Nouvelles CATIE

18 décembre 2009 

La circoncision : quel impact sur la propagation du VIH chez les hommes gais et bisexuels?

Dans plusieurs pays à revenu élevé, les hommes gais et bisexuels sont touchés de façon disproportionnée par le VIH et d'autres infections transmissibles sexuellement, notamment la syphilis. En effet, les données des programmes de dépistage indiquent que les taux de transmission du VIH augmentent chez cette population depuis 2001 dans les pays suivants :

  • Canada 
  • Australie
  • France
  • Allemagne
  • Pays-Bas
  • Royaume-Uni
  • États-Unis

Même si le nombre de nouvelles infections par le VIH se stabilisait chaque année, des prévisions statistiques américaines laissent croire qu'une forte proportion d'hommes gais et bisexuels contracteraient le VIH au cours des 20 prochaines années aux États-Unis.

Face à cette hausse de l'incidence de l'infection au VIH, les chercheurs et les décideurs de politiques de santé publique de plusieurs pays riches évaluent à présent différentes possibilités d'interventions susceptibles de contribuer à freiner la pandémie du VIH. Une de ces possibilités réside dans la circoncision masculine.

Trois essais cliniques randomisés menés auprès d'hommes hétérosexuels dans des régions du monde où le VIH est relativement courant, telle l'Afrique australe, ont permis de constater que la circoncision réduisait d'environ 60 % le risque de transmission du VIH de la femme à l'homme lors des rapports sexuels.

Pour que cette réduction du risque soit durable, il faut que les hommes circoncis aient recours au condom aussi. Il faudra également un suivi à long terme pour confirmer que la protection conférée par la circoncision peut se maintenir pendant de nombreuses années. Il n'empêche que certains chercheurs des pays à revenu élevé estiment que la circoncision des hommes gais et bisexuels pourrait jouer un rôle dans la prévention de la transmission du VIH chez cette population.

Dans le présent bulletin de Nouvelles-CATIE, nous examinons des données concernant l'impact éventuel que pourrait avoir la circoncision masculine chez les hommes gais et bisexuels dans les pays à revenu élevé.

Australie—étude sur la circoncision

Des chercheurs australiens ont mené plusieurs études pour évaluer l'impact de la circoncision sur la transmission du VIH. Aux fins d'une étude particulière, ils ont recruté 1 426 participants séronégatifs, dont 66 % étaient circoncis. Sur les 1 426 hommes, 95 % se disaient gais et 5 % se disaient bisexuels. Le suivi des participants a duré jusqu'à quatre ans, l'étude ayant pris fin en juin 2007.

Cinquante-trois hommes ont contracté le VIH durant l'étude. Tenant compte de la présence d'infections transmissibles sexuellement (ITS), telles que la gonorrhée et des verrues anales, les chercheurs ont constaté que, dans l'ensemble, la circoncision n'offrait à ces hommes aucune protection statistiquement significative contre le VIH.

L'équipe australienne a également interrogé les participants au sujet des rôles qu'ils assumaient lors de leurs relations sexuelles, c'est-à-dire préféraient-ils la pénétration anale passive (bottom), active (top) ou les deux. Voici ce qu'ils ont trouvé :

  • Sept nouvelles infections par le VIH se sont produites chez des hommes qui disaient préférer le rôle actif lors des relations avec pénétration anale.
  • Douze nouvelles infections par le VIH se sont produites chez des hommes qui disaient préférer le rôle passif.

Chez les hommes qui préféraient le rôle actif lors de la pénétration anale, le fait d'être circoncis était associé à une réduction faible mais statistiquement significative du risque de transmission.

Prudence et préoccupations

Il est important de faire preuve de prudence lorsqu'on interprète les données de cette étude australienne pour les raisons suivantes :

  1. 1. Il s'agit d'une étude par observation, également dite étude de cohorte. Par sa nature, une telle étude permet seulement de relever des associations; elle ne peut pas prouver de relation de cause (telle que la circoncision) à effet (protection possible contre le VIH). Au mieux, ces résultats australiens sont intéressants, mais ils doivent être confirmés par une étude conçue de façon plus rigoureuse, tel un essai clinique randomisé et contrôlé.
  2. Même si 30 % des participants « affirmaient préférer le rôle actif lors des relations avec pénétration anale », seulement 10 % d'entre eux disaient jouer exclusivement ce rôle. Cette différence entre le fait de préférer un certain rôle et celui d'assumer exclusivement ce rôle doit nous inciter à la prudence, car cela veut dire que, au mieux, 10 % des hommes gais et bisexuels pourraient bénéficier de la circoncision.

