Dans les pays à revenu élevé comme le Canada, les nouveaux cas d'infection par le VIH continuent de se produire, particulièrement parmi les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HRSH). Depuis plusieurs décennies, des chercheurs aux Pays-Bas étudient les changements dans les comportements sexuels des HRSH avant et après leur diagnostic de séropositivité. Leurs résultats laissent croire que le nombre de rapports sexuels anaux non protégés a augmenté considérablement durant l'époque actuelle, où il existe des combinaisons de médicaments puissants contre le VIH (couramment appelées multithérapies ou TAR) qui aident les personnes atteintes à survivre pendant des décennies. 

Les chercheurs néerlandais réclament des efforts intensifiés pour aider à réduire la propagation continue de l'infection au VIH. Entre autres, il faudrait : des dépistages plus fréquents du VIH à plus grande échelle; du counseling sur ce que les chercheurs appellent « les choix optimaux pour une vie sexuelle saine pour [les personnes séropositives] et leurs partenaires futurs »; et peut-être même l'amorce très précoce d'un traitement contre le VIH. S'il était mis en œuvre, un tel plan d'action concerté aiderait non seulement à réduire la transmission future du VIH, mais aussi à atténuer d'autres menaces pour la santé découlant d'infections sexuellement transmissibles (ITS) comme la syphilis, la LGV (lymphogranulomatose vénérienne) et le virus de l'hépatite C (VHC).

Détails de l'étude

Des chercheurs d'Amsterdam ont mené une étude dans le but de mieux comprendre la propagation sexuelle du VIH et l'impact de ce virus sur la santé des hommes. L'inscription de participants séronégatifs a débuté en 1984. Les chercheurs vérifiaient le statut VIH de ces derniers tous les trois à six mois à l'aide de test sanguins, et les participants remplissaient des sondages sur leurs comportements sexuels. Si les participants devenaient séropositifs, ils restaient dans l'étude (mais ne passaient plus de tests de dépistage du VIH).

Les chercheurs ont analysé les données recueillies et ont séparé l'étude en deux périodes, comme suit :

• époque d'avant la multithérapie – 1984 à 1995
• époque de la multithérapie – 1996 à 2008

Résultats

Durant l'étude, 206 HRSH sont devenus séropositifs (ils ont séroconverti).

L'équipe a constaté que les 206 nouvelles infections par le VIH se répartissaient comme suit selon la période :

• époque d'avant la multithérapie – 61 % des infections par le VIH
• époque de la multithérapie – 39 % des infections par le VIH

En moyenne, durant les deux périodes, le compte de CD4+ des hommes se situait à environ 650 cellules peu de temps après la séroconversion.

Au cours de l'année précédant leur diagnostic de VIH, la plupart des hommes avaient eu deux partenaires sexuels ou plus, peu importe la période en question.

Sexe anal — avant la multithérapie

Comme la pénétration anale non protégée est associée à un risque élevé d'infection par le VIH, les chercheurs ont posé beaucoup de questions sur ce comportement. Ils ont constaté que, dans l'année précédant la séroconversion, 68 % des HRSH avaient eu des rapports anaux non protégés. Un an après le diagnostic, ce chiffre se situait à 38 % et, quatre ans après le diagnostic, il avait chuté de nouveau pour se situer à 32 %.

Sexe anal — depuis l'avènement de la multithérapie

Dans l'année précédant leur séroconversion, 72 % des HRSH dévoilaient avoir eu des rapports anaux non protégés. Un an après le diagnostic, ce chiffre se situait à 53 %. Toutefois, quatre ans après leur diagnostic, 61 % des HRSH disaient avoir des rapports anaux non protégés.

Comparaisons — avant et après la multithérapie, avant et après le VIH

Des analyses statistiques n'ont pas révélé de différences significatives entre l'époque d'avant la multithérapie et l'époque actuelle quant à la fréquence des comportements à risque élevé des HRSH avant un diagnostic de VIH. Toutefois, une augmentation significative des rapports anaux non protégés s'est produite après un diagnostic de VIH depuis l'avènement de la multithérapie.

Que s'est-il passé?

