La prophylaxie pré-exposition

La prophylaxie pré-exposition, ou PPrE, est actuellement à l'étude comme moyen potentiel de réduire le risque de transmission du VIH chez les personnes à risque. Elle consiste en la prise régulière de médicaments anti-VIH.

Il existe plusieurs types de PPrE en cours d’étude. La PPrE pourra être offerte sous différentes formes, comme des pilules à prendre par voie orale (PPrE orale) ou des gels insérés dans le vagin ou le rectum ( PPrE topique ou microbicides antirétroviraux). Les médicaments seront peut-être à prendre tous les jours, avant et après les rapports sexuels seulement ou encore de façon intermittente (par exemple une ou deux fois par semaine).

Les chercheurs continuent d'étudier les formes topiques et orales de PPrE afin d'être certains de leur efficacité. Plusieurs formulations de PPrE contiennent le médicament antiviral ténofovir (appelé Viread lorsqu’il est utilisé sous forme de pilule) ou des combinaisons de ténofovir et d'un autre médicament appelé FTC (vendu comme co-formulation à dosages fixes sous le nom de Truvada).

Cependant, bien que certains essais cliniques liés à la PPrE aient donné des résultats prometteurs, ce n’est pas le cas pour d’autres.

Des résultats prometteurs liés à la PPrE

La PPrE a donné ses premiers résultats prometteurs lors de l’étude CAPRISA. Les chercheurs se sont rendu compte que les femmes séronégatives qui avaient appliqué un gel contenant du ténofovir dans le vagin avant et après des rapports sexuels ont réduit leur risque d’infection de 39 %. Les femmes qui avaient appliqué le gel de façon plus systématique ont réduit leur risque d’infection de près de 54 %.

Certaines études portant sur la PPrE orale ont également donné des résultats prometteurs. Lors d’un essai du nom d’iPrEx mené chez des hommes gais et bisexuels séronégatifs, la prise quotidienne de Truvada sous forme de pilule réduisait le risque relatif d'infection par le VIH de 44 %. Les hommes qui ont pris la pilule de façon plus systématique ont vu leur risque réduit de près de 73 %. Dans deux autres études menées auprès d’hommes et de femmes hétérosexuels, la prise quotidienne de Viread ou de Truvada sous forme de pilule a offert des niveaux de protection semblables.

Des résultats contradictoires liés à la PPrE

Étonnamment, certains des mêmes types de PPrE qui s’étaient montrés efficaces lors des essais cliniques mentionnés ci-dessus n’ont pas prouvé leur efficacité lors d’autres études :

• En avril de cette année (2011), on a mis fin à une étude portant le nom de FEM-PrEP parce qu'il semblait que la prise quotidienne de Truvada ne permettait pas de réduire le risque d’infection par le VIH chez les femmes hétérosexuelles.
• Plus récemment, deux types de PPrE en cours d’examen dans le cadre d’une étude appelée VOICE se sont également révélés inefficaces pour prévenir l’infection par le VIH chez les femmes faisant partie de cette étude.

Ces résultats contradictoires ont suscité des doutes quant à l’efficacité de la PPrE auprès des femmes et des autres populations.

L’étude VOICE

L’étude VOICE (Vaginal and Oral Interventions to Control the Epidemic) a été conçue pour que les chercheurs puissent comparer l’efficacité et l’innocuité de différents types de PPrE pour la prévention de l’infection par le VIH chez les femmes.

Plus de 5 000 femmes d’Afrique australe et orientale ont été recrutées pour cette étude. Les chercheurs ont affecté au hasard les participantes à l’un des cinq volets de l’étude. On a demandé à chaque groupe d’utiliser ou de prendre l’un des types suivants de médicaments chaque jour :

• gel vaginal au ténofovir
• gel vaginal placebo
• comprimé de ténofovir (Viread)
• comprimé de Truvada
• comprimé placebo

L’étude VOICE est l’une des seules études en cours à avoir examiné le même gel qui s’est révélé efficace lors de son utilisation avant et après les rapports sexuels chez les femmes inscrites à l’étude CAPRISA. Cependant, contrairement à l’étude CAPRISA, l’étude VOICE examinait l’efficacité de ce gel lorsque celui-ci était utilisé quotidiennement.

Interruption prématurée de deux volets de l’étude VOICE

Beaucoup d'études comptent sur l'apport d'un comité de surveillance indépendant appelé Comité de sécurité et de surveillance des données (CSSD). Le rôle de ce dernier consiste à revoir périodiquement les données recueillies dans le cadre de l'étude et à arrêter ou à modifier celle-ci si des préoccupations surgissent quant à la sécurité des participants ou à l'efficacité des interventions à l'étude.