L'équipe australienne a fait la déclaration suivante en guise de mise en perspective : « Puisqu'une minorité d'infections par le VIH [dans cette étude] se sont produites chez des hommes qui ne rapportaient aucune relation anale non protégée, il est peu probable que la circoncision aura un impact important sur l'incidence du VIH chez les hommes homosexuels en Australie. »

Une méta-analyse

En 2008, des chercheurs aux États-Unis ont publié les résultats d'une analyse systématique de 15 études par observation — on appelle une telle étude une méta-analyse — examinant l'impact possible de la circoncision sur la transmission du VIH chez les hommes gais ou bisexuelsn.

Les chercheurs ont examiné des données recueillies auprès de 53 567 hommes, dont 52 % étaient circoncis. Les études en question s'étaient déroulées entre 1989 et 2007, principalement dans des pays à revenu élevé.

Dans l'ensemble, l'équipe de recherche a constaté que la circoncision était associée à une réduction de 15 % du risque de transmission du VIH. Toutefois, il ne s'agissait pas d'une réduction significative sur le plan statistique.

Grâce aux données de trois études sur 15, il y avait suffisamment d'information pour que les chercheurs réussissent à déterminer si les participants étaient circoncis ou non et s'ils assumaient principalement ou exclusivement le rôle actif lors de leurs relations sexuelles avec pénétration anale. L'analyse des données de ces trois études, portant sur 2 238 hommes, a amené les chercheurs à conclure que la circoncision n'était pas associée à une protection statistiquement significative contre le VIH.

Sur les 15 études en question, sept offraient des données suffisantes sur la prévalence des ITS (autres que le VIH) chez 15 233 hommes circoncis et 11 003 non circoncis. Ici encore, la circoncision n'offrait pas de protection statistiquement significative contre les ITS.

Méta-analyse—avant la multithérapie

Lorsque les chercheurs ont examiné des études menées avant 1996, année de l'avènement de la multithérapie antirétrovirale dans les pays à revenu élevé, ils ont trouvé que la circoncision était associée à une réduction de 53 % du risque de transmission du VIH. Il s'agit-là d'une réduction significative du point de vue statistique. Pourquoi cet effet protecteur semble-t-il s'être estompé après 1996? L'équipe de recherche a mis en évidence d'autres données confirmant une hausse prononcée de la fréquence des rapports anaux non protégés chez les hommes gais et bisexuels à partir de cette année, ainsi qu'une augmentation subséquente des taux d'ITS et de VIH. Il est important de souligner que l'augmentation des comportements sexuels à risque a complètement éclipsé tout effet protecteur de la circoncision chez ces hommes.

Analyse des données sur la circoncision par les CDC

Une équipe de chercheurs des U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a réanalysé des données recueillies lors de l'essai VAX 004, un essai clinique randomisé, contrôlé contre placebo, sur un vaccin anti-VIH mené entre 1998 et 2002. Les CDC ont passé en revue des données portant sur 4 889 hommes, dont 86 % étaient circoncis. Voici un aperçu de leurs résultats les plus saillants :

  • Sur 4 889 hommes, environ 7 % (323 hommes) ont contracté le VIH au cours de l'étude; 87 % des hommes en question étaient circoncis.
  • Le fait de ne pas être circoncis n'a pas augmenté le risque de transmission du VIH chez les hommes qui assumaient le rôle actif lors des relations avec pénétration anale.

Autre point important à noter : l'équipe des CDC a trouvé que le fait d'avoir des rapports anaux non protégés — actifs ou passifs — était lié à un risque accru d'infection par le VIH.

L'analyse des CDC soulève des doutes quant à l'existence d'un éventuel effet protecteur conféré par ce qu'on appelle le « positionnement stratégique » – où seul l'homme séronégatif joue le rôle actif (top) lors de rapports sexuels – et ce, peu importe le statut des partenaires par rapport à la circoncision.

Australie—modèle mathématique

Des chercheurs australiens ont créé un modèle mathématique pour simuler l'impact que pourrait avoir la circoncision sur l'épidémie du VIH chez les hommes gais et bisexuels. Ils ont trouvé que la circoncision conférerait probablement à ces hommes une certaine protection contre le VIH. Toutefois, les chercheurs estimaient que l'effet protecteur de la circoncision serait comparable à ce qui s'observe chez les hommes hétérosexuels de l'Afrique australe, soit environ 60 %. À l'heure actuelle, aucune étude prospective randomisée n'a fourni de preuves permettant de croire que la circoncision aurait un effet protecteur semblable chez les hommes gais. De plus, la méta-analyse dont nous venons de parler et l'analyse effectuée par les CDC laissent croire que la circoncision n'offre aucune protection significative contre le VIH. Ainsi, la supposition de l'équipe australienne, à savoir un taux de protection de l'ordre de 60 %, semble très optimiste.