Selon l'équipe de recherche, il est probable que l'augmentation des rapports anaux non protégés depuis 1996 est en partie attribuable au fait que davantage de personnes séropositives ont des relations sexuelles entre elles de nos jours — il s'agit d'un comportement appelé sérotriage. Il se peut que certains hommes séropositifs croient, à tort, qu’avoir des rapports sexuels anaux non protégés aura peu de conséquences. Toutefois, même si le sérotriage parmi les personnes séropositives aide à réduire la transmission du VIH, il ne les protège pas contre d'autres dangers pour la santé transmis par l'activité sexuelle, dont les suivants :

• syphilis – infection pouvant nuire au cerveau, au cœur et à d'autres organes
• virus de l'hépatite C – infection causant des dommages au foie et susceptible  d'entraîner des complications sérieuses
• LGV – infection susceptible d'endommager les organes génitaux et des organes internes et, dans certains cas, de causer l'arthrite
• VPH (virus du papillome humain) – certaines souches du VPH peuvent causer des verrues anogénitales, alors que d'autres risquent de causer l'apparition d'excroissances anormales dans l'anus, dont certaines peuvent évoluer en cancer anal

Fausses suppositions menant aux rapports sexuels non protégés

De nombreux autres facteurs auraient pu jouer un rôle dans la banalisation du besoin de sécurisexe et l'augmentation involontaire subséquente de la transmission du VIH. D'autres équipes de recherche ont trouvé que certains HRSH faisaient une ou plusieurs des suppositions suivantes qui pourraient influencer leurs risques de contracter ou de transmettre le VIH :

• Séro-supposition (seroguessing) – Certaines personnes, tant séronégatives que séropositives, font des suppositions par rapport à leurs partenaires sexuels, notamment en présumant que ceux-ci ont le même statut VIH qu'elles. Dans de tels cas, le respect des consignes du sécurisexe risque de ne pas être optimal.
• Actif ou passif – Certaines personnes, tant séronégatives que séropositives, supposent que les rapports sexuels non protégés avec pénétration comportent peu ou pas de risques d'infection par le VIH pour le partenaire qui pénètre l'autre (le top), comparativement au partenaire qui est pénétré (le bottom). C'est faux, bien que certaines études laissent soupçonner dans certains cas une réduction (mais pas l'élimination) du risque de transmission du VIH pour le partenaire actif. Toutefois, sur le plan individuel, de nombreux facteurs ont un impact sur la vulnérabilité du partenaire actif au VIH, y compris la présence d'ITS, la charge virale dans le rectum du partenaire passif, et ainsi de suite. Ce qu'il faut retenir : le fait d'être top ne confère pas le même degré de protection que l'usage systématique et correct de condoms. 
• Fausses idées à l'égard du VIH et de son traitement – Certaines personnes qui pensent être séronégatives risquent d'avoir des rapports anaux non protégés, car elles estiment que le VIH n'est pas une menace importante pour leur santé. Ce phénomène peut être particulièrement fréquent dans les pays à revenu élevé, où la présence de personnes aux prises avec des complications mortelles du sida n'est plus évidente quotidiennement et grâce à la grande accessibilité de la multithérapie. Ces personnes risquent aussi de présumer que l'infection au VIH n'est pas une préoccupation majeure vu qu'il existe des traitements consistant en une seule prise de médicaments par jour; les complications pouvant découler de l'inflammation à long terme liée au VIH ne les inquiètent pas plus probablement.
• Mauvaise compréhension de l'impact des ITS – Ces infections peuvent causer des plaies, des lésions ou de l'inflammation sur ou dans les tissus délicats de la région anogénitale, mais elles ne provoquent pas de symptômes apparents dans tous les cas. Quoi qu'il en soit, la présence d'ITS augmente le risque de transmettre ou de contracter le VIH.

