont plus enclins à prendre des mesures préventives que les couples où chaque partenaire se fait tester seul.

Le dépistage du VIH et le counseling auprès des couples permettent aux individus de connaître leur statut VIH et celui de leur partenaire, ce qui les aide à prendre ensemble des décisions concernant la prévention de la transmission. Dans ce contexte, les conseillers peuvent adapter les messages de prévention en fonction des résultats des tests du couple.

Augmentation de l'utilisation et de l'observance de la multithérapie

Lorsque les couples apprennent les résultats de leurs tests ensemble et que l'un des partenaires ou les deux sont séropositifs, ils peuvent se soutenir l'un l'autre et s'encourager à utiliser et à suivre fidèlement une multithérapie afin de protéger leur propre santé et de prévenir la transmission du VIH à leur partenaire ou à leur bébé.

De plus, au sein d'un couple sérodiscordant, le partenaire séronégatif pourrait se protéger contre l'infection par le VIH en prenant des antirétroviraux. On appelle cette stratégie la prophylaxie pré-exposition (PPrE).

Contraception et conception plus sûres

Le dépistage et le counseling des couples peuvent aider les partenaires à prendre des décisions éclairées quant à leur santé reproductive et à la planification familiale, notamment en matière de contraception et de conception. La multithérapie et la PPrE pourraient être des options pour prévenir la transmission du VIH lors des tentatives de conception.

Augmentation de la cohésion relationnelle et normalisation du statut VIH; réduction de la violence conjugale et de la stigmatisation

Lorsque le dépistage et le counseling des couples se joignent à un soutien au dévoilement, les partenaires peuvent accepter le statut VIH de l'autre d'une manière qui renforce la relation et aide à prévenir la stigmatisation et la violence. Un conseiller peut jouer un rôle important en créant un milieu sûr qui apaise les tensions et qui empêche les blâmes.

Recommandations concernant l'usage de la multithérapie comme outil de prévention du VIH

Depuis une décennie, on assiste à une accumulation de données probantes indiquant que le traitement antirétroviral peut réduire le risque de transmettre le VIH pour les personnes déjà infectées. L'an dernier, lors d'une importante étude randomisée contrôlée contre placebo portant le nom de HPTN 052, on a trouvé que la transmission du VIH diminuait de 96 % lorsque le partenaire séropositif d'un couple sérodiscordant hétérosexuel commençait à prendre une multithérapie tôt (par tôt, on entend un compte de CD4+ entre 350 et 500 cellules).

À la lumière de cette étude et d'autres, l'OMS a formulé deux recommandations concernant l'utilisation de la multithérapie pour prévenir la transmission du VIH au sein des couples sérodiscordants :

  1. Les personnes séropositives se trouvant dans un couple sérodiscordant et qui ont déjà commencé un traitement antirétroviral (TAR) pour le bien de leur propre santé devraient être avisées que la TAR est aussi recommandée pour prévenir la transmission du VIH au partenaire non infecté.
  2. Le partenaire séropositif d'un couple sérodiscordant qui a un compte de CD4+ de plus de 350 cellules/μL devrait se voir offrir une TAR pour réduire la transmission du VIH.
    1. Les personnes à qui l'on offre une TAR lorsque leur compte de CD4+ se situe à ce niveau devraient être averties des raisons pour lesquelles on leur offre une TAR et, une fois celle-ci commencée, la TAR devrait se poursuivre à vie.
    2. Une TAR devrait être proposée aux personnes ayant plus de 350 cellules CD4+/μL pour assurer une conception plus sûre.

