Selon une théorie avancée par plusieurs, il est possible de réduire le risque d’être exposé au VIH en faisant du sérotriage : on choisit uniquement des partenaires sexuels ayant le même statut VIH que soi.

Pour les personnes séropositives, le fait de ne choisir que des partenaires sexuels atteints du VIH peut atténuer l’inquiétude suscitée par la perspective d’infecter d’autres personnes. Quant aux personnes séronégatives, elles seront moins inquiètes de contracter le VIH grâce au sérotriage.

En réalité, cependant, le sérotriage comporte des risques, particulièrement lorsque le condom est abandonné lors des relations sexuelles avec pénétration :

• Chez les hommes séropositifs, la pénétration anale non protégée peut transmettre de nombreux microbes : virus de l’hépatite B ou C, LGV (lymphogranulome vénérien), syphilis et VPH (virus du papillome humain), entre autres. Elle peut aussi faciliter la transmission de nouvelles souches du VIH, dont certaines pourraient s’avérer résistantes aux médicaments. En cas de co-infection avec le virus de l’hépatite B ou C, il y a risque d’accélération des lésions hépatiques. Enfin, les taux de guérison de l’hépatite sont généralement moins élevés que chez les personnes séronégatives.

• Chez les hommes séronégatifs, la pénétration anale non protégée augmente les risques de transmission du VIH et des autres microbes mentionnés ci-dessus. De plus, un résultat négatif au test de dépistage des anticorps du VIH peut donner un faux sentiment de sécurité aux personnes qui ont fréquemment des relations sexuelles non protégées. (Rappelons que le système immunitaire met plusieurs semaines à produire des anticorps après le moment de l’infection. Si le test est effectué durant cette période « fenêtre », il pourrait ne détecter aucun anticorps et ce, même si l’infection a bel et bien eu lieu).

Une éclosion d’hépatite C

Il sévit actuellement en Australie et dans les pays riches d’Amérique du Nord et d’Europe occidentale une éclosion d’hépatite C (VHC) chez les hommes gais et bisexuels, particulièrement ceux co-infectés par le VIH. Cette éclosion d’hépatite C semble être attribuable à des relations sexuelles anales non protégées et à d’autres activités à risque élevé. Comme l’infection au VIH affaiblit le système immunitaire, il est possible que les personnes séropositives soient plus à risque de contracter d’autres infections transmissibles sexuellement, dont l’hépatite C.

Des médecins de Lyon ont récemment fait état de deux cas où des hommes qui avaient régulièrement des relations anales non protégées avec d’autres hommes ont contracté le VHC ou encore le VHC et le VIH. Ces cas sont d’autant plus troublants que les hommes en question, après avoir guéri de l’hépatite C grâce au traitement, ont contracté de nouveau celle-ci en continuant d’avoir fréquemment des relations anales non protégées.

Premier cas

Le premier homme en question a consulté en août 2003, alors qu’il était dans la jeune quarantaine. Il vivait avec le VIH depuis 16 ans à ce moment-là. Son compte de CD4+ se situait à 570 cellules et sa charge virale en VIH était de 1 100 copies. Il prenait les médicaments suivants depuis deux ans au moment de la consultation :

• névirapine (Viramune);
• AZT (zidovudine, Rétrovir);
• 3TC (lamivudine);
• abacavir (Ziagen).

Les infections suivantes avaient déjà été diagnostiquées et traitées avec succès :

• hépatite A;
• syphilis.

De plus, le patient avait déjà été exposé au virus de l’hépatite B (VHB), mais un traitement avait empêché l’infection de passer au stade chronique.

Lors de sa consultation en août 2003, les taux d’enzymes hépatiques du patient dépassaient de plusieurs fois les limites normales :

• AST (aspartate aminotransférase) – 189 UI/l;
• ALT (alanine aminotransférase) – 534 UI/l.