Prévention

Selon l'équipe néerlandaise, à la suite d'un diagnostic de VIH, on devrait proposer ce qui suit : « des interventions de soutien visant à aider [les HRSH] à faire des choix optimaux pour une vie sexuelle saine pour eux-mêmes et leurs partenaires futurs. » Les interventions en question devraient inclure un counseling exhaustif, la possibilité d'amorcer rapidement une multithérapie et le dépistage et le traitement des ITS. L'équipe prône aussi « l'augmentation des efforts pour détecter la primo-infection par le VIH » chez les HRSH, afin que d'autres transmissions puissent être évitées.

Bien que l'étude néerlandaise ait porté dans une grande mesure sur des hommes séropositifs, le rapport de l'équipe n'a pas mentionné ceci : les hommes séronégatifs qui s'adonnent à des comportements à risque élevé pourraient aussi bénéficier d'un ensemble complet de mesures préventives (counseling, dépistages, etc.) incluant la prophylaxie pré-exposition (PrEP) avec du Truvada (formulation à dosages fixes de deux médicaments anti-VIH : ténofovir + FTC). Pour en savoir plus sur la PrEP chez les HRSH, consultez les documents suivants de CATIE :

Feuillet d'information sur la PPrE

Article de Nouvelles-CATIE sur l'essai iPrEx

                                                                                                            —Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES :

1. Chen SY, Gibson S, Weide D, et al. Unprotected anal intercourse between potentially HIV-serodiscordant men who have sex with men, San Francisco. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2003 Jun 1;33(2):166-70.
2. Pendle S, Gowers A. Reactive arthritis associated with proctitis due to chlamydia trachomatis serovar L2b. Sexually Transmitted Diseases. 2012 Jan;39(1):79-80.
3. El Karoui K, Méchaï F, Ribadeau-Dumas F, et al. Reactive arthritis associated with L2b lymphogranuloma venereum proctitis. Sexually Transmitted Infections. 2009 Jun;85(3):180-1.
4. Alam SJ, Romero-Severson E, Kim JH, et al. Dynamic sex roles among men who have sex with men and transmissions from primary HIV infection. Epidemiology. 2010 Sep;21(5):669-75.
5. Baggaley RF, White RG, Boily MC, et al. HIV transmission risk through anal intercourse: systematic review, meta-analysis and implications for HIV prevention. International Journal of Epidemiology. 2010 Aug;39(4):1048-63.
6. Jacobs RJ, Fernandez MI, Ownby RL, et al. Factors associated with risk for unprotected receptive and insertive anal intercourse in men aged 40 and older who have sex with men. AIDS Care. 2010 Oct;22(10):1204-11.
7. Jin F, Prestage GP, Imrie J, et al. Anal sexually transmitted infections and risk of HIV infection in homosexual men. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2010 Jan;53(1):144-9.
8. Heijman T, Geskus RB, Davidovich U, et al. Less decrease in risk behaviour from pre to post HIV seroconversion among men having sex with men in the cART-era compared to the pre-cART era. AIDS. 2012; in press.
9. Zablotska IB, Imrie J, Prestage G, et al. Gay men’s current practice of HIV seroconcordant unprotected anal intercourse: serosorting or seroguessing? AIDS Care. 2009 Apr;21(4):501-10.
10. Adam BD, Husbands W, Murray J, et al. Silence, assent and HIV risk. Culture, Health & Sexuality. 2008 Nov;10(8):759-72.
11. Vanable PA, Carey MP, Brown JL, et al. What HIV-positive MSM want from sexual risk reduction interventions: Findings from a qualitative study. AIDS and Behavior. 2011 Oct 13; in press.
12. Ryder N, Bourne C, Donovan B. Different trends for different sexually transmissible infections despite increased testing of men who have sex with men. International Journal of STDs and AIDS. 2011 Jun;22(6):335-7.
13. Chang CC, Leslie DE, Spelman D, et al. Symptomatic and asymptomatic early neurosyphilis in HIV-infected men who have sex with men: a retrospective case series from 2000 to 2007. Sexual Health. 2011 Jun;8(2):207-13.
14. Rieg G, Lewis RJ, Miller LG, et al. Asymptomatic sexually transmitted infections in HIV-infected men who have sex with men: prevalence, incidence, predictors, and screening strategies. AIDS Patient Care STDs. 2008 Dec;22(12):947-54.