Nouvelles CATIE

22 septembre 2011 

Les suppléments de calcium soulèvent des préoccupations

Le calcium est un minéral important qui sert à la fabrication des os et qui est nécessaire au bon fonctionnement des muscles, des nerfs et de beaucoup d'autres tissus. De façon générale, les os atteignent leur plus grande taille et sont les plus épais au début de l'âge adulte. Après cela, ils commencent à s'amincir progressivement. Chez les femmes, l'amincissement des os s'accélère vers l'âge de la ménopause; dans certains cas, la masse osseuse diminue de 2 % annuellement pendant une période allant jusqu'à 14 ans après le début de la ménopause.

Les adultes ont besoin de 1 000 à 1 200 mg de calcium chaque jour. Si le corps n'obtient pas assez de calcium à partir de la nourriture, il se produit une carence en calcium et le corps doit alors en extraire des os afin que les autres tissus puissent s'en servir. Si la carence en calcium persiste pendant des années, les os s'amincissent graduellement (ostéopénie), et de manière grave dans certains cas (ostéoporose). L'ostéoporose rend les os fragiles et sujets aux fractures lors des chutes ou accidents.

Tout le monde n'est pas en mesure d'obtenir l'apport quotidien recommandé de calcium, alors la prise de suppléments de ce minéral s'avère parfois nécessaire. Comme la carence en vitamine D est courante, il peut aussi être nécessaire de prendre des suppléments de cette vitamine, car elle facilite l'absorption du calcium et du phosphore, un autre minéral nécessaire à la santé des os.

En 2008, une équipe de chercheurs néo-zélandais a suggéré que la prise de suppléments de calcium pourrait augmenter les risques de crise cardiaque chez des femmes âgées en bonne santé (moyenne d'âge de 74 ans). Cette allégation était fondée sur les résultats d'un essai clinique randomisé conçu principalement pour évaluer l'impact de la supplémentation en calcium sur la densité minérale osseuse et le nombre de fractures subséquentes chez 1 471 femmes ménopausées.

Même si cet essai était conçu pour évaluer les changements dans la densité minérale osseuse et les taux de fractures, l'équipe néo-zélandaise a décidé plus tard de réévaluer les données pour déterminer si la supplémentation en calcium était associée à un risque accru de crise cardiaque. Ce genre de réanalyse — les données d'un essai clinique conçu à des fins particulières sont utilisées ultérieurement pour une autre raison — comporte beaucoup de risques, car les conclusions qu'on en tire peuvent être faussées à cause de plusieurs facteurs. Ainsi, les interprétations découlant d'une réanalyse manquent de fermeté et ne sont jamais définitives.

Quoi qu'il en soit, les conclusions tirées par les chercheurs néo-zélandais ont incité certains médecins, chercheurs, associations de lutte contre les maladies osseuses et membres du public à remettre en question l'innocuité des suppléments de calcium. Puisque les conclusions des Néo-Zélandais ne sont pas définitives, elles ont semé la confusion et suscité un débat houleux.

Comme l'ostéopénie semble être un problème pour les personnes séropositives et celles exposées à certains médicaments anti-VIH, la prise de suppléments de calcium peut être nécessaire. Il vaut donc la peine d'examiner d'un œil critique les méthodes employées par l'équipe néo-zélandaise afin d'aider nos lecteurs à comprendre la force perçue de ses allégations, ainsi que les démarches additionnelles nécessaires.

Réanalyse initiale

En 2008, l'équipe néo-zélandaise, dirigée par le professeur Ian Reid,  a analysé les données recueillies lors d'un essai randomisé et contrôlé de cinq ans qui avait été conçu pour évaluer l'impact de la supplémentation en calcium (à raison de 1 gramme par jour) sur la densité osseuse et les fractures. Lors de sa réanalyse, l'équipe s'est intéressée spécifiquement à des événements cardiovasculaires comme les suivants :

  • décès
  • décès soudain
  • crise cardiaque
  • douleur à la poitrine
  • AVC
  • mini-AVC

Les données portaient sur 1 471 femmes ménopausées en bonne santé.

Selon les données fournies par les participantes quant à la survenue de crises cardiaques (et d'autres événements), il y avait un lien statistiquement significatif entre la prise de calcium et les crises cardiaques subséquentes.

Défauts de la réanalyse

Suite à une lecture critique de la réanalyse, une équipe de chercheurs australiens s'y connaissant en statistique, nutrition et cardiologie y a reconnu des défauts qui remettaient en question les allégations des chercheurs néo-zélandais (notons que les critiques de l'équipe australienne s'ajoutent à celles des chercheurs chevronnés de plusieurs autres pays). Selon les Australiens, après vérification des rapports des patientes et des dossiers hospitaliers, ainsi que la prise en compte de crises cardiaques additionnelles non déclarées par les patientes, mais reflétées dans les bases de données hospitalières et d'autres analyses statistiques, on n'a constaté aucun lien statistiquement significatif entre les événements cardiaques et l'apport en calcium.