Nonobstant leur modèle optimiste, les chercheurs australiens ont trouvé que l'effet protecteur de la circoncision serait relativement faible et pourrait être annulé si même un faible pourcentage (10 %) d'hommes gais circoncis se mettaient à avoir des rapports anaux non protégés. En effet, se référant aux prévisions de leur modèle sur 25 ans, les chercheurs australiens ont affirmé que la circoncision n'aurait pas d'impact « substantiel » sur le nombre d'infections par le VIH chez les hommes gais ou bisexuels. Ce résultat obtenu par un modèle mathématique est frappant, mais montre l'effet limité, s'il existe, que la circoncision pourrait avoir sur les hommes gais et bisexuels sexuellement actifs.

L'épidémie aujourd'hui et demain

Le VIH se propage par le biais de rapports sexuels non protégés dans les pays à revenu élevé, particulièrement chez les hommes gais et bisexuels. De fait, dans certaines communautés gaies et bisexuelles d'Amérique du Nord et d'Europe occidentale, la proportion d'hommes atteints du VIH est élevée, se comparant même aux taux d'infections observés dans certains pays de l'Afrique subsaharienne. Comment est-ce possible?

De nombreux facteurs pourraient contribuer à l'extension actuelle de l'épidémie du VIH chez les hommes gais et bisexuels des pays à revenu élevé tels que :

  • Un nombre croissant de rapports indique que le nombre d'hommes gais et bisexuels ayant des rapports sexuels anaux non protégés ne cesse d'augmenter.
  • L'infection au VIH peut maintenant être perçue par plusieurs comme une maladie moins grave qu'elle ne l'était avant l'introduction de la multithérapie.
  • Certains hommes séronégatifs estiment que leur risque de contracter le VIH a été réduit.
  • Certains hommes séropositifs supposent, à tort, que le fait d'avoir une charge virale indétectable dans le sang se traduit par une charge virale indétectable dans le sperme; ils croient donc pouvoir avoir des rapports sexuels non protégés avec d'autres personnes sans risquer de les infecter.
  • On assiste actuellement à des éclosions nombreuses et soutenues d'infections transmissibles sexuellement chez les hommes gais et bisexuels; la présence d'ITS peut accroître le risque de transmission du VIH.

Les responsables de plusieurs études évaluant la propagation du VIH ont conclu que l'augmentation des comportements sexuels à risque élevé a éclipsé toute réduction éventuelle de l'infectiosité des personnes atteintes attribuable à la multithérapie. Cela ne veut pas dire que les efforts de prévention actuels ont échoué — sans ces derniers, les taux d'ITS et de VIH pourraient être bien plus élevés. Ce contexte d'activités sexuelles à risque et d'ITS doit être pris en compte lorsqu'on envisage l'impact potentiel et la mise en œuvre des nouvelles stratégies préventives  — circoncision masculine, microbicides ou prophylaxie pré-exposition (PPrE) — visant les hommes gais et bisexuels dans les pays à revenu élevé.

Physiologie

Les décideurs de politiques et les chercheurs doivent également tenir compte des différences physiologiques entre le vagin et l'anus. Lorsque l'excitation sexuelle a lieu, le vagin sécrète des liquides qui servent de lubrifiant lors du rapport sexuel. Chez l'homme excité, il ne se produit aucune lubrification naturelle comparable de l'anus. Cela pourrait expliquer partiellement pourquoi la pénétration anale a toujours été considérée comme plus risquée que la pénétration vaginale en ce qui a trait à la transmission du VIH et ce, tant chez le partenaire actif que passif.

Flexibilité des rôles sexuels chez l'homme gai

Contrairement aux hommes hétérosexuels, les hommes gais et bisexuels ont tendance à jouer des rôles sexuels variés. Lors des rapports sexuels avec pénétration anale, ils assument parfois le rôle actif, parfois le rôle passif et parfois les deux. Dans le langage courant, ces hommes se décrivent respectivement comme des « tops », des « bottoms » et des « versatiles ». Étant donné la souplesse de ces jeux de rôle sexuels, les interventions qui réussissent chez les hommes hétérosexuels et les femmes risquent de s'avérer inefficaces chez la plupart des hommes gais ou bisexuels.

Résilience du VIH

Il est à noter que, malgré des taux de circoncision élevés en Amérique du Nord au début des années 80, l'épidémie du VIH n'a pas cessé de se propager sur ce continent.

En conclusion, compte tenu de tous les points abordés dans cet article, la circoncision n'aura probablement pas d'impact significatif à long terme sur la propagation du VIH chez les hommes gais ou bisexuels des pays à revenu élevé.

—Sean R. Hosein

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