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14 juillet 2011 

La combinaison de la niacine, du fénofibrate, de l'exercice et d'un régime alimentaire faible en matières grasses améliore considérablement les taux de lipides

En plus d'affaiblir le système immunitaire, l'infection au VIH semble nuire à la santé de plusieurs autres systèmes organiques, y compris le cœur et le système circulatoire. Les raisons qui expliquent ceci ne sont pas claires, mais il y a plusieurs explications possibles. Certaines études ont par exemple permis de constater des changements défavorables dans les taux sanguins de lipides (substances graisseuses) chez des personnes séropositives non traitées; il s'agit spécifiquement d'une augmentation des taux de mauvais cholestérol (LDL-C) et de triglycérides et d'une baisse du taux de bon cholestérol (HDL-C). À long terme, ces changements peuvent accroître les risques de maladies cardiovasculaires. Il y a cependant d'autres facteurs qui semblent jouer un rôle dans l'intensification des risques de maladies cardiovasculaires, tels les suivants :

  • L'infection au VIH incite le système immunitaire à produire des signaux chimiques qui augmentent l'inflammation, et l'inflammation persistante semble affaiblir les vaisseaux sanguins.
  • Les protéines que produisent les cellules infectées par le VIH nuisent non seulement au système immunitaire, mais peuvent aussi être absorbées par d'autres systèmes organiques comme le foie. Lorsque le foie fonctionne mal, les taux de triglycérides et de cholestérol risquent d'augmenter dans le sang.
  • Les résultats d'expériences utilisant le virus d'immunodéficience simienne (VIS), cause d'une maladie analogue au sida chez les singes vulnérables, laissent croire que ce virus accélère l'apparition de maladies cardiovasculaires, surtout chez les singes auxquels on donne une alimentation malsaine.
  • Certaines thérapies contre le VIH causent des changements défavorables dans les taux de lipides.

Place à l’amélioration

À en croire les résultats d'au moins une étude, le fait d'améliorer son alimentation ne suffirait pas à lui seul à corriger les changements défavorables causés par le VIH au niveau des lipides. De plus, malgré la prise d'un traitement hypolipidémiant (médicament qui réduit les taux de lipides), certaines PVVIH risquent de ne pas connaître des améliorations aussi importantes que les personnes séronégatives qui reçoivent le même traitement.

Combinaison intensive

Des chercheurs au Baylor College of Medicine et dans plusieurs cliniques de Houston, au Texas, ont mené une étude randomisée, contrôlée contre placebo, pour évaluer l'impact d'une approche complète visant le maintien de taux de lipides sains chez les PVVIH. L'étude Heart Positive a comparé différentes interventions, dont les suivantes :

  • prise de doses croissantes de la vitamine B niacine
  • prise du médicament hypolipidémiant fénofibrate
  • alimentation faible en graisses saturées (30 % des calories provenant de matières grasses, dont 7 % ou moins de graisses saturées)
  • exercice régulier sous supervision
  • combinaison de tous les éléments ci-dessus

Après six mois, les chercheurs ont constaté des améliorations importantes des taux de lipides. De plus, la prise de niacine semble avoir augmenté les taux de l'hormone adiponectine. Notons que la baisse du taux de celle-ci a déjà été associée à un risque accru de prédiabète, de diabète et d'obésité.

Après avoir évalué 441 personnes séropositives, les chercheurs en ont recruté 221 pour leur étude. Ils les ont affectées au hasard à l'un des cinq groupes suivants :

  • Groupe 1 : soins normaux et conseils généraux sur une alimentation propice à la santé du cœur
  • Groupe 2 : modifications alimentaires, programme d'exercices supervisé, deux placebos (niacine et fénofibrate factices)
  • Groupe 3 : modifications alimentaires, programme d'exercices supervisé, fénofibrate et placebo (niacine factice)
  • Groupe 4 : modifications alimentaires, programme d'exercices supervisé, niacine et placebo (fénofibrate factice)
  • Groupe 5 : modifications alimentaires, programme d'exercices supervisé, niacine et fénofibrate

Nourriture

On a appris aux participants des groupes 2, 3, 4 et 5 à maintenir leur poids en portant attention à leur apport alimentaire, en évaluant la teneur calorique des aliments, en réduisant leur apport de graisses saturées et en apprenant à préparer différentes sortes de nourriture. Durant les deux premières semaines de l'étude, les participants recevaient des repas préemballés préparés dans les cuisines du centre de l'étude, afin de renforcer leur formation en matière d'habitudes alimentaires saines. Tout au long des six mois de l'étude, les participants notaient ce qu'ils mangeaient dans un journal qui était évalué de temps en temps par un diététiste.

Exercice

Les participants des groupes 2, 3, 4 et 5 ont suivi un programme d'exercices supervisé, soit un mélange d'activités aérobiques et de musculation qui avaient lieu dans le centre de conditionnement physique de l'étude trois fois par semaine, à raison de 75 à 90 minutes par séance. Les participants qui n'étaient pas en mesure de se rendre au centre de conditionnement physique ont reçu un abonnement à un centre mieux situé, ainsi que le soutien d'entraîneurs qui faisaient le suivi de leur programme.

