Nouvelles CATIE

3 août 2011 

La PrEP réduit la transmission du VIH chez les femmes et les hommes hétérosexuels

La prophylaxie pré-exposition, ou PrEP, est actuellement à l'étude comme moyen potentiel de réduire le risque de transmission du VIH chez les personnes à risque. Elle consiste en la prise régulière de médicaments anti-VIH.

Plus tôt cette année, une étude dénommée iPrEx a permis de constater que la prise quotidienne d'une pilule anti-VIH (ténofovir + FTC, appelée Truvada) réduisait le risque d'infection au VIH lors de rapports sexuels entre hommes (HARSH). Curieusement, quelques mois plus tard, une étude qui portait le nom de FEM-PrEP a été arrêtée précocement puisque la prise quotidienne de ténofovir + FTC ne semblait pas réduire le risque d'infection au VIH chez les femmes hétérosexuelles. À la lumière des données préliminaires de l'étude FEM-PrEP, on a du mal à comprendre pourquoi la PrEP n'a pas donné de bons résultats parmi les participantes de l'étude FEM-PrEP.

Les résultats préliminaires de deux nouvelles études sur la PrEPE, les études Partners PrEP et TDF2, ont été annoncés au début de juillet 2011, tandis que des données additionnelles ont été présentées lors de la conférence de l'IAS à Rome. Ces deux études semblent indiquer que la PrEP donne des résultats intéressants chez les femmes et les hommes hétérosexuels séronégatifs.

Étude TDF2

L'étude TDF2 a recruté 1219 femmes et hommes hétérosexuels séronégatifs au Botswana. Près de la moitié des participants (46 %) étaient des femmes. La moitié des participants ont été invités à prendre une pilule par jour (Truvada) contenant deux médicaments anti-VIH : le ténofovir et FTC. L'autre moitié s'est vue remettre un placebo (pilule factice) à prendre chaque jour. Les participants devaient, par ailleurs, se rendre chaque mois au site de l'étude pour y recevoir leurs pilules.

Résultats – efficacité globale et efficacité selon le sexe

Au cours de l'étude, 33 participants sont devenus séropositifs. La répartition des infections au VIH était la suivante :

  • Prise quotidienne de ténofovir + FTC – 9 infections (7 infections parmi les femmes, 2 infections parmi les hommes)
  • Prise quotidienne du placebo – 24 infections (14 infections parmi les femmes, 10 infections parmi les hommes)

En se basant sur ces chiffres, les participants sous ténofovir + FTC étaient moins susceptibles de contracter le VIH, dans une proportion de 63 %, comparativement aux participants recevant le placebo. Ce résultat s'est révélé statistiquement significatif.

Une analyse distincte a été réalisée afin de déterminer si le ténofovir + FTC offrait des niveaux similaires de protection chez les personnes des deux sexes. L'analyse a permis d'établir que le ténofovir + FTC a réduit le risque d'infection au VIH de 80 % chez les hommes et de 49 % chez les femmes. Bien que la PrEP semble conférer une moindre protection chez les femmes, l'étude n'était pas suffisamment importante pour permettre de tirer de solides conclusions quant à l'efficacité de Truvada en fonction du sexe des participants. 

Résultats – observance thérapeutique et innocuité

L'observance thérapeutique évaluée d'après le critère «respect de la prise quotidienne d'une pilule» s'est avérée très élevée. Par le dénombrement des pilules restantes, les chercheurs ont estimé que le taux d'observance globale était d'environ 84 %.

Le traitement avec Truvada une fois par jour a été bien toléré. On a toutefois noté une légère augmentation des cas de nausées, d'étourdissements et de vomissements parmi les participants du groupe Truvada comparativement à ceux sous placebo. Tous les symptômes qui ont été signalés étaient cependant légers.

Seule une personne participante a développé une résistance médicamenteuse durant l'étude. Cette personne accusait une infection aiguë au VIH au moment de son recrutement dans l'étude et, par conséquent, elle était déjà séropositive lorsqu'elle a entrepris la PrEPE. Aucun participant séronégatif au début de la PrEP, devenu subséquemment séropositif, n'a développé une résistance médicamenteuse.

Étude Partners PrEP

L'étude Partners PrEP a recruté 4758 couples hétérosexuels en Ouganda et au Kenya. Dans chaque couple, l'un des partenaires était séronégatif et l'autre séropositif. Près de 40 % des partenaires séronégatifs étaient de sexe féminin. Les partenaires séropositifs n'étaient pas tous admissibles à la TAR selon les directives de traitement de leur pays respectif au moment de leur recrutement.

Les partenaires séronégatifs ont été affectés à l'un des trois groupes de l'étude. On a demandé à un premier groupe de prendre une pilule quotidienne de ténofovir (Viread), au deuxième de prendre une pilule contenant du ténofovir + FTC (Truvada) une fois par jour et au troisième une pilule placebo par jour. 