En octobre, le CSSD a recommandé que les femmes qui recevaient des comprimés de ténofovir dans le cadre de l’étude VOICE cessent d’en prendre, car ils ne se sont pas avérés efficaces pour réduire le risque de l’infection par le VIH.

Plus récemment, fin novembre, la CSSD a recommandé que les femmes qui utilisaient un gel de ténofovir quotidien dans le cadre de l’étude VOICE arrêtent d’utiliser celui-ci pour la même raison. Ceci est surprenant, car le même gel avait été en mesure de réduire le risque d’infection par le VIH dans l’étude CAPRISA lorsque celui-ci était utilisé avant et après les rapports sexuels. Les volets de cette étude n’ont pas été interrompus pour des questions de sécurité.

Le volet de l’étude examinant l’efficacité de la prise quotidienne d’un comprimé de Truvada est toujours en cours.

Quelles sont les prochaines étapes pour la PPrE orale et topique pour les femmes?

La ou les raison(s) des résultats contradictoires des études portant sur la PPrE orale et topique pour les femmes ne sont pas encore connues. Une analyse plus approfondie des résultats des études FEM-PrEP et VOICE est attendue dans les mois à venir. Cette analyse devrait, espérons-le, aider à répondre à certaines des questions soulevées par ces études.

Le manque d’efficacité du gel vaginal utilisé dans l’étude VOICE porte un grand coup à l’espoir d’avoir un microbicide sûr et efficace dans un avenir proche. Après la publication des résultats de l’étude CAPRISA, il y a eu un consensus général quant à la nécessité d’avoir des résultats de confirmation avant que le gel puisse être commercialisé. On avait espéré que les résultats de l’étude VOICE fourniraient les preuves additionnelles qu'il fallait pour assurer l’approbation réglementaire du gel.

Seules deux grandes études sur la PPrE sont présentement en cours. L’une d'entre elles porte sur l’efficacité de la prise quotidienne d’un comprimé de ténofovir lorsque celui-ci est utilisé par des utilisateurs de drogues injectables. Une autre étude intitulée FACTS 001 porte sur le même régime que celui examiné dans l’étude CAPRISA, c’est-à-dire un gel vaginal de ténofovir utilisé avant et après les rapports sexuels. Cependant, l’étude FACTS 001 vient à peine d’entamer son processus de recrutement des participants et ne prendra pas fin avant 2013.

Actuellement, la PPrE n'est pas approuvée par les organismes de réglementation du Canada, des États-Unis et des autres pays. Jusqu’à ce que l’on en sache plus, il est peu probable que la PPrE sera approuvée pour les femmes en raison des conclusions contradictoires récentes. Ces résultats pourraient aussi retarder l’approbation de la PPrE pour les hommes gais et bisexuels.

                                                            —James Wilton

Ressources :

Nouvelles-CATIE sur l’étude VOICE
Article sur la PPrE du bulletin Point de mire sur la prévention de CATIE
Feuillet d'information sur la PPrE de CATIE
Nouvelles-CATIE sur l'essai iPrEx
Nouvelles-CATIE sur l'étude FEM-PrEP
NOUVELLES-CATIE sur les études Partners PrEP et TDF2

RÉFÉRENCES :

1. Abdool Karim Q, Abdool Karim SS, Frohlich JA, et al. Effectiveness and safety of tenofovir gel, an antiretroviral microbicide, for the prevention of HIV infection in women. Science. 2010 Sep 3;329(5996):1168-74. 
2. Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med. 2010 Dec 30;363(27):2587–99.
3. Baeten J. Antiretroviral pre-exposure prophylaxis for HIV-1 prevention among heterosexual African men and women: the Partners PrEP study. In: Program and abstracts of the 6th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, 17-20 July 2011, Rome. Abstract MOAX0106.
4. Thigpen M, Kebaabetswe PM, Smith DK, et al. Daily oral antiretroviral use for the prevention of HIV infection in heterosexually active young adults in Botswana: results from the TDF2 Study. In: Program and abstracts of the 6th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, 17-20 July 2011, Rome. Abstract WELBC01.
5. Family Health International. FHI to initiate orderly closure of FEM-PrEP. Press release. 18 April 2011.
6. Microbicide Trials Network. MTN statement on decision to discontinue use of oral tenofovir tablets in VOICE, a major HIV prevention study in women. Press release. 28 September 2011.
7. Microbicide Trials Network. MTN statement on decision to discontinue use of tenofovir gel in VOICE, a major HIV prevention study in women. Press release. 25 November 2011.