Comme ces résultats laissaient soupçonner une inflammation du foie, probablement d’origine virale, les médecins ont demandé d’autres tests, dont un qui a permis de détecter des anticorps contre le VHC. Lors de consultations antérieures, des techniciens avaient conservé quelques échantillons de sang de cet homme. Ces échantillons ont été testés aussi, mais aucun anticorps anti-VHC n’a été détecté, ce qui laissait croire que l’infection par le VHC s’était produite récemment. Le patient avait une charge virale en VHC d’environ 6 millions UI/ml et était porteur du génotype viral 1a. Typiquement, ce génotype répond mal au traitement, particulièrement chez les personnes co-infectées par le VIH.

Constatant que le patient en était probablement à un stade précoce de l’infection au VHC, ses médecins lui ont prescrit une forme d’interféron à longue durée d’action appelée peg-interféron, ainsi qu’un antiviral appelé ribavirine. Le patient devait prendre celui-ci à raison de 1 000 mg par jour, en deux prises. Le traitement a duré six mois environ.

La réponse au traitement a été bonne; la charge virale en VHC du patient est devenue rapidement indétectable et s’est maintenue ainsi pendant trois ans, ce qui laisse croire que l’homme a guéri.

Réinfection

En août 2006, des tests ont de nouveau détecté des taux d’enzymes hépatiques élevés (AST et ALT) dans le sang du patient. Pire encore, sa charge virale en VHC s’élevait cette fois à de plus de 12 millions IU/ml et il était porteur du génotype 4. Les médecins ont donc conclu que l’homme avait été infecté par une nouvelle souche du VHC.

À ce moment-là, le patient avait un compte de CD4+ de 1 158 cellules et une charge virale en VIH de moins de 50 copies. Plusieurs mois plus tard, il a commencé un traitement contre l’hépatite C qui consistait toujours en une combinaison de peg-interféron et de ribavirine. Le traitement a rapidement réussi à rendre indétectable sa charge virale en VHC. Toutefois, après quatre mois de traitement, le patient a dû cesser sa médication parce qu’il éprouvait des symptômes de manie, un effet secondaire possible du traitement anti-VHC. Mais cet homme a eu de la chance, car sa charge virale en VHC continuait d’être supprimée malgré l’absence de traitement. Les médecins ont souligné que cet homme ne présentait qu’un seul facteur de risque d’infection par le VHC, à savoir « des relations sexuelles anales non protégées avec de nombreux partenaires infectés par le VIH. »

Deuxième cas

Le deuxième patient était dans la fin trentaine et a consulté ces médecins lyonnais en octobre 2006 pour des symptômes de l’infection au VIH. Ses antécédents médicaux comprenaient les infections suivantes :

• 2004 – virus de l’hépatite A;
• 2005 – gonorrhée rectale.

De plus, à plusieurs reprises entre 2000 et 2003, le patient avait pris des médicaments anti-VIH parce qu’il croyait avoir été exposé au VIH lors de relations sexuelles anales non protégées. (Rappelons que la prise de médicaments anti-VIH à des fins préventives s’appelle une prophylaxie post-exposition ou PPE).

Au moment de sa consultation en 2006, le patient avait des taux d’enzymes hépatiques normaux. Cependant, il est retourné à la clinique quatre semaines plus tard parce qu’il éprouvait des symptômes de l’hépatite. Cette fois, ses analyses ont révélé des taux d’enzymes hépatiques supérieurs à la normale, comme suit :

• AST – 233 IU/l;
• ALT – 468 IU/l;
• charge virale en VHC – près de 600 000 UI/l.

Le patient était porteur du génotype 4c/d du VHC. Son compte de CD4+ et sa charge virale en VIH se situaient à 543 cellules et à 37 000 copies, respectivement. Les médecins lui ont prescrit une combinaison de peg-interféron et de ribavirine, celle-ci à raison de 1 200 mg par jour, les deux médicaments pendant six mois. Tout comme le patient de notre premier cas ci-dessus, cet homme a bénéficié d’une suppression soutenue de sa charge virale en VHC, ce qui laisse croire qu’il a guéri de l’hépatite C.