Niacine

Les participants des groupes 4 et 5 ont reçu une formulation à libération prolongée de la niacine (Niaspan), initialement à raison de 500 mg par jour à l'heure du coucher. Cette dose a été augmentée toutes les deux semaines jusqu'à ce qu'elle atteigne une dose quotidienne totale de 2 000 mg par nuit.

Fénofibrate

Les participants des groupes 3 et 5 ont pris du fénofibrate (145 mg) à l'heure du coucher.

Au début de l'étude, les participants avaient le profil moyen suivant :

  • 87 % d'hommes, 13 % de femmes
  • âge – 44 ans
  • compte de CD4+ – 500 cellules
  • 75 % avaient une charge virale inférieure à 400 copies/ml grâce à une trithérapie
  • co-infection au virus de l'hépatite B – 5 %
  • co-infection au virus de l'hépatite C – 3 %

Au moins 50 % des participants avaient fumé du tabac et 10 % d'entre eux avaient pris de la drogue. Environ 37 % des participants avaient des antécédents familiaux de diabète et beaucoup d'entre eux étaient pauvres.

Résultats

Cent vingt-sept (127) participants ont terminé l'étude. Les meilleurs résultats ont été observés dans le groupe 5, soit celui où toutes les interventions ont été employées. Comparativement aux participants du groupe 1, qui n'ont fait l'objet d'aucune intervention importante, les participants du groupe 5 ont connu les changements suivants :

  • baisse de 52 % des triglycérides
  • augmentation de 12 % du bon cholestérol (HDL-C)
  • baisse de 19 % du non-HDL-C (terme désignant plusieurs types de cholestérol qui sont mauvais pour la santé du cœur, tel le LDL-C)

À la fin de l'étude, ces changements étaient si importants que les participants du groupe 5 avaient en moyenne des taux de triglycérides et de HDL-C qui se situaient dans les valeurs normales.

En théorie, l'ensemble des changements observés chez les participants du groupe 5 aurait le potentiel de réduire grandement les risques d'événements cardiovasculaires comme la crise cardiaque. Pour prouver de tels bienfaits, il faudrait toutefois mener une étude plus longue auprès d'un plus grand nombre de participants.

Des études antérieures avaient souligné la valeur prédictive du rapport entre le cholestérol total et le HDL-C en ce qui a trait aux risques d'accidents cardiovasculaires futurs. Ce rapport a diminué (changement favorable) dans les groupes 3, 4 et 5, la baisse la plus importante s'étant produite dans le groupe 5.

Gérer la glycémie

L'insuline est une hormone produite par la glande pancréatique ou pancréas. Elle aide à contrôler la quantité de sucre (ou glucose) dans le sang. Les cellules utilisent le sucre comme source d'énergie.

Dans les cas de prédiabète, les cellules résistent graduellement aux effets de l'insuline. Par conséquent, le pancréas doit produire des quantités de plus en plus grandes de l'hormone. Cela peut être utile dans un premier temps, mais la résistance à l'insuline se renforce et le taux de sucre sanguin (glycémie) augmente graduellement. En l'absence de traitement, l'insulinorésistance peut mener au diabète.

Niacine et glycémie

Lors d'essais cliniques antérieurs menés auprès de personnes séropositives et séronégatives, l'exposition à la niacine a, dans certains cas, augmenté le risque d'insulinorésistance. Ainsi, lors de l'étude Heart Positive, les chercheurs ont prêté une attention particulière à l'insulinorésistance et à la capacité de l'organisme de gérer le taux de sucre sanguin.

En général, les chercheurs ont observé que la prise de niacine donnait lieu à une augmentation « légère » des éléments suivants :

  • taux de glucose dans le sang (glycémie)
  • taux d'insuline dans le sang
  • mesures de l'insulinorésistance

Selon les chercheurs, lorsque ce genre de changements se produisait, il s'agissait généralement de différences normales.

Préoccupations soulevées lors de l'étude Aim-High

On a récemment mis fin à une étude canado-américaine appelée Aim-High à cause, entre autres, d'une augmentation relativement faible du nombre d'AVC chez les participants recevant à la fois de la simvastatine (hypolipidémiant au nom commercial de Zocor) et de la niacine (Niaspan). Toutefois, après avoir analysé les données préliminaires de l'étude Aim-High, les chercheurs n'ont pas trouvé de preuves d'un lien entre la niacine et la faible augmentation du nombre d'AVC observée lors de cette étude. De plus, des essais cliniques antérieurs n'avaient trouvé aucun lien entre la prise de niacine et une augmentation du risque d'AVC. En effet, on utilise la niacine sans danger depuis 50 ans pour aider à normaliser les taux de lipides. Pour en savoir plus sur l'étude Aim-High, lisez « Existe-t-il un lien entre la niacine et l'accident vasculaire cérébral? »