Autre tentative avec résultats étranges

En 2010, l'équipe néo-zélandaise a passé en revue 11 000 publications. Après en avoir examiné 190, l'équipe a choisi 28 articles qui rendaient compte de 15 études menées auprès de 8 151 hommes et femmes. Les données de ces 15 études ont fait l'objet d'une méta-analyse. Ce genre d'analyse fait un examen commun d'études apparentées et sert d'outil statistique pour évaluer la force d'une relation, en l'occurrence celle entre le calcium et les événements cardiovasculaires. Une méta-analyse n'est pas une étude à proprement parler.

Lors de sa méta-analyse, l'équipe a déterminé que seuls les participants dont l'apport alimentaire quotidien en calcium dépassait les 805 mg et qui en prenaient aussi sous forme de suppléments couraient un risque accru de crise cardiaque.

Chose étrange, selon les résultats de la méta-analyse, le risque de crise cardiaque n'a pas augmenté lorsque des quantités élevées de suppléments de calcium étaient utilisées (comparativement aux doses plus faibles). De plus, la supplémentation en calcium n'a pas eu d'effets statistiquement significatifs sur les taux d'événements comme l'AVC, la mort subite et d'autres événements laissant soupçonner la présence de complications cardiovasculaires.

En outre, il y a d'autres facteurs associés à la méthodologie utilisée par l'équipe néo-zélandaise qui rendent ses conclusions problématiques. Comme l'analyse approfondie de ces problèmes dépasse la portée de notre rapport, nous nous limiterons à résumer les points saillants soulevés par les chercheurs qui ont effectué une analyse critique du travail réalisé par les Néo-Zélandais.

Question de conception

Il est important de souligner qu'aucun des essais cliniques utilisés aux fins de la méta-analyse n'avait été conçu pour évaluer principalement les événements cardiovasculaires — crise cardiaque, AVC, etc. Par conséquent, il n'est pas raisonnable d'utiliser ces essais pour tirer des conclusions définitives quant aux effets du calcium sur les taux de crise cardiaque et d'événements apparentés.

Déséquilibres

Même si toutes les études figurant dans la méta-analyse étaient randomisées, il faut souligner que la randomisation ne suffit pas à elle seule à éliminer des facteurs ou des caractéristiques personnelles des participants (telles que l'obésité, le tabagisme, etc.) qui pourraient causer des interprétations faussées des résultats. La randomisation n'est qu'un outil qui aide à réduire la probabilité de déséquilibres dans la distribution des facteurs de ce genre parmi les volontaires inscrits à une étude.

Par exemple, avant le début de l’étude, la randomisation préalable des volontaires en deux groupes où le premier reçoit du calcium et l'autre un placebo devrait permettre de veiller à ce que les personnes présentant des facteurs de risque de crise cardiaque soient distribuées également (ou équilibrées) entre les deux groupes.

Toutefois, dans le cas des données néo-zélandaises, une analyse critique effectuée par des chercheurs indépendants a permis de relever des déséquilibres entre les deux groupes (calcium contre placebo). Spécifiquement, les chercheurs ont constaté que les personnes recevant du calcium avaient tendance à présenter davantage de facteurs de risque de maladies cardiovasculaires que les personnes sous placebo. Ce déséquilibre dans la distribution des facteurs de risque cardiovasculaires était significatif du point de vue statistique. Or, les chercheurs néo-zélandais n'ont pas fait d'ajustements suffisants pour tenir compte de ces déséquilibres dans leur interprétation des données, ce qui soulève la possibilité qu'ils aient faussé les conclusions par inadvertance. Autrement dit, le lien apparent qu'ils ont trouvé entre la prise de suppléments de calcium et la survenue de crises cardiaques serait faux.

Qualité

Un autre problème réside dans les nombreuses méthodes employées lors de l'étude néo-zélandaise pour confirmer la survenue d'événements comme la crise cardiaque. Les chercheurs se sont beaucoup fiés aux patientes pour leur dire si elles avaient subi une crise cardiaque ou été hospitalisées. L'utilisation de données auto-déclarées comme celles-ci ne permet pas généralement de tirer des conclusions de haute qualité. En effet, d'autres études ont révélé que l'auto-déclaration des crises cardiaques n'était pas fiable. À titre d'exemple, mentionnons que, lors de la réanalyse effectuée en 2008, les patientes avaient signalé 45 crises cardiaques, alors qu'il existait des preuves médicales de 31 crises cardiaques seulement. L'auto-déclaration des crises cardiaques soulève d'autres problèmes (principalement d'ordre statistique) que nous n'allons pas décrire en détail ici.

Calcium : cause possible de crises cardiaques?

Un autre problème lié au travail de l'équipe néo-zélandaise réside dans l'allégation selon laquelle la prise de suppléments de calcium lors des études réanalysées aurait causé une augmentation importante et non naturelle de la concentration de calcium dans le sang. Cette augmentation importante et non naturelle prédisposerait certaines personnes à subir une crise cardiaque. À l'heure actuelle, il n'y a pas de preuves pour appuyer cette allégation.

La plupart des études réanalysées par l'équipe néo-zélandaise ont eu recours à une formulation appelée carbonate de calcium, à raison de 600 à 1 200 mg par jour. À de telles doses, le carbonate de calcium ne s'est pas montré dangereux pour les cellules humaines.