Counseling et traitement

Ce patient a reçu du counseling en matière de sécurisexe, ainsi qu’une psychothérapie visant à lui faire comprendre les dangers du sexe anal non protégé et à réfléchir à son comportement. Il n’empêche que l’homme a contracté plus tard la syphilis et plusieurs infections rectales, y compris la gonorrhée et le LGV, ce qui fait soupçonner des relations anales non protégées. De plus, en avril 2008, des tests sanguins de routine ont détecté des taux d’enzymes hépatiques très élevés, comme suit :

• AST – 1 438 UI/l;
• ALT – 2 315 UI/l.

Sa charge virale en VHC s’élevait à presque 7 000 UI/ml, mais il s’agissait cette fois du génotype 1a, ce qui confirmait l’infection par une différente souche du VHC. Mentionnons qu’il avait un compte de CD4+ de presque 900 cellules et une charge virale en VIH de 74 000 copies. Les médecins lui ont prescrit un autre cycle de peg-interféron et de ribavirine, ce qui lui a permis de guérir de nouveau de l’hépatite C.

À ne pas oublier

Ces deux cas nous permettent de souligner deux points :

• Le VHC peut être transmis par des relations sexuelles anales non protégées.
• Une infection antérieure au VHC ne confère pas d’immunité contre la transmission de ce virus à l’avenir.

Selon ces médecins français, dans le contexte de l’infection au VIH, « le sérotriage et les relations anales non protégées qui en résultent devraient être considérés comme un important facteur de risque indépendant pour la transmission du VHC et d’autres infections transmissibles sexuellement. »

Il n’est pas clair pourquoi ces deux hommes choisissaient de s’exposer régulièrement à des risques d’infection par les ITS et le VHC, rendant ainsi nécessaire le recours répété au traitement contre l’hépatite C. Rappelons que la combinaison de peg-interféron et de ribavirine cause des effets secondaires très désagréables, un fait qui pousserait plusieurs à vouloir éviter de se faire réinfecter par le VHC. Ces hommes ne souffraient pas de dépendance particulière et aucun des deux ne s’injectait de la drogue. Comme ils avaient déjà contracté le VIH, ces patients ont expliqué à leurs médecins qu’ils croyaient que « rien de pire ne pouvait leur arriver. » Ils ont également avoué que la combinaison d’alcool, de drogues et de sexe en groupe les aidait à se sentir plus puissants (Renseignement obtenu par Laurent Cotte, MD).

D’autres études sont nécessaires pour déterminer dans quelle mesure la réinfection par le VHC est un phénomène fréquent chez les hommes gais et bisexuels. Espérons que cette recherche révélera qu’il s’agit d’un problème isolé.

Selon les infectiologues allemands Martin Vogel et Jürgen Rockstroh, plus de 1 000 hommes gais ou bisexuels séropositifs auraient contracté l’hépatite C au cours de l’épidémie qui sévit encore dans les pays à revenu élevé. Si l’éducation en matière de VHC n’est pas renforcée, cette épidémie va sans doute se poursuivre.

—Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES:

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3. Schmidt AJ, Vogel M, Rockstroh J, et al. Risk factors for hepatitis C in HIV positive MSM. A preliminary evaluation of a case-control study. In: Program and abstracts of the 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; July 22-25, 2007, Sydney, Australia. Abstract MOPEB037.
4. van de Laar T, Pybus O, Bruisten S, et al. Evidence of a large international network of HCV transmission in HIV-positive men who have sex with men. Gastroenterology. 2009 May;136(5):1609-17.
5. Legrand-Abravanel F, Colson P, Leguillou-Guillemette H, et al. Influence of the HCV subtype on the virological response to pegylated interferon and ribavirin therapy. Journal of Medical Virology. 2009 Dec;81(12):2029-35.
6. Vogel M, Rockstroh JK. Treatment of acute hepatitis C in HIV infection. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2010; in press.
7. Cotte L, Chevallier Queyron P, Schlienger I, et al. Sexually transmitted HCV infection and reinfection in HIV-infected homosexual men. Gastroentérologie Clinique et Biologique. 2009 Oct-Nov;33(10-11):977-80.