Le point sur l'adiponectine

L'adiponectine, une hormone produite principalement par les cellules adipeuses (adipocytes), augmente la sensibilité de l'organisme à l'insuline. Le taux sanguin normal d'adiponectine va de 5 à 30 microgrammes/ml, selon le test utilisé. Les concentrations d'adiponectine semblent être plus élevées chez les femmes que chez les hommes. On a observé des taux d'adiponectine inférieurs à la normale chez des personnes séronégatives souffrant de différents problèmes de santé, dont les suivants : obésité, insulinorésistance, diabète de type 2, inflammation et, possiblement, certains cancers (sein, côlon, prostate). Des facteurs comme une alimentation riche en matières grasses, le tabagisme et le manque d'exercice ont également été associés à une baisse du taux d'adiponectine.

Les activités suivantes ont été associées à une augmentation du taux d'adiponectine dans le sang, ce qui réduit le risque d'insulinorésistance, de diabète et de maladies cardiovasculaires :

  • exercice régulier
  • régime alimentaire de type méditerranéen (y compris des grains entiers)
  • perte de poids excessif
  • consommation de noix

Adiponectine et VIH

Les recherches suggèrent que l'infection au VIH exerce un effet sur la régulation de l'adiponectine dans le corps (quoique le mécanisme précis ne soit pas encore clair). Tout comme chez les personnes séronégatives, on a découvert des associations entre la diminution du taux d'adiponectine et la présence de taux de lipides anormaux dans le sang des personnes séropositives. Il est possible que la réduction du taux d'adiponectine accroisse les risques de maladies cardiovasculaires chez les PVVIH.

Lors de la présente étude, la prise de niacine a doublé les taux d'adiponectine, les faisant passer d'environ 5 microgrammes/ml au début de l'étude à 10 microgrammes/ml à la fin. Chez les participants n'ayant pas reçu de niacine, les taux d'adiponectine sont demeurés stables. Cette différence entre les participants ayant reçu de la niacine et ceux qui n'en ont pas reçu n'est pas significative du point de vue des statistiques.

Cependant, bien que les taux d'adiponectine aient augmenté chez les participants recevant de la niacine, cette augmentation ne semble pas avoir donné lieu à une amélioration du contrôle de la glycémie à court terme. Ainsi, les responsables de cette étude ne peuvent affirmer quelle amélioration globale de la santé cardiovasculaire on peut attribuer à l'augmentation des taux d'adiponectine.

Une étude très utile

L'étude Heart Positive a fourni des informations très précieuses. Non seulement elle a démontré qu'une combinaison d'interventions était utile pour corriger les taux de lipides anormaux, mais elle a aussi montré que cette combinaison, qui incluait des doses élevées de la vitamine B niacine, était sûre et efficace. De plus, le fait que cet essai clinique contrôlé contre placebo ait découvert l'impact inattendu de la niacine sur les taux d'adiponectine pourrait ouvrir la voie à d'autres études sur celle-ci et d'autres hormones produites par les adipocytes, afin de déterminer leur impact sur la santé des humains. Les études futures devront aussi explorer la possibilité d'interactions entre la niacine, le fénofibrate et divers médicaments anti-VIH. Cette possibilité n'a été explorée que partiellement durant la présente étude.

Exercice – facile à prescrire, mais difficile à mettre en place et à maintenir

La combinaison de modifications alimentaires, d'exercices supervisés et d'un traitement associant un fibrate et de la niacine, comme ce fut le cas durant cette étude, s'est sans doute avérée un régime intensif pour beaucoup de participants. À la fin de l'étude, seulement 60 % des participants originaux s'y trouvaient encore. De plus, seulement 55 % des participants ont réussi à suivre fidèlement leur programme d'exercices et leur régime alimentaire modifié. Les résultats de l'étude auraient peut-être été plus forts si l'observance avait été meilleure.

Dans le monde ordinaire qui existe en dehors des essais cliniques, certaines PVVIH (comme les personnes atteintes d'autres maladies chroniques) ont de la difficulté à maintenir les modifications apportées à leur régime alimentaire, à suivre un programme d'exercices intensif et à prendre régulièrement des médicaments si l'on ne leur donne pas de soutien. De plus, certaines PVVIH vivent de temps en temps des épisodes inattendus de fatigue ou sont aux prises avec des complications ou des déficiences qui rendent l'exercice rigoureux difficile.

L'exercice régulier a de nombreux bienfaits pour la santé. Il sert non seulement à renforcer le cœur et le système circulatoire, mais aussi à améliorer l'humeur et l'aptitude à composer avec le stress. Ainsi, à l'avenir, les chercheurs devront essayer une variété d'interventions, y compris, du moins dans un premier temps, des régimes d'exercices moins intensifs, afin de déterminer comment on peut aider les PVVIH à améliorer et à maintenir leur santé cardiaque et générale.

Pour en savoir plus sur le maintien d'une bonne santé cardiaque, veuillez consulter le feuillet d'information détaillé de CATIE.

                                                                                      —Sean R. Hosein

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