Résultats – efficacité globale

Les couples ont été suivis en moyenne pendant 1,7 an. En tout, 78 des partenaires séronégatifs sont devenus séropositifs au cours de cette période. Le nombre d'infections au VIH dans chacun des groupes était comme suit :

  • ténofovir – 18 infections (8 infections parmi les femmes, 10 infections parmi les hommes)
  • ténofovir + FTC – 13 infections (9 infections parmi les femmes, 4 infections parmi les hommes)
  • placebo – 47 infections (25 infections parmi les femmes, 22 infections parmi les hommes)

Dans l'ensemble, le ténofovir en tant qu'agent anti-VIH seul a réduit de 62 % le risque relatif d'infection au VIH tandis que le ténofovir + FTC l'a réduit de 73 %. Ces deux résultats se sont révélés significatifs du point de vue statistique. Bien que le ténofovir + FTC ait semblé procurer une protection supérieure à celle du ténofovir seul, la différence notée dans les taux de protection ne s'est pas avérée significative du point de vue statistique.

Une analyse distincte a été réalisée afin de déterminer si la PrEP donnait lieu à des bienfaits chez les personnes des deux sexes.  Effectivement, l'analyse a montré que la PrEP est avantageuse à la fois chez les hommes et les femmes. Le ténofovir seul a réduit le risque d'infection de 55 % chez les hommes et de 68 % chez les femmes, tandis que l'association ténofovir + FTC a réduit ce risque de 83 % chez les hommes et de 62 % chez les femmes. Contrairement à l'étude TDF2, l'étude Partners PrEP était suffisamment importante pour permettre de tirer de nettes conclusions quant à l'efficacité entre les deux sexes, et tous les résultats obtenus se sont révélés statistiquement significatifs.

Résultats - observance thérapeutique, innocuité et comportements à risque

Le taux d'observance thérapeutique au cours de l'étude était très élevé, aux alentours de 97 %, comme en a fait foi le dénombrement des pilules restantes rapportées par les participants à l'équipe responsable de l'étude. Ce taux d'observance a été plus élevé que celui relevé lors des autres études sur la PrEP, comme les essais iPrEx et TDF2.

À la différence des autres études, l'étude Partners PrEP a recruté seulement des couples sérodiscordants en relation stable. Il se peut que le fait de vivre une relation de couple stable puisse aider le partenaire séronégatif ou la partenaire séronégative à respecter son horaire de prise quotidienne d'une pilule.

Les deux schémas de traitement PrEP ont été bien tolérés et n'ont occasionné aucun effet secondaire majeur. On a noté un taux un peu plus élevé de nausées et de diarrhée légères parmi les participants qui ont pris les médicaments anti-VIH actifs comparativement à ceux qui ont reçu le placebo. Ces effets secondaires ont été signalés plus fréquemment au cours du premier mois suivant l'instauration de la PrEP, mais ils se sont atténués par la suite. Aucune donnée sur la résistance médicamenteuse n'a été communiquée.

Sommaire

L'étude TDF2 comme l'étude Partners PrEP laissent fortement entendre que la PrEP par voie orale est à la fois sécuritaire et efficace chez les femmes et les hommes hétérosexuels. Contrairement aux conclusions de l'étude FEM-PrEP, ces deux études semblent indiquer que la PrEP donne de bons résultats chez les femmes. Une analyse plus approfondie est donc nécessaire pour expliquer les résultats de la FEM-PrEP.

Une étude sur la PrEP en cours, appelée VOICE, permettra de fournir davantage d'informations sur l'efficacité de la PrEP chez les femmes. Cette étude qui compte sur la participation de femmes hétérosexuelles a pour objectif d'étudier trois schémas différents de PrEP : (1) prise quotidienne de ténofovir; (2) prise quotidienne de ténofovir + FTC; et (3) application quotidienne d'un gel vaginal contenant du ténofovir.

Il est important de préciser que tous les participants à ces essais, qu'ils aient été sous PrEP ou sous placebo, se sont vus offrir des services de prévention exhaustifs, à savoir counseling en matière de réduction des risques et d'observance, dépistage et traitement des infections transmises sexuellement, et condoms masculins et féminins gratuits. Par conséquent, ces études démontrent aussi combien d'autres infections sont évitées lorsque la PrEP s'ajoute à une approche globale de prévention du VIH. Il se peut donc que la PrEP soit moins efficace si elle est proposée en l'absence de ces services.

Les études TDF2 et Partners PrEP se poursuivent bien que l’offre de placebo sous forme de pilule ait été arrêtée. Après la publication des résultats préliminaires, on a proposé à tous les participants la possibilité de poursuivre l'étude et l'utilisation de PrEPE pour réduire leur risque d'infection. Ces types d'études sont communément appelés « études d'extension afin de recevoir un traitement continu » ou « études ouvertes ». Ces études fourniront des renseignements importants sur l'observance thérapeutique et sur les comportements à risque dans le cas d'hommes et de femmes qui savent que la pilule qu'ils prennent est efficace.

Ressources sur la PrEP :

Article de CATIE sur la PrEP dans Point de mire sur la prévention
Feuillet d’information sur la PrEP de CATIE
Article de Nouvelles-CATIE sur l’étude iPrEx
Article de Nouvelles-CATIE sur l’étude FEM-PrEP

Références

  1. Baeten J Antiretroviral Pre-Exposure Prophylaxis for HIV-1 prevention among heterosexual African men and women: the Partners PrEP Study. Sixth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Rome, abstract MOAX0106, 2011.
  2. Thigpen M et al. Daily oral antiretroviral use for the prevention of HIV infection in heterosexually active young adults in Botswana: results from the TDF2 study. Sixth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Rome, abstract WELBC01.