À l'heure actuelle, les lignes directrices thérapeutiques de l'OMS ne recommandent pas de commencer une multithérapie pour protéger sa propre santé si l'on a un compte de CD4+ supérieur à 350 cellules. Contrairement aux recommandations de l'OMS, cependant, les lignes directrices des pays à revenu élevé recommandent généralement de commencer à traiter le VIH dès que le compte de CD4+ passe sous le seuil des 500 cellules. Ces recommandations sont fondées sur des études par observation qui laissent croire que le traitement précoce peut améliorer la santé des personnes vivant avec le VIH. Récemment, le Department of Health and Human Services des États-Unis a modifié ses lignes directrices et recommande maintenant de traiter toutes les personnes séropositives qui sont prêtes à commencer un traitement, peu importe leur compte de CD4+.

Les lignes directrices de l'OMS sur le dépistage et le counseling des couples soulignent que les conseillers doivent s'assurer que les personnes séropositives qui se font offrir un traitement précoce comprennent pleinement les objectifs de cette option et qu'elles fassent un choix éclairé. De nombreux facteurs doivent être pris en compte avant de prendre la décision de commencer un traitement précoce, dont le risque d'effets secondaires, la nécessité d'une bonne observance à vie et la possibilité de résistance médicamenteuse causée par une mauvaise observance.

Les conseillers doivent aussi s'assurer que les couples connaissent leurs options en matière de prévention du VIH, comme l'usage systématique et approprié du condom masculin ou féminin. Les messages clés suivants concernant les condoms et la multithérapie comme outil de prévention sont inclus dans les lignes directrices :

  • Il est possible pour les couples sérodiscordants de rester ainsi indéfiniment grâce à l'adoption systématique de pratiques sexuelles sécuritaires incluant les condoms.
  • Le traitement du partenaire séropositif est également très efficace pour réduire le risque de transmission au partenaire séronégatif.
  • Ensemble, le traitement et l'usage systématique de condoms sont susceptibles d'offrir une meilleure protection que l'un ou l'autre seul.

Les lignes directrices de l'OMS reconnaissent le manque de données probantes quant à savoir dans quelle mesure la multithérapie réduit le risque de transmission du VIH parmi les populations autres que les couples hétérosexuels, tels que les couples gais et les personnes qui s'injectent de la drogue. Les lignes directrices affirment cependant qu'un « consensus scientifique international est en train d'émerger selon lequel la multithérapie réduit significativement le risque de transmission sexuelle du VIH, peu importe la population ou le contexte. »

La prophylaxie pré-exposition pour prévenir la transmission du VIH parmi les couples sérodiscordants

Au cours de la dernière année, plusieurs essais cliniques randomisés et contrôlés ont permis de constater que le risque d'infection par le VIH diminuait pour les personnes séronégatives qui prenaient des antirétroviraux particuliers dans le cadre d'une prophylaxie pré-exposition. L'OMS examine actuellement ces données et prévoit publier des « conseils rapides » sur le PPrE pour les couples sérodiscordants hétérosexuels plus tard cette année. Des recommandations plus détaillées suivront ces conseils.

Conclusion

Le dépistage et le counseling des couples en matière de VIH offrent une occasion importante de renforcer nos efforts visant la prévention du VIH et devraient être offerts dans les endroits au Canada où il existe des services de dépistage du VIH. Il sera important de faciliter les liens entre le dépistage et le counseling et les services appropriés de traitement, de soins et de soutien afin de tirer tous les bienfaits potentiels de cette intervention axée sur les couples.

                                                                                                                        —James Wilton

Ressources

Vision positive : Le traitement est-il bénéfique pour tous?

TraitementSida 185 : HPTN 052 – L'essai qui a tout changé

Références

  1. Guidance on couples HIV testing and counselling, including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples [Internet]. WHO. [cited 2012 May 22]. Available from: www.who.int/hiv/pub/guidelines/9789241501972/en/index.html
  2. El-Bassel N, Gilbert L, Witte S et al. Couple-based HIV prevention in the United States: advantages, gaps, and future directions. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2010 Dec;55 Suppl2:S98–S101.
  3.  Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Meta-analysis of high-risk sexual behavior in persons aware and unaware they are infected with HIV in the United States: implications for HIV prevention programs. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2005 Aug 1;39(4):446–53.