De plus en plus, le calcium se prend en association avec de la vitamine D parce que celle-ci aide le corps à absorber du calcium. Lors d'une analyse subséquente portant sur des personnes qui prenaient de la vitamine D avec ou sans suppléments de calcium, l'équipe néo-zélandaise a constaté que la vitamine D pourrait réduire les événements cardiovasculaires, alors que le calcium avait des effets minimes ou non significatifs sur des événements comme la crise cardiaque.

Chronologie

La réanalyse effectuée par les Néo-Zélandais a donné lieu à un résultat étrange, à savoir que s'il y avait un lien quelconque entre le calcium et des problèmes cardiaques, ces problèmes survenaient durant la première année de la supplémentation, mais pas après. Ce résultat n'a pas de sens du point de vue biologique et sert donc à affaiblir les allégations concernant les effets nuisibles du calcium.

Un regard porté sur le monde réel

Dans plusieurs pays à revenu élevé, on assiste depuis 20 ans à une augmentation de l'utilisation de suppléments de calcium. Cependant, selon une analyse des taux de crise cardiaque effectuée dans l’un de ces pays, soit l'Australie, l'utilisation accrue de suppléments de calcium ne serait pas liée à une augmentation des taux de crise cardiaque dans la population moyenne. En fait, l'analyse a révélé que les taux de crise cardiaque diminuaient.

Un examen critique de plusieurs problèmes liés à la réanalyse néo-zélandaise porte à croire que les conclusions de l'équipe sont loin d'être solides. Pourtant, malgré leur méthodologie douteuse, il est plausible que les chercheurs néo-zélandais aient détecté des signes d'effets nuisibles qu'il faudrait examiner davantage. En attendant des essais cliniques bien conçus pour résoudre cette question, des approches qui contrebalanceraient le besoin de calcium et la très faible plausibilité de risques cardiovasculaires pourraient s'avérer nécessaires afin d'orienter les décisions des médecins et de leurs patients. Ostéoporose Canada, principale association canadienne de lutte contre les maladies osseuses, a adopté une telle approche. Nous l'expliquons ci-dessous.

Que faire?

Les données néo-zélandaises ont mis en valeur une réalité que les nutritionnistes et diététistes soulignent depuis plusieurs années : il vaut mieux chercher ses nutriments dans la nourriture plutôt que dans les suppléments. Dans les aliments, les nutriments sont disponibles sous des formes que le corps peut digérer facilement et auxquelles il est habitué. Cependant, tout le monde n'est pas en mesure d'obtenir l'apport quotidien recommandé de calcium à partir de la nourriture.

Ostéoporose Canada propose une approche pleine de bon sens et un guide pratique pour aider les gens à évaluer facilement la teneur en calcium des aliments courants.

Malgré les données néo-zélandaises, Ostéoporose Canada maintient que les gens ne devraient pas cesser de prendre des suppléments de calcium. Cependant, l'organisation préfère que les gens obtiennent leur calcium de sources alimentaires « dans la mesure du possible ». L'organisation déconseille la prise de « doses élevées de suppléments de calcium (1 000 mg/jour) » aux personnes n'ayant pas besoin de calcium supplémentaire ou à celles n'ayant que des besoins modestes en calcium, particulièrement les femmes ménopausées. Ostéoporose Canada affirme aussi que les personnes dont l'alimentation ne satisfait pas leurs besoins en calcium peuvent utiliser des « suppléments à faible dose » contenant soit du carbonate de calcium soit du citrate de calcium. Plus important encore, Ostéoporose Canada encourage les gens à discuter de leurs besoins en suppléments de calcium avec leur médecin. Voilà un conseil excellent compte tenu des risques cardiovasculaires différents de chaque personne.

Les approches prônées par Ostéoporose Canada sont parfaitement raisonnables, car elles réduisent les risques d'effets nuisibles que pourrait causer la supplémentation excessive en calcium tout en aidant les gens à obtenir le calcium dont ils ont besoin pour maintenir des os en santé. Espérons qu'une grande agence de financement comme les National Institutes of Health (NIH) américains mènera un essai clinique rigoureusement conçu pour fournir des conclusions claires et définitives concernant la supplémentation en calcium et la santé cardiovasculaire.

Un dernier mot

Pour fabriquer et maintenir des os solides et en santé, le corps a besoin de plusieurs nutriments et d'exercice. Dans le cas de maladies inflammatoires chroniques comme l'infection au VIH, il n'est pas optimal de se fier uniquement à la prise de calcium et de vitamine D pour avoir les os les plus en santé possible, particulièrement si l'on vit avec un diagnostic d'ostéopénie ou d'ostéoporose. Lorsque ces dernières sont présentes, il existe des médicaments sur ordonnance pour accroître la densité osseuse et réduire les risques de fractures.

Pour en savoir plus sur les nutriments nécessaires à la santé des os, consultez l'ouvrage de CATIE intitulé Un guide pratique de la nutrition pour les personnes vivant avec le VIH.

—Sean R. Hosein

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